Análisis de la salud materna a partir de la mortalidad directa y del concepto de casi-pérdida en el Hospital Universitario La Fe de Valencia desde 1991 hasta 2007.
Material y métodoCalculamos la ratio mortalidad materna directa (RMMD) entre 1971-2007 y la ratio morbilidad obstétrica severa-mortalidad entre 1991-2007 con sus causas.
ResultadosObjetivamos una disminución significativa de la RMMD (rho=-1) con un descenso significativo de mortalidad por patología cardio-vascular. Cuando analizamos la morbilidad materna severa, observamos: un aumento significativo de riesgo por placenta previa (OR=1,79), abruptio (OR=1,35), rotura uterina (OR=2,48) y complicaciones anestésicas (OR=6,20) y un descenso significativo de hemorragia posparto (OR=0,63) e infección puerperal grave(OR=0,32), permaneciendo estable la prevalencia de trastornos hipertensivos del embarazo, fenómenos tromboembólicos y muerte fetal intraútero y la ratio morbilidad severa/mortalidad durante el periodo estudiado.
ConclusiónEs difícil estimar la ratio morbilidad obstétrica severa-mortalidad por las diferentes definiciones de near-miss en la literatura. La RMMD disminuyó, permaneciendo estable la razón morbilidad / mortalidad.
To analyze maternal health from direct mortality and the concept of near-miss at La Fe University Hospital in Valencia (Spain) from 1991 to 2007.
Material and methodsWe calculated the direct maternal mortality ratio (DMMR) from 1971-2007 and the severe obstetric morbility-mortality ratio from 1991-2007, and analyzed their causes.
ResultsA significant DMMR decrease (rho=- 1), with a significant reduction in mortality due to cardiovascular disease was found. When analyzing severe maternal morbidity, we observed an increase of placenta previa (OR=1.79), abruptio placentae (OR=1.35), uterine rupture (OR=2.48) and anesthetic complications (OR=6.20), with a significant decrease of postpartum hemorrhage (OR=0.63) and severe puerperal infection (OR=0.32).The prevalence of hypertensive disorders of pregnancy, thromboembolic disease, intrauterine fetal death and severe morbidity/mortality ratio remained stable during the study period.
ConclusionsEstimating the severe obstetric morbidity-mortality ratio due to different near-miss definitions in the literature is difficult. The DMMR decreased, while the morbidity/mortality ratio remained stable.
La mortalidad materna se usa internacionalmente como medida de calidad en obstetricia a pesar de que hay ciertas discrepancias en los casos incluidos y en el periodo considerado para establecerla entre diferentes estadísticas e instituciones1. El concepto de mortalidad materna ha sufrido varias modificaciones a lo largo de este siglo1.
Las cifras absolutas no sirven para medir la fuerza del fenómeno, debiéndose utilizar las tasas. La más utilizada internacionalmente es la razón de mortalidad materna (RMM=n° muertes maternas/ 100.000 RN vivos), siendo el indicador de salud que presenta mayores disparidades entre los países en vías de desarrollo y desarrollados2.
Dos problemas lastran la estimación de la calidad hospitalaria basada en la mortalidad materna, la infranotificación de ésta y su baja prevalencia, por lo que actualmente el término de mortalidad materna es poco útil en los países desarrollados y cabría introducir el término near-miss o casi pérdida para poder evaluar la salud materna. Un problema adicional para estimar la ratio mortalidad-near miss son las diferentes definiciones de near-miss utilizadas en las series de bases de datos hospitalarias, ya que dependiendo de la definición y el grado de desarrollo los resultados obtenidos no son comparables.
El propósito de nuestro estudio es valorar la salud materna a través de la mortalidad, la casi pérdida y su ratio desde 1991 hasta 2007 en un hospital terciario.
Material y métodosEstudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario La Fe durante el periodo 1971-2007 analizando la mortalidad materna directa (alteraciones patológicas propias del estado grávido-puerperal, por intervención, omisión, tratamientos incorrectos o complicaciones que producen la muerte de una mujer en el curso de la gestación y durante el plazo de 42 días después de su terminación3–5) y también valorando la morbilidad severa en el periodo 1991-2007.
Desde el año 1971 la Unidad de Documentación Clínica y Admisión (UDCA) del Hospital Universitario La Fe ha recuperado de la historia clínica los diagnósticos y procedimientos de los episodios de hospitalización, utilizando diferentes clasificaciones de codificación a lo largo del tiempo.
Hasta el año 1978 esta información se recogió y archivó en fichas. Desde el año 1978 hasta el año 1992 y posteriormente se usó la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-9) y (CIE-9 MC)6, octava y novena revisión, para los diagnósticos.
Se utiliza la aplicación informática de la Conselleria de Sanitat IRIS, que permite una recuperación mediante programas ad hoc para finalidades de gestión (conjunto mínimo básico de datos –CMBD-), investigación o docencia.
En este estudio se considera near-miss ampliando las cuatro formas de morbilidad materna (pre-eclampsia severa-eclampsia-HELLP, hemorragia severa, sepsis severa y ruptura uterina) establecidas por Waterstone et al7 con otras patologías codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)6 que implican morbilidad severa como: trombosis profunda-TEP, embolias LA o séptica, metrorragias de tercer trimestre (placenta previa, DPPNI), hemorragia posparto (placenta retenida, placenta ácreta o atonía uterina), muerte fetal intrauterina, infección puerperal grave (desde endometritis puerperal hasta septicemia) y complicaciones anestésicas.
También se valora el near-miss a partir de la definición de Baskett et al8 que definieron casi-pérdida a las mujeres que requirieron cuidados críticos y/o fueron trasladadas a unidades de cuidados intensivos (UCI). A partir de los registros de mujeres trasladadas al Servicio de Reanimación del Pabellón Maternal se seleccionaron las patologías obstétricas.
Análisis estadísticoLos datos se describen en valores absolutos y porcentuales. Para estudiar la asociación entre los diferentes periodos y la ratio mortalidad materna calculamos el coeficiente de correlación de Spearman, la estimación del riesgo se calcula mediante Odds Ratio y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). La significación estadística se considera con una p<0,05 y en caso de los IC95%, cuando estos no incluyen la unidad.
ResultadosAnalizando el periodo entre 1971-2007 (298.555 partos) en el hospital La Fe de Valencia, hallamos 46 casos de muerte materna lo que supone una mortalidad global de 15,41 0/0000. En la tabla 1 se muestra la mortalidad materna por decenios, siendo la última columna un intervalo de 7 años; obsérvese que la mortalidad decae a partir del primer decenio, existiendo una relación negativa (Spearman: rho=- 1; p<0,01), alcanzando en el último periodo analizado 7,48 0/0000.
Mortalidad materna directa y sus causas de mortalidad materna (expresadas en datos crudos y porcentaje respecto muertes del periodo)
| 1971-80 | 1981-90 | 1991-00 | 2001-07 | |
| Recién nacidos vivos (n°) | 102.147 | 91.519 | 64.779 | 40.110 |
| N° muertes maternas | 27 | 10 | 6 | 3 |
| Ratio/100.000 | 26,43 | 10,93 | 9,26 | 7,48 |
| Causas | ||||
| Preeclampsia/eclampsia/HELLP | 7 (25,9) | 1(10,0) | 2 (33,3) | 2(66,6) |
| Trombosis/TEP puerperal | 6 (22,2) | 3 (30,0) | -- | -- |
| Embolismo LA | 4 (14,8) | 2(20,0) | -- | 1(33,3) |
| Shock hemorrágico: DPPNI, acretismo, rotura uterina, muerte fetal intraútero, estallido vaginal | 4 (14,8) | 3 (30,0) | 2 (33,3) | |
| Sepsis post-CST | 5 (18,5) | 1 (10,0) | 1(16,6) | -- |
| Accidente anestésico | 1 (3,7) | -- | 1(16,6) | -- |
Desde el año 1991 hasta la actualidad hemos trazado la procedencia de las pacientes, siendo un 55,56% remitidas de otro hospital.
Al considerar el periodo de mayor mortalidad, decenio 1971 a 1980 respecto del resto de periodos, y analizar las diferentes patologías se observa una disminución significativa por patología cardiovascular, es decir el riesgo era mayor al inicio de nuestra maternidad (OR: 3,12; IC95% 1,29-7,54), sin apreciar diferencias en el resto de las patologías.
La definición de near-miss no es unánime en la literatura, tomando como factores de riesgo de muerte materna los expresados por Gilabert et al9, y utilizando la clasificación de la CIE entre los años 1991 hasta 2007; se presentan los datos en la tabla 2, donde se puede observar de manera pormenorizada las diferentes patologías y su prevalencia en los años estudiados. Nótese que no hay un aumento de los trastornos hipertensivos del embarazo, fenómenos trombóticos, embolismos y muerte fetal intraútero; existe un aumento del riesgo hemorragia por placenta previa, abruptio, rotura uterina y complicaciones anestésicas, disminuyendo de forma significativa la hemorragia posparto y la infección puerperal grave. En la última columna de la tabla 2 se exponen los OR, mostrando solo aquéllos que son significativos en aras de la simplicidad. En términos generales podemos afirmar que la ratio morbilidad severa / mortalidad (última fila de la tabla 2) permanece estable.
Morbilidad materna severa y ratio morbilidad/mortalidad 1991-2000 y 2001–2008
| CIE-9-MC | 1991-2000 | 2001-2007 | OR (IC 95%) | |
| Preeclampsia-eclampsia-HELLP | 642,5-642,6-642,7 | 363 (12,26%) | 218 (14,19%) | |
| Trombosis profunda- TEP | 671,3-671,4-671,5-673,2 | 53 (1,79%) | 39 (2,54%) | |
| Otras embolias (L.A, séptica) | 673,1-673,3 | 2 (0,07%) | 1 (0,07%) | |
| Hemorragia por placenta previa | 641,1 | 482 (16,28%) | 397 (25,85%) | 1,79 (1,54 – 2,09) |
| DPPNI | 641,2 | 197 (6,65%) | 160 (10,42%) | 1,35 (1,19 – 1,53) |
| Hemorragia posparto | 666,1-666,0 | 481 (16,24%) | 168 (10,94%) | 0,63 (0,52 – 0,76) |
| Muerte fetal intrauterina | 656,4 | 475 (16,04%) | 262 (17,06%) | |
| Rotura uterina | 665,0-665,1 | 56 (1,89%) | 70 (4,56%) | 2,48 (1,73 – 3,54) |
| Infección puerperal grave | 670 | 837 (28,27%) | 174 (11,33%) | 0,32 (0,27 -0,39) |
| Complicaciones anestésicas | 668 | 15 (0,51%) | 47 (3,06%) | 6,20 (3,46– 11,12) |
| Near-miss (total) | 2961 | 1536 | ||
| Mortalidad | 6 | 3 | ||
| Ratio | 493,5 / 1 | 512 / 1 |
Aceptando el concepto de near-miss que dan Baskett et al8, que definieron near-miss a las mujeres que requirieron cuidados críticos y/o se trasladaron a UCI, en el hospital La Fe del 2005 al 2007 hubo 676 (3,7%) pacientes remitidas a UCI con 2 muertes maternas (0,3% de las remitidas) de un total de 18130 RN.
DiscusiónUn primer aspecto de este estudio fue describir si existían diferencias en la razón de mortalidad materna en un periodo de 35 años. Los datos hasta 1991 ya estaban registrados y analizados por Gilabert et al en 19919. A continuación se comparó la ratio de mortalidad materna con el periodo siguiente, es decir 1991-2007, observando una disminución significativa de la mortalidad materna (OR=0,45; IC 95% 0,22-0,93) atribuible la diminución de la mortalidad a todas las patologías, siendo significativa la disminución en las cardiovasculares, ya que en las otras causas la no existencia de diferencias se debe a su baja prevalencia. A pesar de lo cual, la causa más frecuente de mortalidad materna continúan siendo los trastornos hipertensivos, causa principal en los países desarrollados y en concreto también en España.
En este estudio no hemos considerado la mortalidad indirecta que excede el objetivo de este trabajo, pero como muestra sí somos conocedores de que la mortalidad indirecta en el último decenio fue algo más del 50% (hipertensión pulmonar, meningioma cerebral, hemorragia subaracnoidea, tumoración hepática con metástasis, suicidio y dos leucemias), porcentaje prácticamente igual al de los países desarrollados que han conseguido reducir la mortalidad materna a expensas de las causas directa, relacionándose este aspecto con la introducción de cesárea, antibioticoterapia, asistencia al parto en hospitales y generalización de cuidados prenatales2.
Hemos objetivado una razón de mortalidad directa (8,9 0/0000) en los últimos 10 años por encima de la media española, como comentamos en los resultados, con un 56% de pacientes remitidas de otros hospitales, señalando así que los hospitales terciarios siempre tienen una tasa mayor de mortalidad materna que el conjunto nacional, pues a ellos suelen derivarse los casos graves y complicados1. Tras ajustar la tasa sin las remitidas, esta se situaría en el 3,5 0/0000.
Al considerar la morbilidad potencialmente grave hemos visto un aumento en el último periodo analizado (2001 – 2007) de placenta previa, desprendimiento, rotura uterina, y accidentes anestésicos, esto puede deberse a un mayor diagnóstico ecográfico (placenta previa), un incremento en la práctica de cesáreas (riesgo anestésico) y cesáreas iterativas (rotura uterina y placenta previa). En estos periodos se pasó de un porcentaje de cesáreas del 19% al 26%. La disminución de la hemorragia posparto e infección puerperal se debe a la práctica sistemática del alumbramiento medicamento y la profilaxis antibiótica.
El problema actual para estimar la ratio morbilidad obstétrica severa-mortalidad son las diferentes definiciones, como se pudo evidenciar en una revisión sistemática de 200610. La tasa más utilizada internacionalmente para medir la mortalidad materna es la razón de mortalidad materna, pero no hay un consenso para definir near-miss. Las series de bases de datos hospitalarias que estimaban la incidencia de morbilidad obstétrica severa utilizan diferentes definiciones (complejidad de manejo, disfunción orgánica, signos y síntomas y definición mixta), y la incidencia de near-miss varía dependiendo de la definición y el grado de desarrollo, siendo mayor cuando se usa la definición de disfunción orgánica y en los países en desarrollo. Mantel et al en 199811 esquematizan el paso desde gestación normal a muerte en una pirámide en la que la secuencia es: agresión clínica, respuesta sistémica, disfunción orgánica, fallo orgánico, siendo estas dos últimas el near-miss.
Otra definición la dan Baskett et al8 que definieron near-miss como las mujeres que requirieron cuidados críticos y/o fueron trasladadas a UCI. En este estudio se observó un 3,7% de pacientes remitidas, de las que un 0,3% fallecieron. Las condiciones que requieren traslado son el espejo de las causas de mortalidad, pero las cifras no son comparables entre estudios porque los criterios de traslado a UCI no son universales.
En un estudio multicéntrico de casos-control realizado por Waterstone et al7 se estima la incidencia de morbilidad obstétrica (hemorragia severa, preeclampsia severa- eclampsia- HELLP, sepsis severa y ruptura uterina) e investiga factores de riesgo, a partir de crear definiciones estandarizadas y reproducibles. La ratio morbilidad severa-mortalidad resultó del 118/1. Nuestro ratio se situó en 500/1; esta diferencia evidentemente se debe al diferente criterio de clasificación, siendo más estricto el de Waterstone et al7. Resulta evidente la necesidad del desarrollo y evaluación de protocolos que ayudarán a predecir y reducir los riesgos.
Las limitaciones del estudio son entre otras: las diferentes clasificaciones de codificación utilizadas en el periodo de estudio, la no disponibilidad de un concepto estandarizado de near-miss para poder comparar a posteriori, la necesidad de un área de población mayor por la baja prevalencia del fenómeno, los diferentes protocolos de ingreso en la unidad de reanimación y los criterios de la maternidad a lo largo del periodo estudiado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.