El neumotórax espontáneo es infrecuente durante la gestación. La causa más frecuente está relacionada con la presencia de blebs o bullas en el vértice pulmonar. Los síntomas más comunes son el dolor pleurítico y la disnea y la radiografía de tórax confirma el diagnóstico. El tratamiento de elección es la colocación de un drenaje pleural y la cirugía debería considerarse en los casos de neumotórax recurrente o pérdidas aéreas persistentes. Los factores más controvertidos del tratamiento del neumotórax durante la gestación son el momento de la cirugía y la vía de finalización de la gestación. Presentamos el caso de una gestante que en su tercer trimestre gestacional presentó un neumotórax espontáneo con pérdidas aéreas persistentes y que fue tratada mediante una cesárea electiva y una videotoracoscopia en el mismo acto quirúrgico, de forma satisfactoria. Creemos que una alternativa válida para el tratamiento definitivo del neumotórax complicado en una gestante a término es la extracción fetal y la videotoracoscopia combinadas en el mismo acto quirúrgico a fin de evitar riesgos materno y fetales.
Spontaneous pneumothorax rarely occurs during pregnancy. The most common cause is almost always related to the presence of apical blebs or bullae. The most frequent symptoms are chest pain and dyspnea and chest radiography usually confirms the diagnosis. The treatment of choice is insertion of a chest drain and surgery should be considered in recurrent pneumothorax or persistent air leaks. The most controversial issues in spontaneous pneumothorax during pregnancy are the timing of surgery and delivery route. We describe the case of a pregnant patient in the third trimester with spontaneous pneumothorax and persistent air leaks who was successfully treated with combined elective cesarean section and videothoracoscopy in the same intervention. We believe that combined fetal extraction and videothoracoscopy in the same intervention could be a valid alternative for the definitive treatment of complicated spontaneous pneumothorax in full term pregnancies in order to avoid risks to the mother and fetus.
La aparición de un neumotórax durante la gestación es un hecho muy infrecuente y la causa más frecuente es la rotura de blebs pulmonares1. Durante la gestación a término las reservas respiratorias maternas están disminuidas y la presencia de un neumotórax provoca un aumento de la disnea o incluso una hipoxia maternofetal2. Su escasa frecuencia, 41 casos en la literatura científica revisada, hace que no haya un algoritmo terapéutico bien establecido, tanto para el tratamiento del neumotórax como para la vía de finalización de la gestación3.
Las opciones terapéuticas del neumotórax pueden ir desde el tratamiento conservador, el drenaje pleural o la cirugía4. El drenaje pleural es el tratamiento de elección y el tratamiento quirúrgico tiene unas indicaciones bien conocidas pero que varían en la vía de abordaje, la técnica y el momento de su realización que puede ser anteparto, intraparto o posparto5.
Otro aspecto controvertido es la vía de finalización de la gestación. El parto eutócico en una gestante con neumotórax puede provocar un deterioro respiratorio maternofetal. El parto instrumental (fórceps) o mediante cesárea disminuye esa posibilidad.
CASO CLÍNICOMujer de 41 años, secundigesta, con antecedentes obstétricos de cesárea anterior, sin hábitos tóxicos ni enfermedades conocidas. En la semana 37 de gestación presentó un dolor de características pleuríticas en el hemitórax derecho, de inicio súbito y acompañado de dificultad respiratoria progresiva hasta hacerse de reposo, por lo que acudió al centro hospitalario. A la exploración física destacaba una altura uterina que correspondía con amenorrea, feto en situación longitudinal-cefálica, bolsa íntegra, Bishop 0 y ausencia de dinámica uterina. En la auscultación pulmonar se halló una hipofonesis y timpanismo en el hemitórax derecho. El electrocardiograma y la analítica fueron normales. La radiografía de tórax confirmó la existencia de un neumotórax masivo derecho con colapso pulmonar. Se insertó un drenaje pleural n.º 28 French en el quinto espacio intercostal, línea axilar anterior, logrando la reexpansión pulmonar. Tras 2 semanas de fugas aéreas persistentes y falta de reexpansión pulmonar, se indicó la cirugía. En la semana 39 se realizó una cesárea; nació un varón sano, de 2.600g, una puntuación en la prueba de Apgar 8-9 y pH en sangre arterial del cordón de 7,23. En el mismo acto quirúrgico se colocó a la paciente en decúbito lateral izquierdo y se intubó con tubo de doble luz endobronquial. Se llevó a cabo una videotoracoscopia derecha con tres puertas de entrada de 10mm y exéresis de blebs pulmonares apicales y pleurodesis mecánica (fig. 1). La evolución postoperatoria de ambos procedimientos fue satisfactoria; la paciente fue dada de alta hospitalaria a los 7 días de la intervención. El estudio histológico confirmó la presencia de blebs subpleurales y cambios inflamatorios inespecíficos.
DISCUSIÓN
La aparición de un neumotórax espontáneo durante la gestación es muy infrecuente; en la literatura científica revisada hay 41 casos descritos3. La causa más frecuente es la rotura espontánea de blebs pulmonares subpleurales. Otras causas son las enfermedades pulmonares (linfangioleiomiomatosis, endometriosis ectópica) o el consumo de drogas6,7. Entre los factores predisponentes están el asma, las infecciones respiratorias, los antecedentes de neumotórax, los cambios hormonales relacionados con la progesterona o las modificaciones en la presión intratorácica8. De forma fisiológica, durante la gestación se produce un aumento del 20% de las demandas de oxígeno (50% durante el parto) y una disminución del 20% de la capacidad residual funcional, por lo que el neumotórax favorecería la hipoxia maternofetal2,8. El 50% de los neumotórax que aparecen en la gestación lo hacen a término o intraparto8-10. Los síntomas suelen ser los habituales del neumotórax: disnea y dolor pleurítico. La radiografía de tórax suele confirmar la sospecha diagnóstica.
No existe consenso en el tratamiento del neumotórax durante la gestación. La vigilancia clínica se realiza hasta en el 30% de los casos y en neumotórax inferiores al 20% y sin repercusiones clínicas. En neumotórax de mayor volumen el drenaje pleural es el tratamiento de elección9. La instilación intrapleural de sustancias sinfisantes, como tetraciclinas o talco, está contraindicada por el riesgo de toxicidad maternofetal. El tratamiento quirúrgico se indica ante fugas aéreas persistentes, falta de reexpansión pulmonar o recurrencia. La cirugía en el primer trimestre de gestación debe valorar el riesgo-beneficio (organogénesis) y, en caso de realizarla, utilizar anestésicos no teratógenos, monitorización fetal continua y tratamiento tocolítico para evitar el parto8,11,12. En el segundo, la realización de la cirugía es más segura. Durante el tercer trimestre la intervención quirúrgica podría desencadenar el parto, por lo que algunos autores mantienen el drenaje pleural y la realizan entre el 5.º y 10.º día posparto9. En nuestro caso, la realizamos intraparto para solventar el neumotórax en el mismo acto quirúrgico13. Las vías de abordaje más frecuentes en la actualidad son la toracotomía y la videotoracoscopia1. La técnica quirúrgica consiste en la exéresis de los blebs y la abrasión pleural mecánica, con un riesgo de recidiva, a los 3 años, que no supera el 5%1,13-15.
El otro aspecto controvertido es la vía de finalización de la gestación en pacientes con neumotórax. El 61% la finaliza mediante un parto vaginal, pese al riesgo de complicaciones respiratorias e hipoxia maternofetal, el 22% utiliza el fórceps y el 14% realiza una cesárea16. En nuestro caso, la indicación de cesárea fue la presencia de fugas aéreas persistentes, las malas condiciones cervicales y la cesárea anterior. El fórceps o la cesárea evitan el esfuerzo materno y la posibilidad de recurrencia del neumotórax, sobre todo en pacientes no operadas.
Consideramos que una alternativa válida para el tratamiento del neumotórax complicado con pérdidas aéreas persistentes, en una gestante a término, es la extracción fetal y la cirugía videotoracoscópica en el mismo acto quirúrgico para evitar posibles riesgos materno-fetales.