Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio?

El mismo artículo se publicará simultáneamente en las revistas Avances en Diabetología, Endocrinología y Nutrición, Progresos de Obstetricia y Ginecología y Gaceta Sanitaria con el conocimiento y aceptación de los respectivos editores.

El cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido siempre un tema controvertido por los que dudaban de los beneficios del diagnóstico y tratamiento^1,2 y por la profusión de distintos criterios diagnósticos^3–10. Los beneficios de su diagnóstico y tratamiento quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS, que comparaba los beneficios del diagnóstico y tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual^11,12. En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)^5,10 y los de O'Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de valores de glucosa en sangre total³. Posteriormente, los valores se «tradujeron» a glucosa en plasma venoso⁴, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 1982¹³. Sin embargo, las recomendaciones de las International Wokshop-Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 1998⁹ con los resultados del Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project⁴. Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial de 3,8% y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con diabetes gestacional «sólo según CC» (tabla 1).

Tabla 1.

Estudio Multicéntrico Español frente a Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project^14,15.

Parámetros	Estudio Multicéntrico Español	Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project
Mujeres estudiadas	9.260	3.836
Prevalencia DMG (%)	8,8	3,8
↑ con criterios CC (%)	32	50
Macrosomía (%)
Control	5,2	13,7
DMG sólo CC	8,0	28,7
DMG-NDDG	7,4	10,5
Cesárea (%)
Control	20,0	20,2
DMG sólo CC	23,0	29,6
DMG-NDDG	25,0	33,6
Hipertensión (%)	EHE	Preeclampsia
Control	1,8	4,9
DMG sólo CC	3,8	8,7
DMG-NDDG	4,2	8,4

CC: criterios de Carpenter y Coustan; DMG: diabetes mellitus gestacional; EHE: enfermedad hipertensiva del embarazo; NDDG: criterios del National Diabetes Data Group.

Cuando el Fourth IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, el grupo que elaboró las «Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DMG» de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron qué implicaciones tendrían en nuestro medio. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál sería la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG «sólo según CC» sería similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital. Este fue el origen del Estudio Multicéntrico Español sobre el impacto potencial de la aplicación de los criterios de CC. Los resultados confirmaron la alta prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» del National Diabetes Data Group (8,8%), que aumentaría aún más, hasta un 11,6%, con la aplicación de los criterios CC¹⁵. Esta alta prevalencia era concordante con lo descrito en otros estudios en que la prevalencia en mujeres de origen mediterráneo era más elevada que en las de origen nórdico¹⁶. Respecto a la morbilidad perinatal, las mujeres con DMG «sólo según CC» únicamente presentaban un aumento en 2 de las 7 variables secundarias¹⁵. La conclusión fue que en nuestro medio no era necesario adoptar los criterios CC y así se reflejó en un editorial¹⁷ y en la tercera «Guía asistencial del Grupo Español de Diabetes y Embarazo», publicada en las revistas oficiales de la Sociedad Española de Diabetes¹⁸ y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia¹⁹.

La crítica principal de los criterios diagnósticos de DMG es que o bien no son específicos para gestación (OMS) o bien se han derivado de criterios de normalidad estadística o se han validado por la evolución materna a DM (O'Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fuesen universales y, por este motivo, el estudio fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras la sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua²⁰. En las recomendaciones diagnósticas que se derivan de éste y publicadas hace pocas semanas²¹, se indican los puntos de corte que se recomiendan para el diagnóstico y que se caracterizan por: a) se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a 3 variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90; b) son inferiores a los de CC (tabla 2), y c) un solo punto anormal, sea basal o 1 o 2 h postsobrecarga, será suficiente para el diagnóstico. El editorial que acompaña a la publicación²² reconoce el esfuerzo realizado, pero identifica varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, que en gran medida derivan del elevado número de diagnósticos (coste para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios e inclusive la posibilidad de iatrogenia asociada a la intervención. Con la aplicación de los criterios HAPO en nuestro medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC (11,6%) y probablemente superior a la del estudio HAPO (donde era de de 16,1%, una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes «franca»). Nuevamente, el tema no es sólo cuál sería la prevalencia de DMG en nuestro medio con la aplicación de estos criterios, sino cuál sería la morbilidad asociada al diagnóstico. En relación con el riesgo de peso al nacer superior al P90, según los resultados del Estudio Multicéntrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la odds ratio [OR] asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población, que es como se han definido los criterios de l Internacional Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). No disponemos de información respecto a la adiposidad subcutánea y al péptido C de cordón en nuestro medio, pero no parece probable que su relación con la glucemia sea diferente de la mostrada por la peso al nacer (en el estudio HAPO los puntos de corte para las tres variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media).

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional.

Criterio	Procedimiento	Puntos de corte del TTOG mmol/l mg/dl				No.*	España (%)
		0 h	1 h	2 h	3 h
NDDG	Cribado/TTOG 100 g, 3 h	5,8	10,6	9,2	8,1	≥ 2	8,8
		105	190	160	145
CC	Cribado/TTOG 100 g, 3 h	5,3	10,0	8,6	7,8	≥ 2	11,6
		95	180	155	140
IADPSG	Sin cribado/TTOG 75 g, 2 h	5,1	10	8,5		≥ 1	¿?
		92	180	153

N: número de puntos alterados requerido para el diagnóstico.

CC: Carpenter y Coustan; NDDG: National Diabetes Data Group; IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, derived after the HAPO Study.

En conclusión, nos encontramos ante una disyuntiva. Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que se han calculado para predecir los resultados perinatales a partir de datos en una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de diabetes gestacional. Pero por los datos previos en nuestro medio¹⁷, pensamos que identificarían un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Ello parece difícilmente aceptable si además tenemos en cuenta el estrés que puede suponer el cambio para el sistema sanitario. La contrapartida sería no adoptar los nuevos criterios en base a los datos locales y mantener sine die los criterios de O'Sullivan, adaptados según el National Diabetes Data Group (NDDG); tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG se han seleccionado sobre la base de los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros. Con la información actualmente disponible, parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.

El Grupo Español de Diabetes y Embarazo está contemplando la posibilidad de realizar un estudio en nuestro medio reproduciendo la metodología del estudio HAPO para dilucidar definitivamente si las cifras glucémicas asociadas a una morbilidad 1,75 veces superior a la de la media corresponde a la propuesta por los criterios del IADPSG o a unas cifras más altas, que sería la hipótesis de partida. Si la hipótesis se confirmara, no sería la primera vez que en nuestro medio se objetiva que la asociación entre un factor de riesgo y una variable de resultado mantiene una relación diferente de la encontrada en otras áreas geográficas; un ejemplo claro son las fórmulas de predicción de riesgo cardiovascular^23,24. Mientras tanto, la recomendación actual del Grupo Español de Diabetes y Embarazo es mantener los criterios del NDDG.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.