El mismo artículo se publicará simultáneamente en las revistas Avances en Diabetología, Endocrinología y Nutrición, Progresos de Obstetricia y Ginecología y Gaceta Sanitaria con el conocimiento y aceptación de los respectivos editores.
El cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido siempre un tema controvertido por los que dudaban de los beneficios del diagnóstico y tratamiento1,2 y por la profusión de distintos criterios diagnósticos3–10. Los beneficios de su diagnóstico y tratamiento quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS, que comparaba los beneficios del diagnóstico y tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual11,12. En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)5,10 y los de O'Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de valores de glucosa en sangre total3. Posteriormente, los valores se «tradujeron» a glucosa en plasma venoso4, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 198213. Sin embargo, las recomendaciones de las International Wokshop-Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 19989 con los resultados del Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project4. Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial de 3,8% y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con diabetes gestacional «sólo según CC» (tabla 1).
Estudio Multicéntrico Español frente a Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project14,15.
| Parámetros | Estudio Multicéntrico Español | Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project |
| Mujeres estudiadas | 9.260 | 3.836 |
| Prevalencia DMG (%) | 8,8 | 3,8 |
| ↑ con criterios CC (%) | 32 | 50 |
| Macrosomía (%) | ||
| Control | 5,2 | 13,7 |
| DMG sólo CC | 8,0 | 28,7 |
| DMG-NDDG | 7,4 | 10,5 |
| Cesárea (%) | ||
| Control | 20,0 | 20,2 |
| DMG sólo CC | 23,0 | 29,6 |
| DMG-NDDG | 25,0 | 33,6 |
| Hipertensión (%) | EHE | Preeclampsia |
| Control | 1,8 | 4,9 |
| DMG sólo CC | 3,8 | 8,7 |
| DMG-NDDG | 4,2 | 8,4 |
CC: criterios de Carpenter y Coustan; DMG: diabetes mellitus gestacional; EHE: enfermedad hipertensiva del embarazo; NDDG: criterios del National Diabetes Data Group.
Cuando el Fourth IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, el grupo que elaboró las «Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DMG» de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron qué implicaciones tendrían en nuestro medio. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál sería la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG «sólo según CC» sería similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital. Este fue el origen del Estudio Multicéntrico Español sobre el impacto potencial de la aplicación de los criterios de CC. Los resultados confirmaron la alta prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» del National Diabetes Data Group (8,8%), que aumentaría aún más, hasta un 11,6%, con la aplicación de los criterios CC15. Esta alta prevalencia era concordante con lo descrito en otros estudios en que la prevalencia en mujeres de origen mediterráneo era más elevada que en las de origen nórdico16. Respecto a la morbilidad perinatal, las mujeres con DMG «sólo según CC» únicamente presentaban un aumento en 2 de las 7 variables secundarias15. La conclusión fue que en nuestro medio no era necesario adoptar los criterios CC y así se reflejó en un editorial17 y en la tercera «Guía asistencial del Grupo Español de Diabetes y Embarazo», publicada en las revistas oficiales de la Sociedad Española de Diabetes18 y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia19.
La crítica principal de los criterios diagnósticos de DMG es que o bien no son específicos para gestación (OMS) o bien se han derivado de criterios de normalidad estadística o se han validado por la evolución materna a DM (O'Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fuesen universales y, por este motivo, el estudio fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras la sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua20. En las recomendaciones diagnósticas que se derivan de éste y publicadas hace pocas semanas21, se indican los puntos de corte que se recomiendan para el diagnóstico y que se caracterizan por: a) se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a 3 variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90; b) son inferiores a los de CC (tabla 2), y c) un solo punto anormal, sea basal o 1 o 2h postsobrecarga, será suficiente para el diagnóstico. El editorial que acompaña a la publicación22 reconoce el esfuerzo realizado, pero identifica varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, que en gran medida derivan del elevado número de diagnósticos (coste para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios e inclusive la posibilidad de iatrogenia asociada a la intervención. Con la aplicación de los criterios HAPO en nuestro medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC (11,6%) y probablemente superior a la del estudio HAPO (donde era de de 16,1%, una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes «franca»). Nuevamente, el tema no es sólo cuál sería la prevalencia de DMG en nuestro medio con la aplicación de estos criterios, sino cuál sería la morbilidad asociada al diagnóstico. En relación con el riesgo de peso al nacer superior al P90, según los resultados del Estudio Multicéntrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la odds ratio [OR] asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población, que es como se han definido los criterios de l Internacional Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). No disponemos de información respecto a la adiposidad subcutánea y al péptido C de cordón en nuestro medio, pero no parece probable que su relación con la glucemia sea diferente de la mostrada por la peso al nacer (en el estudio HAPO los puntos de corte para las tres variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media).
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional.
| Criterio | Procedimiento | Puntos de corte del TTOG mmol/l mg/dl | No.* | España (%) | |||
| 0h | 1h | 2h | 3h | ||||
| NDDG | Cribado/TTOG 100g, 3h | 5,8 | 10,6 | 9,2 | 8,1 | ≥ 2 | 8,8 |
| 105 | 190 | 160 | 145 | ||||
| CC | Cribado/TTOG 100g, 3h | 5,3 | 10,0 | 8,6 | 7,8 | ≥ 2 | 11,6 |
| 95 | 180 | 155 | 140 | ||||
| IADPSG | Sin cribado/TTOG 75g, 2h | 5,1 | 10 | 8,5 | ≥ 1 | ¿? | |
| 92 | 180 | 153 | |||||
N: número de puntos alterados requerido para el diagnóstico.
CC: Carpenter y Coustan; NDDG: National Diabetes Data Group; IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, derived after the HAPO Study.
En conclusión, nos encontramos ante una disyuntiva. Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que se han calculado para predecir los resultados perinatales a partir de datos en una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de diabetes gestacional. Pero por los datos previos en nuestro medio17, pensamos que identificarían un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Ello parece difícilmente aceptable si además tenemos en cuenta el estrés que puede suponer el cambio para el sistema sanitario. La contrapartida sería no adoptar los nuevos criterios en base a los datos locales y mantener sine die los criterios de O'Sullivan, adaptados según el National Diabetes Data Group (NDDG); tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG se han seleccionado sobre la base de los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros. Con la información actualmente disponible, parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo está contemplando la posibilidad de realizar un estudio en nuestro medio reproduciendo la metodología del estudio HAPO para dilucidar definitivamente si las cifras glucémicas asociadas a una morbilidad 1,75 veces superior a la de la media corresponde a la propuesta por los criterios del IADPSG o a unas cifras más altas, que sería la hipótesis de partida. Si la hipótesis se confirmara, no sería la primera vez que en nuestro medio se objetiva que la asociación entre un factor de riesgo y una variable de resultado mantiene una relación diferente de la encontrada en otras áreas geográficas; un ejemplo claro son las fórmulas de predicción de riesgo cardiovascular23,24. Mientras tanto, la recomendación actual del Grupo Español de Diabetes y Embarazo es mantener los criterios del NDDG.
Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Domingo Acosta, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Montserrat Balsells, Hospital Mútua de Terrassa, Terrasa; Jordi Bellart, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona; Mercedes Codina, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Alicia Cortázar, Hospital de Cruces, Baracaldo y CIBERDEM; Ana Isabel Chico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; Sergio Donnay Candil, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Alcorcón; Stella González, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga; Nieves Luisa González, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna; Lucrecia Herranz, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Mercedes Jañez, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Ana Megía Colet, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona; Maria del Mar Goya, Hospital Universitario Vall de Hebrón, Barcelona; José López, Hospital Virgen de la Salud, Toledo; M.a Reyes Luna; Hospital Xeral-Cíes, Vigo; Eduardo Moreno, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Juan Mozas, Hospital Materno Virgen de las Nieves, Granada; M.a del Pino Navarro Téllez, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy; Isabel Rojas, Clínica Plató, Barcelona; M.a Antonia Sancho, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; Octavio Ramírez, Hospital Materno Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria; M.a Asunción Recasens, Fundació Hospital Asil de Granollers, Granollers; M.a Rosa Rossell, Hospital General de Catalunya, Barcelona; José Antonio Rubio, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares; Petra Sánchez, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Eva Solá, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia.