PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 10 Diciembre 1998
Obstetricia
Cribado rutinario de IgM específica antirrubéola en mujeres embarazadas: una práctica desaconsejable
Routine screening of specific anti-rubella IgM in pregnant women: an inadvisable practice
F. de Ory
J. M. Echevarría
C. J. Domingo
Servicio de Microbiología Diagnóstica
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
28220 Majadahonda (Madrid)
Correspondencia:
Dr. Fernando de Ory Manchón
Servicio de Microbiología Diagnóstica
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
28220 Majadahonda (Madrid)
De Ory F, Echevarría JM, Domingo CJ. Cribado rutinario de IgM específica antirrubéola en mujeres embarazadas: una práctica desaconsejable. Prog Obstet Ginecol 1998;41:574-578.
Aceptado para publicación 22/7/98
RESUMEN
La prevención de la rubéola congénita incluye la determinación de anticuerpos antirrubéola en las mujeres embarazadas sanas. En ocasiones y en contradicción con las recomendaciones vigentes, se realiza el cribado de IgM específica en ausencia de antecedentes clínicos o epidemiológicos que lo justifiquen, lo que da lugar a resultados positivos falsos que complican considerablemente el manejo del embarazo. En los últimos años, se recibieron para estudio 185 sueros tomados de 101 mujeres embarazadas aparentemente sanas que mostraron reactividad para IgM específica antirrubéola en pruebas rutinarias de cribado. En todas se estudió la reactividad para IgM específica por ELISA indirecto y de captura y se caracterizó la avidez de la IgG específica. Se observó reactividad para IgM, en una o ambas pruebas de ELISA en 73 casos, demostrándose la presencia de IgG de alta avidez en 96. Dos mujeres fueron negativas para IgG específica y una de ellas fue vacunada, desarrollando una respuesta inmune primaria típica. En tres casos se detectó la presencia de IgG específica de baja avidez, sugestiva de primoinfección aguda reciente. Investigando sus antecedentes, dos de ellas resultaron haber sufrido un cuadro clínico compatible con rubéola aguda 90 días antes de la toma de la muestra, y la tercera se relacionó con un brote epidémico de rubéola. Los resultados respaldan las recomendaciones vigentes y confirman que la determinación de IgM específica en mujeres embarazadas sólo debe realizarse cuando existan antecedentes clínicos o epidemiológicos que lo justifiquen. La investigación de tales antecedentes es, por tanto, esencial y debe realizarse sistemáticamente.
PALABRAS CLAVE
Rubéola; Embarazo; IgM específica; Avidez de IgG.
ABSTRACT
Preventive actions against congenital rubella include routine testing for rubella antibody in healthy pregnant women. Qualitative testing for rubella-specific IgG is usually recommended for routine purposes. However, routine IgM determination is performed in some instances, even in absence of significant clinical or epidemiological data, giving often rise to false-positive results which interfer with the management of the pregnancy. One hundred and eighty-five samples from 101 otherwise healthy pregnant women were sent to our laboratory for study because a positive result for rubella specific IgM on screening. All were studied again for specific IgM by indirect and µ-chain capture ELISA and the avidity of the specific IgG antibody was evaluated. IgM reactivity was detected by either one or both assays in 73 cases and high avidity IgG antibody was found in 96. Two women were negative for rubella IgG and one was vaccinated, developping a typical primary immune response. Low avidity anti-rubella IgG was found in the remainder three cases. On a further request of information, two had a clinical episode suggesting acute rubella virus infection 90 days before sampling and the third one was in relation with an epidemic outbreak of rubella. The results support the current recommendations for rubella screening in healthy pregnant women and confirm that testing for rubella-specific IgM should only be done on the basis of clinical and epidemiological antecedents of risk. The investigation of such antecedents is, therefore, essential and must be ever done.
KEY WORDS
Rubella; Pregnancy; Specific IgM; IgG avidity.
INTRODUCCIÓN
El control microbiológico del embarazo exige el conocimiento del estado inmunitario frente a rubéola, para la prevención de la infección congénita, pudiéndose realizar indistintamente mediante la detección de IgG o de anticuerpos totales, por técnicas de calidad contrastada. Según recomendaciones realizadas por el Ministerio español de Sanidad y Consumo (1), se deben realizar determinaciones de IgG antirrubéola en la primera visita al ginecólogo, para la identificación de las mujeres seronegativas. Sólo en aquellos casos en que exista la posibilidad de una infección aguda reciente por el virus se realizará el diagnóstico etiológico, mediante detección de IgM específica. En un estudio reciente se ha observado que en el 1% de mujeres embarazadas sin evidencia clínica ni epidemiológica de rubéola se detecta IgM antirrubéola, utilizando un ensayo de captura anti-µ reconocido como sensible y específico (2). Es obvio que la detección de IgM específica frente a rubéola en ausencia de la enfermedad supone grandes problemas en el manejo del embarazo. Como una alternativa a la detección de IgM específica en el diagnóstico serológico de las infecciones víricas, se han desarrollado ensayos para la caracterización de la avidez de la IgG específica, que han mostrado ser de utilidad para la identificación de infecciones primarias, y su diferenciación de reinfecciones (3,4). En el caso concreto de rubéola, ha sido una herramienta de gran utilidad para descartar la infección primaria en casos de mujeres embarazadas recibidos en el Centro Nacional de Microbiología con un resultado IgM positivo obtenido en el laboratorio remitente, y que no tenían antecedente de enfermedad rubeólica (5).
MATERIAL Y MÉTODOS
En los últimos años se han recibido para referencia en el Centro Nacional de Microbiología 185 muestras de suero de 101 mujeres embarazadas, por mostrar un resultado IgM positivo en el laboratorio remitente. Todos los casos recibidos se han estudiado para la presencia de IgM antirrubéola tanto por ELISA indirecto (Enzygnost Rubéola, Instituto Behring, Alemania) como por ELISA de captura de cadenas pesadas (Platelia Rubéola, Sanofi Pasteur, Francia), siguiendo estrictamente las instrucciones de los fabricantes. También se realizó la caracterización de la avidez de IgG específica, por fluoroinmunoanálisis (FIAX, EE UU), según un procedimiento previamente descrito (4).
RESULTADOS
Treinta y siete casos fueron positivos en ambos ensayos para IgM antirrubéola; 15 sólo en el ensayo indirecto; y 21 sólo en el ensayo de captura anti-µ. Los 28 restantes casos resultaron negativos en ambos ensayos de ELISA, a pesar de la reactividad IgM detectada en el laboratorio remitente (tabla 1).
| Tabla 1 Resultados en los ensayos de IgM antirrubéola y de avidez de IgG en muestras de referencia | |||
| Número | EIA | EIA | Avidez |
| de casos | indirecto | captura | de IgG |
| 35 | Positivo | Positivo | Alta |
| 2 | Positivo | Positivo | Baja |
| 14 | Positivo | Negativo | Alta |
| 1 | Positivo | Negativo | No valorable 1 |
| 19 | Negativo | Positivo | Alta |
| 1 | Negativo | Positivo | Baja |
| 1 | Negativo | Positivo | No valorable 1 |
| 28 | Negativo | Negativo | Alta |
| Total: 101 | |||
| 1 avidez de IgG no valorable, por ser seronegativos a rubéola. | |||
Cuando se realizaron determinaciones para caracterizar la avidez de IgG específica mediante FIA se obtuvo IgG de alta avidez, indicador de infección pasada en 96 casos (tabla 1). En dos casos más el resultado del ensayo de avidez no se pudo valorar, por ser los sueros negativos para IgG antirrubéola. En uno de estos casos se procedió a vacunar una vez terminado el embarazo, detectándose IgM por ambos ensayos de ELISA, e IgG de baja avidez, lo que indica respuesta inmune primaria. En los tres casos restantes se detectó IgG de baja avidez (tabla 2). En dos de ellos se disponía del antecedente de rubéola clínica 90 días antes de la primera muestra, y en el otro no se pudo recuperar información clínica, aunque el caso ocurrió en el contexto de un brote de rubéola.
| Tabla 2 Resultados en los ensayos de IgM antirrubéola y de avidez de IgG en los casos con antecedente de rubéola | |||||
| Caso | IgM | IgM | Avidez | ||
| n.º | Días | indirecto1 | anti-µ 1 | de IgG 2 | |
| 45 | 2,8 | 2,0 | 51 | Rubéola clínica | |
| 90 días antes | |||||
| +10 | 2,1 | 1,7 | 44 | ||
| +22 | 2,3 | 1,6 | ND | ||
| +32 | 1,3 | 1,0 | 39 | ||
| 49 | 8,4 | >10 | >65 | En el contexto de un brote de rubéola | |
| 50 | 0,6 | 2,2 | 50 | Rubéola clínica | |
| 90 días antes | |||||
| +17 | 0,6 | 1,7 | 37 | ||
| +38 | 0,6 | 1,3 | 36 | ||
| 1 Resultado expresado como índice absorbancia/valor de corte (> 1: positivo); 2 Resultado expresado como reducción porcentual después de tratamiento con urea 8M (>= 50: IgG de baja avidez). | |||||
En 14 de las mujeres estudiadas se dispuso de muestra de seguimiento durante más de 90 días. Todos ellos mostraban IgG de alta avidez, y en ninguno de ellos se observaron variaciones en los niveles de IgM antirrubéola, excluyéndose de esta manera la infección primaria reciente. Por otra parte, en cuatro casos se dispuso de muestra del niño en el momento del nacimiento, siendo los cuatro casos IgM negativos en ambos ensayos de ELISA, y mostrando todos IgG antirrubéola de alta avidez, excluyéndose de esta forma la infeccion congénita.
DISCUSION
Las recomendaciones vigentes en España establecen el cribado rutinario de IgG específica antirrubéola por métodos cualitativos en las mujeres embarazadas sanas como una ayuda en la prevención de la rubéola congénita (1). No obstante y aún cuando dichas recomendaciones lo desaconsejan, se opta en ocasiones por realizar también cribado rutinario de IgM específica. Los casos que presentan reactividad para IgM en dicho cribado suponen un serio problema de diagnóstico, ya que el resultado puede condicionar la toma de decisiones respecto a la continuación del embarazo al plantear algún riego de transmisión vertical del virus. La medida de la avidez de la IgG específica ofrece una ayuda en estos casos y ha venido a sugerir en estudios previos la incapacidad del cribado rutinario de IgM específica para detectar primoinfecciones agudas en mujeres embarazadas en ausencia de antecedentes clínicos o epidemiológicos de riesgo (5).
Entre los casos estudiados en esta serie, sólo aquéllos en los que una investigación más profunda reveló la existencia de antecedentes clínicos o epidemiológicos de riesgo rindieron resultados compatibles con una infección primaria aguda reciente por virus de la rubéola. Es de resaltar que 35 de los 37 casos en los que la reactividad para IgM específica pudo confirmarse mediante los dos métodos de ELISA utilizados mostraron presencia de anticuerpos IgG de alta avidez. Este hallazgo sugiere que las reactividades para IgM específica que se obtienen en el cribado rutinario de mujeres embarazadas podrían responder con frecuencia a presencia real de anticuerpos IgM antirrubéola en ausencia de primoinfección aguda reciente y de riesgo de infección fetal, lo que viene a complicar aún más el problema. El estudio de los niños nacidos de dos de estas 35 mujeres confirmó, por otra parte, la ausencia de evidencias de transmisión vertical del virus en estos casos (tabla 3, casos 12 y 16).
| Tabla 3 Resultados en los ensayos de IgM antirrubéola y de avidez de IgG en los casos en que se dispuso de muestra de seguimiento de la madre y de muestra del niño en el momento del nacimiento | ||||||
| Caso | IgM | IgM | Avidez | |||
| n.º | Días | indirecto1 | anti-µ 1 | de IgG 2 | ||
| 12 | 0 | 2,0 | 5,8 | 0 | Sin sintomatología | |
| clínica de rubéola | ||||||
| +3 | 2,5 | 5,8 | 5 | |||
| +43 | 2,2 | 5,8 | 0 | |||
| +75 | 2,1 | 4,4 | 18 | |||
| +135 | 2,2 | 6,7 | 0 | |||
| Hijo | 0,0 | 0,5 | 0 | |||
| 16 | 0 | 3,8 | >11,2 | 7 | Sin sintomatología | |
| clínica de rubéola | ||||||
| +74 | 3,8 | 18,4 | 17 | |||
| +171 | 3,6 | 15,1 | 0 | |||
| Hijo | 0,0 | 0,8 | 1 | |||
| 19 | 0 | 3,9 | 0,7 | 3 | Sin sintomatología | |
| clínica de rubéola | ||||||
| +21 | 4,0 | 0,8 | 0 | |||
| +135 | 3,4 | 0,7 | 3 | |||
| Hijo | 0,0 | 0,4 | 7 | |||
| 22 | 0 | 0,1 | 3,8 | 14 | Sin sintomatología | |
| clínica de rubéola | ||||||
| +62 | 0,3 | 4,8 | 0 | |||
| Hijo | 0,0 | 0,2 | 13 | |||
| 1 Resultado expresado como índice absorbancia/valor de corte (> 1: positivo); 2 Resultado expresado como reducción porcentual después de tratamiento con urea 8M (>= 50: IgG de baja avidez). | ||||||
Podría argumentarse, no obstante, que el cribado rutinario de IgM específica sería útil para detectar mujeres que, acudiendo a consulta durante la fase muy temprana de una rubéola aguda, aún no hubieran desarrollado una respuesta de IgG específica. Los resultados obtenidos tras la vacunación de una de las dos mujeres que presentaron reactividad reproducible para IgM específica en ausencia de anticuerpos IgG sugieren, sin embargo, que el hallazgo de este patrón en ausencia de antecedentes de riesgo puede responder también a meras reacciones inespecíficas y que rara vez será reflejo de tal situación, habida cuenta del claro descenso que ha experimentado ya la incidencia de la rubéola.
En conclusión, los resultados de este estudio vienen a apoyar las recomendaciones vigentes y confirman que el cribado rutinario de IgM específica en mujeres embarazadas es fuente de problemas serios y rara vez proporciona hallazgos útiles, por lo que no debe realizarse. Dichas pruebas deben reservarse para el estudio de los casos que refieran antecedentes clínicos o epidemiológicos de riesgo o presenten sintomatología compatible con rubéola aguda al acudir a consulta. Por tanto, la investigación de tales antecedentes y síntomas en ese momento es esencial para orientar correctamente las pruebas de laboratorio y debe realizarse siempre.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a las señoras Teodora Minguito y María Dolores García por su inestimable ayuda en el procesamiento de las muestras.
BIBLIOGRAFÍA
1 Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnología Sanitaria, Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo. Control serológico de infecciones de transmisión vertical en la mujer embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994;12: 204-12.
2 Grangeot-Keros L, Sice J, Pillot J. Presence of rubella-reactive IgM antibody in the absence of recent rubella infection. Immunology and Infectious Diseases 1995;5:40-2.
3 Hedman K, Lappalainen M, Söderlund M, Hedman L. Avidity of IgG in serodiagnosis of infectious diseases. Rev Med Microbiol 1993;4:123-9.
4 De Ory F, Casas I, Domingo CJ, Echevarría JM. Application of fluoroimmunoassay to the identification of low avidity specific IgG against pathogenic human viruses and Toxoplasma gondii. Clin Diagn Virol 1995;3:323-32.
5 De Ory F, Domingo, CJ, Echevarría JM. Los análisis de avidez de IgG específica en el diagnóstico de la infección por virus de la rubéola. Med Clin (Barc) 1996;107:118.