PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 10 Diciembre 1998
ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
Valoración del sangrado fetal en las hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Assessment of the fetal bleeding in hemorrhages during the second half of pregnancy
A. Argudo Millán
A. Argudo Pechuán
M. Gresa García de los Ríos
D. Desantes Real
J. Monleón Sancho
E. Roig Fernández
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario La Fe
Valencia
Correspondencia:
Antonio Argudo Millán
San Vicente Mártir, 119, 8.º, pta. 15
46007 Valencia
Argudo Millán A, Argudo Pechuán A, Gresa García de los Rios M, Desantes Real D, Monleón Sancho J, Roig Fernández E. Valoración del sangrado fetal en las hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Prog Obstet Ginecol 1998;41:563-573.
Aceptado para publicación 29/9/98
RESUMEN
Objetivos: Valorar el origen y cantidad de la pérdida hemática fetal, en las hemorragias de la segunda mitad del embarazo, mediante un test de denaturación alcalina de la hemoglobina basado en la resistencia ofrecida por la HbF.
Método: Se estudia un grupo control de 97 gestantes normales (25 pretérmino y 25 a término) y otro grupo problema formado por 47 embarazadas con hemorragia de la segunda mitad de gestación (21 pretérmino y 26 a término). En ambos grupos se analizó los valores hematológicos (Hto y Hb) de sangre venosa materna y sangre de cordón de los RN. Con el grupo control se confeccionó una carta patrón de anillos de Hb, mezclando cantidades conocidas de sangre fetal desde concentraciones del 0% hasta el 100% y se comparó con los casos de hemorragia materna, bajo control densitométrico para mayor exactitud.
Resultados: En el embarazo normal las cifras maternas de Hto y Hb disminuyen a medida que progresa la gestación, mientras que en el cordón se incrementan. En el embarazo con hemorragia se mantiene la tendencia, tanto en sangre materna como fetal, pero las diferencias con el embarazo normal se hallaron en la madre para placenta previa/abruptio placentae tanto pretérmino (p < 0,001) como a término (p < 0,05), no siendo significativas en los casos de inserción velamentosa/vasa previa. En el cordón sólo hubo diferencias en los casos de inserción velamentosa/vasa previa tanto pretérmino (p < 0,01) como a término (p < 0,01).
La cuantificación de la pérdida fetal es posible en casos de hemorragia, tanto antes como después de la semana 36, desde concentraciones igual o superior al 10%.
Conclusiones: La valoración cualitativa del sangrado fetal en las hemorragias maternas de la segunda mitad del embarazo, puede hacerse por un test sencillo de denaturación alcalina de la Hb. La valoración cuantitativa requiere confeccionar una carta patrón de color previamente y la detección es válida tanto antes como después de la semana 36. Es realizable por el obstetra en la misma sala de partos, decidiendo si se requiere o no la extracción fetal inmediata.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia en la gestación y parto; Hemorragia fetal; Denaturación alcalina de Hb; Cuantificación de la Hb fetal.
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the origin and the quantity of the fetal hematic loss, in hemorrhages during the second half of pregnancy, by the use of an alkaline denaturation test of hemoglobine based on the FHb resistance.
Method: We study a control group of 97 women with normal pregnancies (25 preterm and 25 full term), and another group of 47 women with hemorrhages during the second half of pregnancy (21 pre-term and 26 full term). In both groups, hematological values (PVC and Hb) of the venous maternal blood and blood from the cord of the newborns, were analyzed. Taking the control group as a point of reference, a color ring of the Hb was made by mixing pre-fixed quantities of fetal blood with concentrations of Hb from 0% to 100%. They were then compared to cases of maternal hemorrhaging applying a densitometric control to ensure a more accurate analysis.
Results: As the pregnancy progresses, the PVC and Hb values in normal pregnancies decrease, while those of the cord increase. Pregnancies with hemorrhages have the same tendencies in both maternal and fetal blood. Differencies with normal pregnancies were however discovered in women with placenta previa/abruptio placentae, in both pre-term (p < 0.001) and full term pregnancies (p < 0.005), these not being very significant in cases of velamentous insertion/vasa previa. In these examples, some differencies were found in the cord in both pre-term (p <0.01) and full term pregnancies (p <0.01) It is possible to quantify fetal hematic loss in cases of hemorrhages, before or after the 36th week, when concentrations are equal or superior to 10%.
Conclusions: Alkaline denaturation test of Hb could be done by a simple assessment of the fetal bleeding in maternal hemorrhages during the second half of pregnancy. This assessment requires a standard color chart, so detection will be valid before as well as after the 36th week. The obstetritian could carry out this test and then decide whether an emergency delivery is necessary.
KEY WORDS
Hemorrhages during pregnancy and delivery; Fetal hemorrhage; Alkaline denaturation test of hemoglobine; Estimate of the fetal Hb.
INTRODUCCIÓN
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo (placenta previa, abruptio placentae y la inserción velamentosa del cordón y vasa previa) ensombrecen el pronóstico perinatal, por la elevada tasa de morbimortalidad y por el alto grado de intervencionismo materno que conllevan, de ahí que se consideren un factor de riesgo en todas las puntuaciones (8) y por todas las Sociedades Internacionales de Obstetricia y Ginecología (5).
De entre todas ellas, las causadas por inserción velamentosa de cordón y vasa previa son las de peor pronostico, ya que la rotura del vaso antes o llegado el parto conduce a la hemorragia y al compromiso fetal necesariamente, con alta tasa letal que oscila desde el 75% al 95% de casos (17,18,26,31).
En estas situaciones la agresión fetal puede surgir antes de la lesión vascular, por la compresión de los vasos previos del cordón que efectúa la presentación al descender en el canal del parto, creando la misma situación que en el prolapso de cordón. Ello agrava el pronóstico y origina por sí sola tasas de morbimortalidad fetal del orden del 50% al 75% (13,33).
La frecuencia de esta forma de hemorragia es alta y supone 1/5 de todas las de la segunda mitad del embarazo si se asocia a anomalías de inserción placentaria. Se afirma que de hecho el área donde se inserta el cordón en las membranas indica la primitiva zona de implantación placentaria, siendo el crecimiento posterior hacia fundus o centrípeto hacia el lado opuesto originando la placenta previa (8).
La prevalencia en los casos no asociados a placenta previa oscila entre 1/2.761 (43) a 1/5.000 (39) siendo por término medio 1/3.000 embarazos (20).
La frecuencia tiende a aumentar con las nuevas técnicas de reproducción asistida, sobre todo FIV, puesto que conlleva alta tasa de gestación múltiple con obligada inserción en zonas bajas de útero o también por acelerada capacidad histolítica del trofoblasto, en cuyo caso estaría implicado un factor genético desconocido (4,7).
El diagnóstico de sospecha de inserción velamentosa y vasa previa durante el embarazo, antes de la rotura vascular, puede basarse en elevaciones inesplicables de *FP y hCG séricas maternas (22,23,27). Estos marcadores bioquímicos combinados con la exploración ultrasónica de doppler-color, a ser posible transvaginal para «mapear» el flujo del segmento inferior uterino, puede ayudar al diagnóstico antes del compromiso fetal (2,12,20,24,28,30,34,40), si bien es cierto que este tipo de screening es inapropiado en todos los embarazos en ausencia de datos alarmantes (14).
El diagnóstico de certeza, dado que la sospecha diagnóstica en el embarazo y parto sólo puede presentarse después de la rotura prematura de membranas (RPM) y la palpación o visualización amnioscópica de los vasos previos, no siempre es realizable (3,9,17,42), sólo se obtendrá examinando si el origen del sangrado es fetal y la cantidad del mismo, a fin de evitar la muerte perinatal (21).
El diagnóstico de la hemorragia fetal se puede hacer por varios procedimientos como son: el test de elución ácida de Kleihauer (21) y sus kits sucedáneos (11), la electroforesis de la hemoglobina (35) y los tests de denaturación alcalina (1,29). Estos últimos se basan en el principio de que la HbF y no la HbA es resistente a los álcalis.
De todos los procedimientos citados, por estudios practicados sobre sensibilidad, especificidad y practicabilidad, el test de denaturación alcalina de la Hb de Ogita es el más satisfactorio puesto que los de elución ácida (Kleihauer y sucedáneos) no son realizables por el obstetra en la sala de partos y los restantes tests de denaturación alcalina (Apt y Loeendersloot), son poco sensibles y dan altos porcentajes de falsos negativos, lo que los hace a nivel de especificidad inadecuados (35).
En este trabajo pretendemos establecer una carta de color patrón con el test químico de Singer (42) modificado por Ogita (36). Esto nos permitirá satisfacer en la misma sala de partos la necesidad de valorar el sangrado fetal en las hemorragias del embarazo, tanto antes como después de la semana 36 y detectar las de mayor riesgo fetal a fin evitar la morbimortalidad perinatal.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han estudiado en total 97 pacientes gestantes ingresadas en el Hospital Maternal «La Fe», para la asistencia del embarazo y parto, sobre un grupo total de 51.320 embarazos.
El grupo control lo forman 50 muestras de sangre materna y fetal (cordón), obtenidas en embarazadas normales que tuvieron parto espontáneo y de las cuales 25 eran pretérmino y cinco a término. La edad materna media fue de 33 años y 30 años respectivamente, siendo de ellas 30 primíparas y 20 multíparas.
Todos los recién nacidos fueron adecuados a la edad gestacional y vigorosos (Apgar > 7) en el momento de nacer, correspondiendo 32 al sexo masculino y 18 al sexo femenino.
Los caracteres de la sangre materna y fetal fueron normales según los criterios de la SEGO (3) y las muestras fueron procesadas, previa heparinización, inmediatamente después de su obtención.
El grupo de estudio lo integran 47 muestras de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo, con sus correspondientes 47 muestras de sangre materna anteparto y de cordón postparto. De estos 47 casos, 21 eran pretérmino y 26 a término. De ellos la distribución por patología hemorrágica fue: placenta previa 21 casos (10 pretérmino y 11 a término), abruptio placentae 10 casos (cuatro pretérmino y seis a término), inserción velamentosa de cordón con placentación anómala (bilobular, succenturiata, anular) nueve casos (tres pretérmino y seis a término), vasa previa sin placentación anómala, pero con inserción marginal de cordón siete casos (cuatro pretérmino y tres a término). El diagnóstico de esta patología se realizó por la clínica y la ecografía.
La edad materna media fue de 28 años en gestaciones pretérmino y de 35 años en gestaciones a término, siendo de ellas 16 primíparas y 31 multíparas.
Todos los partos fueron por cesárea y los recién nacidos adecuados a la edad gestacional de los cuales 29 pertenecían al sexo masculino y 18 al femenino. La depresión neonatal (Apgar < 7) alcanzó el 63% y la mortalidad neonatal fue del 21%.
Precisaron transfusión hemática, anteparto o postparto, las madres cuya cesárea fue por placenta previa y abruptio placentae. De los recién nacidos los procedentes de inserción velamentosa y vasa previa, tanto a término como pretérmino, necesitaron también hemoterapia postparto.
El método seguido en el análisis de las muestras fue el de Ogita (35), siendo procesadas las muestras inmediatamente a su obtención.
El utillaje empleado (Fig. 1) comprendió: gradilla metálica (seis tubos de ensayo de 10 ml), jeringa heparinizada (10 ml), frasco de heparina sódica (5 ml), sistema de toma vaginal (improvisado con set de gotero), frasco topáceo con tapón hermético de caucho para soluciones limpiadora, álcali y precipitante (cada uno de 25 ml), caja de capilares (100 unidades), pipetas de vidrio de 1 ml (cinco unidades), cápsula de cristal para mantener el papel de filtro aislado y horizontal y finalmente papel de filtro normal en discos (4 cm de diámetro). Como complemento de valoración se dispuso de un densitómetro en nuestro caso Chromoscan-200 de Joyce Loebl con lectura mediante caliper peak scale lupe-7 x a longitud de onda de 570 nm.
Figura 1.Utillaje necesario para estimar la hemorragia fetal mediante el test de OGITA.
Los reactivos utilizados son: solución álcali (0,1M KOH), solución precipitante [400 ml de SO4(NH4)2 saturada al 50% con 1 ml de 10 M ClH] y solución limpiadora (agua destilada), todos ellos fáciles de preparar en cualquier centro farmacéutico.
El procedimiento seguido consistió en añadir cinco volúmenes de reactivo álcali (cinco gotas) a un volumen de sangre problema (una gota). La mezcla se agitó fuertemente por espacio de dos minutos y seguidamente se añadió 10 volúmenes (10 gotas) de reactivo precipitante. A continuación se dejó gotear la mezcla mediante capilar sobre el papel de filtro hasta que el anillo formado por el goteo alcanzó 20 mm de diámetro.
Los detritus celulares y la HbA denaturada permanecen en el centro de la mancha, mientras que rodeando a ésta se forma un anillo coloreado visible ya a los 30 segundos y de intensidad proporcional a la concentración de la HbF.
La evaluación se puede precisar todavía más, sometiendo el anillo formado de HbF a valoración densitométrica (con longitud de onda de 570 nm), tras sumergir el papel de filtro en aceite con el fin de hacer la mancha transparente. La medida del área de los triángulos formados en la lectura densitométrica, expresada en unidades densitométricas (UD), traduce las proporciones de HbA y HbF.
La carta de color se prepara mezclando sangre fetal de cordón con sangre adulta de la madre de diferente edad gestacional (antes y después de la semana 36). En ambos períodos se realizó la mezcla de manera porcentuada en tramos de 10% estableciendo una escala ascendente empezando por el 0% y alcanzando el 100%. Una vez obtenidas las mezclas se procesaron según la técnica descrita y se valoraron densitométricamente, numerándolas de menor a mayor.
La carta patrón se realizó por duplicado, añadiéndole líquido amniótico a la mezcla de sangre en cada porcentaje, a fin de valorar el posible efecto sobre la denaturación de la Hb, que siempre fue nulo.
La toma de sangre problema en los casos de patología hemorrágica gestacional se hizo intracervical o en fondo de saco vaginal, siendo suficiente de 0,5-1,0 ml.
El análisis estadístico utilizado consistió en comparación de medias entre los dos grupos usando la técnica del test de «t». El nivel de significación estadística ha sido 0,05 existiendo diferencias cuando la probabilidad «p» fue menor de esa cifra.
RESULTADOS
En la tabla 1 se expresan los volúmenes de sangre fetal y materna para preparar los porcentajes de HbF de la carta de color patrón.
| Tabla 1 Porcentajes de HbF en la mezcla de sangre patrón | |||||||||||||||||
Mezcla de sangres (% HbF) | |||||||||||||||||
| Sangre | 0 | 5 | 10 | 20 | 25 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 75 | 80 | 90 | 95 | 100 | ||
| Cordón (ml) HbF | 0,00 | 0,02 | 0,05 | 0,10 | 0,12 | 0,15 | 0,20 | 0,25 | 0,30 | 0,35 | 0,38 | 0,40 | 0,45 | 0,47 | 0,50 | ||
| Madre (ml) HbF | 0,50 | 0,48 | 0,45 | 0,40 | 0,38 | 0,35 | 0,30 | 0,25 | 0,20 | 0,15 | 0,12 | 0,10 | 0,05 | 0,03 | 0,00 | ||
Los extremos lo forman el 0% de HbF (sangre materna) y el 100% de HbF (sangre fetal). Los porcentajes intermedios comprenden mezclas de HbF en tramos de 10%, con intercalaciones supletorias a nivel del 5, 25, 75 y 95%, a fin de hacer más asequible la interpretación.
En la tabla 2 se especifican, en el embarazo normal pretérmino y término, los parámetros de la serie roja maternofetal utilizados, así como sus cifras medias y el desvío estándar (X ± SD). Se observa un descenso en las cifras maternas y un ascenso en las fetales, ambos hechos normales y relacionados con la progresión de la edad gestacional.
| Tabla 2 Hto y Hb maternofetales en la segunda mitad del embarazo normal | |||||
Edad gestacional (semanas) | |||||
< 36 | > 36 | ||||
| Parámetro | Cordón | Madre | Cordón | Madre | |
| hematológico | (X ± SD) | (X ± SD) | (X ± SD) | (X ± SD) | |
| Hto | 42,4 | 37,2 | 48,2 | 35,2 | |
| (%) | ±3,6 | ±1,2 | ±3,4 | ±2,2 | |
| Hb | 13,4 | 12,2 | 15,6 | 11,4 | |
| (g/dl) | ±1,2 | ±0,7 | ±1,4 | ±0,7 | |
En la tabla 3 quedan señaladas las mismas variables, de sangre de cordón y sangre materna, con sus cifras medias y su desvío estándar (X ± SD), en los casos de embarazo con patología hemorrágica. Se agrupan según que el tipo de hemorragia tenga mayor o menor participación materna o fetal.
| Tabla 3 Hto y Hb maternofetales en la segunda mitad del embarazo | ||||||||||
Edad gestacional (semanas) | ||||||||||
< 36 | > 36 | |||||||||
| Cordón | Madre | Cordón | Madre | |||||||
| (X ± SD) | (X ± SD) | (X ± SD) | (X ± SD) | |||||||
| Hto | Hb | Hto | Hb | Hto | Hb | Hto | Hb | |||
| Tipo de hemorragia | (%) | (g/dl) | (%) | (g/dl) | (%) | (g/dl) | (%) | (g/dl) | ||
| P. previa/A. placentae | 40,0 | 12,8 | 25,0 | 6,0 | 46,0 | 15,0 | 27,0 | 8,0 | ||
| ± 3,1 | ± 0,9 | ± 1,6 | ± 0,8 | ± 3,3 | ±1,1 | ± 1,0 | ±0,6 | |||
| I. velamentosa/V. previa | 30,0 | 9,1 | 36,5 | 11,7 | 34,5 | 10,6 | 34,9 | 11,2 | ||
| ± 2,9 | ± 0,9 | ± 1,1 | ± 0,6 | ± 3,1 | ± 1,0 | ± 2,4 | ± 0,8 | |||
En la tabla 4 se representan las diferencias para los valores de las medias en sangre materna, entre el grupo control y los grupos patológicos, tanto en las gestaciones pretérmino como a término. Hubo diferencias en el hematócrito y hemoglobina solamente en las hemorragias por placenta previa y abruptio placentae, no sólo en gestaciones pretérmino (p < 0,01) sino a término (p < 0,05).
| Tabla 4 Diferencias de Hto y Hb materno con grupo control en hemorra | |||||||||||||||||||||||||||||
| Madre | |||||||||||||||||||||||||||||
| Semana < 36 | Semana > 36 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Control | PP/AP | IVC/VP | Control | PP/AP | IVC/VP | ||||||||||||||||||||||||
| Variable hemática | N | X ± SD | N | X ± SD | P | N | X ± SD | P | N | X ± SD | N | X ± SD | P | N | X ± SD | P | |||||||||||||
| Hto | 25 | 37,2 | 14 | 25,0 | < 0,01 | 7 | 36,5 | > 0,05 | 25 | 35,2 | 17 | 27,0 | < 0,05 | 9 | 34,9 | > 0,05 | |||||||||||||
| (%) | ± 1,2 | ± 1,6 | ± 1,1 | ± 2,2 | ± 1,0 | ± 2,4 | |||||||||||||||||||||||
| Hb | 25 | 12,2 | 14 | 6,0 | < 0,01 | 7 | 11,7 | > 0,05 | 25 | 11,4 | 17 | 8,0 | < 0,05 | 9 | 11,2 | > 0,05 | |||||||||||||
| (g/dl) | ± 0,7 | ± 0,8 | ± 0,6 | ± 0,7 | ± 0,6 | ± 0,8 | |||||||||||||||||||||||
| PP: Placenta previa; AP: Abruptio placentae; IVC: Inserción velamentosa cordón; VP: Vasa previa. | |||||||||||||||||||||||||||||
En la tabla 5 se expresan las diferencias en sangre de cordón para los mismos grupos de patología y edad gestacional. Hubo diferencias entre las medias sólo en los casos de inserción velamentosa con placentación anómala y en los de vasa previa con inserción marginal de cordón, tanto en las gestaciones pretérmino (p < 0,01) como a término (p < 0,01).
| Tabla 5 Diferencias de Hto y Hb fetal con grupo control en hemorragias de la segunda mitad del embarazo | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Cordón | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Semana < 36 | Semana > 36 | |||||||||||||||||||||||||||||
| Control | PP/AP | IVC/VP | Control | PP/AP | IVC/VP | |||||||||||||||||||||||||
| Variable hemática | N | X ± SD | N | X ± SD | P | N | X ± SD | P | N | X ± SD | N | X ± SD | P | N | X ± SD | P | ||||||||||||||
| Hto | 25 | 42,4 | 14 | 40,0 | > 0,05 | 7 | 30,0 | < 0,01 | 25 | 48,2 | 17 | 46,0 | > 0,05 | 9 | 34,5 | < 0,01 | ||||||||||||||
| (%) | ± 3,6 | ± 3,1 | ± 2,9 | ± 3,4 | ± 3,3 | ± 3,1 | ||||||||||||||||||||||||
| Hb | 25 | 13,4 | 14 | 12,8 | > 0,05 | 7 | 9,1 | < 0,01 | 25 | 15,6 | 17 | 15,0 | > 0,05 | 9 | 10,6 | < 0,01 | ||||||||||||||
| (gr/dl) | ± 1,2 | ± 0,9 | ± 0,9 | ± 1,4 | ± 1,1 | ± 1,0 | ||||||||||||||||||||||||
| PP: Placenta previa; AP: Abruptio placentae; IVC: Inserción velamentosa cordón; VP: Vasa previa. | ||||||||||||||||||||||||||||||
En la figura 1 se expone el utillaje utilizado para valorar el sangrado fetal y preparar el patrón de color según se describe en el apartado de material y método.
La figura 2-A representa la valoración de Hb en sangre materna con su lectura densitométrica, observándose sólo en el centro la mancha perteneciente a la HbA denaturalizada.
En la figura 2-B queda expuesto la valoración de Hb en sangre fetal con su lectura densitométrica, apreciándose no sólo la mancha central de HbA fetal, sino el anillo coloreado que la rodea y que corresponde a la HbF resistente a la denaturación.
A
B
Figura2.A. En sangre materna no se detecta anillo de color de HbF ni en la carta de color ni en la densitometría siendo sólo observable la HbA desnaturalizada en el centro. B. En sangre de cordón la mancha central corresponde a HbA mientras el anillo periférico pertenece a la HbF, ambos hechos observables en el registro densitométrico.
La figura 3-A muestra el patrón de color en la gestación pretérmino, observándose cómo el anillo de color de la de la HbFya es visible en la dilución del 10%. Es más intenso en las diluciones restantes con mayor proporción de HbF y la relación entre el color y la HbF queda patente en el pico densitométrico de cada porcentaje.
La figura 3-B especifica el patrón de color en la gestación a término, apreciándose también el anillo de HbF en la dilución del 10%, siendo más intenso en las siguientes diluciones, así como sus correspondencias densitométricas.
Figura 3A.Carta de color estándar pretérmino. El anillo de color perteneciente a la HbF ya es visible en la dilución del 10%. En el centro se observa la HbA rodeada de la HbF en todas las diluciones con sus correspondientes lecturas densitométricas.
Figura 3B.Carta de color estándar a término. El anillo de HbF también es visible en la dilución del 10%. La intensidad del color del anillo es menor que en la pretérmino, observándose la HbA en el centro y reflejándose los porcentajes en la lectura desintométrica.
No se han expresado en las cartas de color estándar las concentraciones inferiores al 10% por no ser visible el anillo de HbF en esas diluciones más bajas. En las diluciones superiores al 10% el anillo de HbF es ligeramente más intenso en la gestación pretérmino que a término.
En la figura 4 se refleja la carta de color representativa de los casos de hemorragia en la segunda mitad de la gestación, tanto antes como después de la semana 36. Existe mayor concentración de color en los casos pretérmino con inserción velamentosa y vasa previa que en los casos de placenta previa y abruptio placentae, donde es visible también cierto grado de HbF.
Figura 4.En todos los tipos de hemorragia señalados hay en mayor o menor grado participación fetal. En las gestaciones pretérmino con inserción velamentosa y vasa previa el porcentaje de HbF es mayor que en la atérmino, hecbo también observable en los casos de placenta previa y abruptio placentae pretérmino.
DISCUSION Y COMENTARIOS
El diagnóstico de hemorragia fetal y su cuantificación, con un test químico basado en la denaturalización alcalina de la Hb adulta permaneciendo estable la Hb fetal como es el test de Ogita, es factible en la sala de gestantes o parto.
Otros tests disponibles para valorar el sangrado fetal (Kleihauer, Apt, Loeendersloot y sucedáneo) plantean inconvenientes que no tiene el de Ogita.
El de Kleihauer (25) y sus sucedáneos (11) y el de electroforesis de la Hb (35) no son realizables en el momento del parto y requieren cierto tiempo del que no siempre se dispone en las graves situaciones de hemorragia anteparto.
El test de Ogita difiere del original de Singer (42) en que la hemólisis y la denaturación se realizan conjuntamente y el filtrado con análisis espectrométrico se elimina al dejar caer la solución en papel filtro. Es suficiente añadir cinco volúmenes de álcali a un volumen de sangre problema para que se produzca la hemólisis y bastan nuevamente 10 volúmenes de precipitante para que surja el anillo de color. Si esta operación se realiza inmediatamente (2-5 minutos) la visualización es factible cuando el diámetro de la mancha alcanza los 15-20 mm de tamaño.
En nuestro caso el anillo se visualiza a los 20 mm de diámetro siempre y cuando la proporción de HbF sea superior al 10%, cifra concordante con otras publicaciones que detectan entre un 3% (36) y un 20% (35).
Las cifras medias en cordón y sangre materna de Hto y Hb, de las que se partió para la carta patrón y las halladas en la patología hemorrágica, son concordantes con las de otros autores para la misma edad gestacional y patología (10,15,16,19,41).
Los tests sucedáneos de Ogita (1,29) son poco sensibles y dan alto porcentaje de falsos negativos, por eso no son adecuados a nivel de especificidad (35).
Usando el test de Ogita también pueden aparecer falsos positivos y negativos que pasamos a analizar.
Los falsos positivos por producción materna de HbF, siempre aparecen antes de la semana 28 y a partir de la semana 10, y no en todos los embarazos con hemorragia materna (37,38). En nuestro estudio se soslayó el problema al estudiar las hemorragias de la segunda mitad de gestación, sólo a partir de la viabilidad fetal desde la semana 28.
Los falsos negativos pueden surgir también, para concentraciones bajas de HbF en sangre materna, en los casos de placenta previa y abruptio placentae, que en nuestro caso sería para porcentajes inferiores al 10%. Este problema se soslayó también mediante valoración densitométrica, puesto que de esta manera se precisa las pérdidas inferiores a ese porcentaje.
El efecto diluyente por líquido amniótico, en casos de hemorragia fetal exclusiva al producirse la rotura de membranas no existe, de manera que no se puede enmascarar la cuantificación de HbF en casos de RPM o de contaminación en amniocentesis o funiculocentesis.
Es preciso señalar que los reactivos deben ser renovados cada seis meses y preservados de la luz en frascos de vidrio opaco. Asimismo es necesario que la carta de color, una vez confeccionada, sea fotografiada a fin de evitar que en el papel de filtro el color de la HbF se pierda con el transcurso del tiempo.
El test de Ogita debe practicarse en los casos de hemorragia anteparto desde la semana 28, salvo que ésta se acompañe de trazados deletéreos de frecuencia cardíaca fetal en el registro, en cuyo caso la extracción fetal debe ser inminente. En todas las demás circunstancias, la realización del test ayuda al diagnóstico del origen y la cuantía de la hemorragia fetal, tanto si se diagnosticó o no previamente la anomalía de inserción del cordón en la placenta o el desprendimiento de la misma. Es un test sencillo, rápido, económico y realizable, con un mínimo de experiencia por el propio obstetra, en la sala de hospitalización y parto.
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