ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
Resultados perinatales en la isoinmunización Rh. Comparación de dos protocolos de atención
Perinatal results of Rh isoimmunization. Comparison of two protocols
J. Cardona
J. Mozas
J. A. Castilla1
R. Robles2
J. A. Miranda
A. Herruzo
Departamento de Obstetricia y Ginecología
1 Servicio de Análisis Clínicos
2 Departamento de Pediatría
Centro Materno-Infantil
Hospital Universitario «Virgen de las Nieves»
Granada
Correspondencia:
Dr. Jesús Cardona Contreras
Avda. Fuerzas Armadas, 23-3.º D
18014 Granada
Fecha de recepción: 23/9/98
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Se estudian los resultados perinatales de dos tipos de atención prenatal en el tratamiento de la isoinmunización Rh entre 1984 y 1996, considerando dos grupos según el tipo de atención prenatal.
Sujetos y métodos: Grupo NO IGIV (1984-1989): 56 pacientes y sus hijos, controladas mediante determinaciones de test de Coombs indirecto, ecografías y amniocentesis. Grupo IGIV (1990-1996): 25 pacientes y sus hijos, a las que se aplicó vigilancia con test de Coombs indirecto y ecografías, junto a terapéutica con inmunoglobulinas intravenosas a dosis elevadas.
Resultados: No se halló ningún caso de mortalidad perinatal en el grupo IGIV vs 6 en el grupo NO IGIV. El tiempo de ingreso en la Unidad Neonatal fue mayor (p < 0,001) en el grupo NO IGIV. La hiperbilirrubinemia requirió exanguinotransfusión en 19% del grupo IGIV y 64,1% del grupo NO IGIV (p < 0,01). La media de exanguinotransfusiones fue mayor (p < 0,01) en el grupo NO IGIV. Se presentó anemia postnatal que precisó transfusión en 19% del grupo IGIV y 53,8% del grupo NO IGIV (p < 0,01). En el grupo IGIV fue inferior la cifra de bilirrubina total (p < 0,05) y la de bilirrubina indirecta (p < 0,01).
Conclusión: La administración de IGIV a dosis elevadas puede ser útil en el tratamiento prenatal de la EHP no complicada con hidrops fetal.
PALABRAS CLAVE
Alta dosis de inmunoglobulinas intravenosas; Embarazo; Isoinmunización Rh; Resultados perinatales.
ABSTRACT
Object: Perinatal results of two types of prenatal care for treatment of Rh immunization between 1984 and 1996 were reviewed. Two groups according to the type of prenatal care were studied.
Methods: NON IGIV group (1984-1989): 56 pregnant women and newborns controled by determinations of indirect antiglobulin titer, ecographies and amniocentesis. IGIV group (1990-1996): 25 pregnant and newborn controted with indirect antiglobulin titer, ecographies and high-dose intravenous inmunoglobulin.
Results: No cases of perinatal mortality in IGIV group was observed versus 6 cases in NON IGIV group. The hospitalization in neonatal unit (p < 0.001), hiperbilirrubin need exchange-transfusion (19% vs 64.1%; p < 0.01), mean of exchange-transfusion (p < 0.01) and blood transfusion (19% vs 53.8%; p < 0.01) were larger in NON IGIV group than IGIV group. Total bilirrubin (p < 0.05) and indirect bilirrubin (p < 0.01) were lesser in group IGIV than NON IGIV group.
Conclusion: Our data suggest that prenatal administration of high-dose intravenous immunoglobulin can be useful for the treatment of Rh hemolytic disease non complicated with hydropic fetuses.
KEY WORD
High-dose intravenous immunoglobulin; Pregnancy; Rh(D) immunization; Perinatal results.
INTRODUCCIÓN
La eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica perinatal (EHP), es un proceso grave y potencialmente fatal que padecen el feto y el recién nacido debido a hemólisis producida por anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera placentaria(1).
Para el tratamiento de la EHP se han utilizado múltiples opciones terapéuticas. Algunos autores propusieron la finalización del embarazo a partir de la semana 32, considerando que el feto a esta edad gestacional tiene unas probabilidades aceptables de sobrevivir, frente a los efectos adversos de la prematuridad y la propia enfermedad. Otros tratamientos empleados han sido: administración de corticoides(2), clorhidrato de prometacina(3), terapéutica oral con membrana eritrocitaria(2) o plasmaféresis(4).
La transfusión intrauterina es actualmente el tratamiento estándar para la anemia hemolítica fetal secundaria a isoinmunización Rh severa en fetos prematuros(5), pero se admite que es una técnica invasiva no exenta de dificultades y riesgos, por lo que su uso debe ser limitado siempre que sea posible(6).
Recientemente, y basándose en la utilidad de las IGIV (inmunoglobulina G intravenosa) a altas dosis como terapia de diversas enfermedades autoinmunes, tales como la púrpura trombocitopénica idiopática durante el embarazo(7) y el período neonatal(8), o la anemia hemolítica autoinmune(9); múltiples autores han señalado que la administración de dosis elevadas de IGIV a gestantes es útil en el tratamiento de la enfermedad Rh(1,6,10-17). Las indicaciones para la administración de IGIV fueron introducidas por Berlin et al.(10) y seguidas en nuestro país por De la Cámara et al.(12).
El objetivo de este estudio es conocer los resultados perinatales de dos tipos de atención empleados en el tratamiento de la isoinmunización Rh en nuestro centro, uno consistente en seguimiento de la gestación mediante ecografía, test de Coombs indirecto y amniocentesis para determinación de los niveles de bilirrubina en líquido amniótico y parámetros de madurez fetal, con extracción fetal al alcanzar madurez o evidenciar compromiso fetal grave, frente a otro basado en el control ecográfico y del test de Coombs indirecto, junto a la administración de IGIV a la madre, pero sin utilizar métodos invasivos que puedan aumentar la respuesta inmune materna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este estudio se recogieron todos los casos de isoinmunización Rh atendidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Materno-Infantil, Hospital Universitario «Virgen de las Nieves» de Granada, entre el 1 de enero de 1984 y el 31 de diciembre de 1996, considerando dos grupos de pacientes de acuerdo con el tipo de atención prenatal recibido.
El primer grupo de pacientes, al que se denominó grupo NO IGIV, se constituyó después de revisar las 56 historias clínicas de las pacientes con isoinmunización Rh y las de sus hijos únicos con factor Rh positivo y test de Coombs directo al nacimiento positivo, que habían sido atendidas entre enero de 1984 y diciembre de 1989 y que no recibieron tratamiento con IGIV a altas dosis por no estar entonces aún introducido en el protocolo terapéutico empleado en nuestro centro para esta patología.
El segundo grupo de estudio (grupo IGIV) lo formaron las 25 pacientes con isoinmunización Rh y sus recién nacidos únicos con factor Rh positivo y test de Coombs directo positivo al nacer, atendidas desde enero de 1990 a diciembre de 1996, período en el que se aplicó en el hospital la terapéutica con IGIV a altas dosis.
Los antecedentes obstétricos, la edad de las pacientes y la proporción de multíparas fueron similares en ambos grupos.
Durante el tiempo del estudio se aplicaron dos tipos de cuidados a las gestantes isoinmunizadas. Las gestantes del grupo NO IGIV fueron controladas mediante determinaciones del test de Coombs indirecto en sangre materna, realización de ecografías periódicas en las visitas prenatales y práctica de amniocentesis para la medida de la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico (medición del delta 450) y valoración de la madurez fetal, practicándose extracción fetal cuando la ecografía, la amniocentesis o el registro cardiotocográfico indicaban un compromiso fetal grave o se hallaba madurez fetal.
Siguiendo pautas ya aceptadas(12,16) a las pacientes del grupo IGIV se les realizó tratamiento mediante la administración de inmunoglobulinas intravenosas (Endobulin, InmunoAG, Viena, Austria), para lo cual las pacientes fueron ingresadas en la sala de alto riesgo obstétrico. La pauta de administración fue 0,4g de inmunoglobulinas por kilogramo de peso materno/día durante cuatro días, repitiendo el ciclo cada dos semanas hasta la finalización de la gestación. El preparado se administró por vía intravenosa, a temperatura ambiente y a una velocidad de infusión de 0,01-0,02 ml/kg/min durante los primeros 30 minutos. Tras comprobar que la paciente toleraba correctamente la infusión, se aumentaba la velocidad de ésta a 0,04 ml/kg/min. Las pacientes eran sometidas a control horario de constantes (tensión arterial, temperatura, frecuencia del pulso y respiratoria).
El inicio de la terapéutica en las multíparas se determinó atendiendo a la gravedad de la historia obstétrica materna, mientras que en las primíparas la aplicación de IGIV se inició según los resultados del test de Coombs indirecto, comenzando en el momento en que se detectó un aumento del título de anticuerpos.
Entre los resultados perinatales se valoraron: el peso y el test de Apgar en el primer y quinto minutos de vida, estableciéndose como indicativos de depresión fetal los valores del test menores de 4 al minuto de vida y menores de 7 al quinto minuto de vida. El tipo de reanimación empleado en los recién nacidos se dividió en tres categorías(18,19).
Todos los recién nacidos fueron ingresados en la Unidad Neonatal del Hospital, para su control inmediato. Se consideraron como días de ingreso los que generaron estancia hospitalaria, con permanencia en la Unidad Neonatal a las cero horas. En todos los casos se investigó la presencia de complicaciones y malformaciones, mediante las exploraciones físicas y complementarias necesarias.
A todos los recién nacidos vivos se les realizó determinación inmediata del grupo sanguíneo y factor Rh, test de Coombs directo, hemoglobina, hematocrito y bilirrubina total e indirecta. Se estableció el diagnóstico de anemia cuando la cifra de hemoglobina fue inferior a 14 g/dl, siendo esta dividida en: leve (Hb superior o igual a 11 g/dl), moderada (Hb entre 8 y 10,9 g/dl) y grave (Hb menor de 8 g/dl)(20).
El tratamiento de los recién nacidos incluyó la aplicación de diferentes medidas: fototerapia, transfusión sanguínea o exanguinotransfusión, según los niveles de hemoglobina y bilirrubina indirecta, edad gestacional en el momento del parto, peso del recién nacido y evolución en los primeros días de vida(21,22).
Para el estudio de las diferentes variables de los resultados de la atención de las pacientes con isoinmunización Rh se utilizaron los paquetes estadísticos Microstat (Ecosoft, INC) y Statistica (Microsoft Corp., USA), empleándose diversos métodos estadísticos. Para el análisis de proporciones se utilizó el test de *2 con corrección por continuidad. En caso de no cumplirse las condiciones de validez de dicho test en las tablas de 2 x s se procedió al agrupamiento de las clases. En las tablas 2 x 2, de no cumplirse estas condiciones de validez, se calculó p mediante el test exacto de Fisher para dos colas. Para la comparación de los distintos parámetros bioquímicos neonatales entre los dos grupos de tratamiento, se realizó un análisis multivariante, calculándose la T2 de Hotelling, que si era significativa para p < 0,05 indicaba que entre los vectores de las medias de los diferentes grupos existían diferencias. A continuación, y para cada variable, se realizó el test de Levenne para comprobar la homogeneidad de las varianzas. Si dicho test resultaba significativo se realizaba el test de Welch, y si el test de Levenne resultaba no significativo se calculaba la t de Student clásica. Estos últimos pasos también fueron utilizados cuando se compararon dos medias de manera univariante.
RESULTADOS
La administración de IGIV no causó ninguna complicación o efecto secundario a las gestantes con isoinmunización Rh.
La edad media de las pacientes, así como la paridad, fueron semejantes en los grupos de estudio. El parto se produjo por término medio a la misma edad gestacional y la tasa de prematuridad también fue similar (tabla l).
Tabla 1 Edad media y paridad de las gestantes, edad gestacional media del parto y tasa de prematuridad | |||
| IGIV n = 25 | No IGIV n = 56 | ||
Edad materna (años) | |||
| Media ± DS | 32,7±4,5 | 30,4±5,7 | |
| (mínimo-máximo) | (22-42) | (21-45) | |
| Multíparas | |||
| n (%) | 22 (88%) | 46 (82,2%) | |
| Edad gestacional (días) | |||
| Media ± DS | 259,4±10,8 | 261,0±19,8 | |
| (mínimo-máximo) | (225-273) | (183-298) | |
| < 259 días de gestación | |||
| (< 37 semanas) | 6 (24%) | 19 (33,9%) | |
| n (%) | |||
| N.S. DS: desviación estándar; N.S.: no significativo; n: número de casos; %: porcentaje. | |||
El peso de los recién nacidos no presentó diferencias significativas entre ambos grupos de estudio. Por el contrario, la evaluación del test de Apgar mostró en el grupo NO IGIV un mayor número de recién nacidos con puntuaciones inferiores a 4 al minuto de vida (p < 0,01) y menores de 7 a los cinco minutos de vida, aunque esta última proporción no tuvo significación estadística. El tipo de reanimación que precisaron los recién nacidos no mostró diferencias significativas entre los dos grupos de estudio. En el grupo IGIV ningún recién nacido requirió reanimación de tipo III. La duración del tiempo de ingreso en la Unidad Neonatal fue significativamente mayor (p < 0,001) en los recién nacidos del grupo NO IGIV (tabla 2).
Tabla 2 Resultados perinatales y días de ingreso en la Unidad Neonatal de los recién nacidos | |||
| IGIV n = 25 n (%) | No IGIV n = 56 n (%) | ||
| Peso del recién nacido (g) | |||
| Media ± DS | 2.863,2 ± 298,8 | 2.869,4 ± 590,8 | |
| (mínimo-máximo) | (2.350-3.500) | (1.100-4.175) | |
| Test Apgar < 4 en el | |||
| primer minuto de vida | 0 | 14 (25%) | |
| Test Apgar < 7 en el | |||
| quinto minuto de vida | 1 (4%) | 11 (19,6%) | |
| Tipo de reanimación: | |||
| I | 22 (88%) | 38 (73,0%) | |
| II | 3 (12%) | 7 (13,5%) | |
| III | 7 (13,5%) | ||
| Días de ingreso | |||
| Media ± DS | 6,8 ± 4,5 | 12,0 ± 10,8b | |
| (mínimo-máximo) | (1-20) | (1-41) | |
| a: p < 0,01. b: p < 0,001. DS: desviación estándar; n: número de casos; %: porcentaje. | |||
Ningún feto desarrolló hidrops en el grupo IGIV, mientras que en el grupo NO IGIV dos fetos tuvieron anasarca y cuatro hepatoesplenomegalia junto a cardiomegalia y/o derrame pericárdico. No se halló ningún caso de mortalidad perinatal en el grupo IGIV, frente a seis casos en el grupo NO IGIV (107,1%o), de los cuales cuatro casos fueron de muerte anteparto (66,7%) y dos casos (33,3%) de mortalidad neonatal precoz. En el estudio anatomopatológico de los fetos o neonatos muertos y de las placentas se comprobó la presencia de hallazgos compatibles con el diagnóstico de eritroblastosis fetal.
Como complicaciones neonatales, se presentaron dos enteritis necrotizantes, una en cada grupo, cuatro casos de sepsis neonatal, una en el grupo IGIV y tres en el NO IGIV y nueve casos de distrés respiratorio, uno en el grupo IGIV y ocho en el grupo NO IGIV, no apreciándose diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Se encontraron tres casos de malformaciones en el grupo NO IGIV, una comunicación interauricular, una válvula pulmonar displásica y una válvula uretral posterior, mientras que en el grupo IGIV no apareció ninguna malformación.
Para el tratamiento de los recién nacidos se realizó algún tipo de terapéutica en 21 casos (84%) del grupo IGIV y en 39 (75%) del grupo NO IGIV. En 14 casos (66,7%) del grupo IGIV se completó el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas después del parto, no detectándose ningún efecto secundario o complicación.
La aparición de hiperbilirrubinemia hizo necesaria la realización de exanguinotransfusión en cuatro casos (19%) del grupo IGIV y en 25 casos (64,1%) del grupo NO IGIV (p < 0,01), siendo la media de exanguinotransfusiones por recién nacido también mayor (p < 0,01) en el grupo NO IGIV. Así mismo, se presentó anemia postnatal que requirió la práctica de transfusión sanguínea en cuatro casos (19%) del grupo IGIV y en 21 casos (53,8%) del grupo NO IGIV (p < 0,01) (tabla 3).
Tabla 3 Tratamiento recibido por los recién nacidos | |||
| n (%) | IGIV n = 25 n (%) | No IGIV n = 52 | |
| Sin tratamiento | 4 (16%) | 13 (25%) | |
| Con tratamiento | 21 (84%) | 39 (75%) | |
| Fototerapia | 17 (80,9%) | 39 (100%) | |
| Exanguinotransfusión | 4 (19,0%) | 25 (64,1%)ª | |
| Media ± DS | 1 ± 0 | 1,9 ± 1,6ª | |
| (mínimo-máximo) | (1-1) | (1-7) | |
| Transfusión sanguínea | 4 (19,0%) | 21 (53,8%)ª | |
| Media ± DS | 1,8 ± 0,9 | 2,2 ± 1,5 | |
| (mínimo-máximo) | (1-3) | (1-5) | |
| => IGIV | 14 (66,7%) | 0 (--) | |
| a: p < 0,01. DS: desviación estándar; o: número de casos; %: porcentaje. | |||
El estudio de los datos de la analítica de los recién nacidos en el primer día de vida no halló diferencias significativas entre los dos grupos en los valores de hemoglobina y hematocrito; sin embargo, la cifra media de bilirrubina total en el grupo IGIV fue significativamente inferior (p < 0,05) a la del grupo NO IGIV y lo mismo ocurrió con la cifra media de bilirrubina indirecta (p < 0,01) (tabla 4).
Tabla 4 Datos de la analítica de los recién nacidos en el primer día de vida | |||
| IGIV | No IGIV | ||
| Hemoglobina (gldl) | |||
| Media ± DS | 15,1 ± 1,6 | 15,5 ± 4,3 | |
| (mínimo-máximo) | (12,5-18,0) | (6,5-20,8) | |
| (n) | (n = 25) | (n = 5 2) | |
| Hematocrito (%) | |||
| Media ± DS | 44,0 ± 4,7 | 43,8 ± 9,8 | |
| (mínimo-máximo) | (35,9-52,1) | (20,7-58,0) | |
| (n) | (n=25) | (n = 52) | |
| Bilirrubina total (mg/di) | |||
| Media ± DS | 5,4 ± 2,8 | 7,6 ± 4,6 | |
| (mínimo-máximo) | (2,2-14,6) | (1,2-21,6) | |
| (n) | (n = 25) | (n = 52) | |
| Bilirrubina indirecta (mg/di) | |||
| Media ± DS | 4,9 ± 2,6 | 8,7 ± 5,4 | |
| (mínimo-máximo) | (1,8 13,7) | (1,3-21,2) | |
| (N) | (n = 25) | (n = 23) | |
| a: p < 0,05. b: p < 0,01. DS: desviación estándar; n: número de casos; %: porcentaje. | |||
El grado de anemia en el primer análisis sanguíneo de los recién nacidos de ambos grupos no mostró diferencias significativas, aunque todos los recién nacidos del grupo IGIV presentaron al nacimiento cifras de hemoglobina superiores a 11 g/dl, mientras que entre los recién nacidos del grupo NO IGIV 11,5% tenían valores entre 8 y 10,9 g/dl y 9,7% menores de 8 g/dl.
DISCUSIÓN
Al plantearse este estudio no se utilizó un control aleatorio, sino «histórico», a pesar del menor valor de este último, por la existencia de evidencias científicas sobre de la utilidad del tratamiento con IGIV(1,6,10-17) frente al tratamiento que se realizaba anteriormente en nuestro centro. Pero, como se puede comprobar, los dos grupos en que quedó constituido el estudio resultaron ser similares en cuanto a las variables epidemiológicas.
La edad gestacional en la que se produjo el parto no puso de manifiesto diferencias significativas entre ambos grupos de estudio y coincide con la aportada por otros autores(6) que finalizan sus gestaciones en la semana 37. Es interesante señalar que mientras el rango de dicha variable en el grupo IGIV es estrecho (225-273 días de gestación), en el grupo NO IGIV es mucho más amplio (183-298 días). Esta diferencia se debe a que en el último período de tiempo se intenta prolongar las gestaciones hasta llegar a la semana 37, siempre que sea factible, buscando alcanzar mayor grado de madurez fetal, abandonando la tendencia antigua de finalizar las gestaciones pretérmino, con la posibilidad de riesgos de inmadurez fetal.
El peso medio de los recién nacidos del grupo IGIV es similar al publicado por otros autores que emplean IGIV en el tratamiento de la isoinmunización Rh(6,16,23); por el contrario, es mayor que el observado por Parra, et al.(24) en recién nacidos de edades gestacionales similares tratados mediante transfusión intrauterino.
La falta de complicaciones fetales o maternas en el grupo IGIV ratifica la ausencia de efectos adversos de la terapéutica con IGIV(16,23).
La mortalidad perinatal en este estudio fue 107,10/00 en el grupo NO IGIV, mientras en el grupo IGIV no se produjo ninguna muerte perinatal. Freda(25) señala que a pesar de la disminución en la incidencia de kernicterus en EE.UU, por la realización de exanguinotransfusiones, la mortalidad perinatal entre los niños afectos de EHP continuaba siendo muy alta, hasta 250-3000/00. La tasa de mortalidad perinatal en los fetos tratados con IGIV por Margulies et al.(16) fue de 1250/00, presentando otros autores(6,26) cifras en torno a 600/00. Sin embargo, analizando el material del trabajo de Margulies et al.(16), se comprueba en primer lugar que se trata de isoinmunizaciones graves, motivo por el que es de esperar una mayor mortalidad perinatal, y además, realizan determinaciones seriadas de DO 450 mediante espectrofotometría y estas amniocentesis reiteradas pueden haber influido en un aumento de la sensibilización materna(26) y por tanto en los resultados perinatales. También se ha asociado la plasmaféresis a IGIV(6), aunque varios autores(2,15,27) han comunicado un efecto rebote en las cifras de anticuerpos maternos que podrían justificar casos de mayor afectación neonatal. Por este motivo, no fue incluida en nuestro protocolo de tratamiento.
El tiempo de ingreso en los recién nacidos en la Unidad Neonatal fue significativamente inferior en el grupo IGIV (6,8 días) que en el grupo NO IGIV (12 días). Esta cifra es inferior en ambos grupos a la presentada por Omeñaca et al.(23), con una media de 19 días de ingreso, aunque señalan que la mayoría de los recién nacidos no permanecieron ingresados más de siete días. Otros autores(6) han publicado una media de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de 3,1 días, aunque no comunican el total de días que permanecieron los recién nacidos ingresados en unidades pediátricas.
Estos resultados, de clara repercusión socio-económica, son interesantes de resaltar, ya que algunos autores han criticado la extensión en el uso de la IGIV por su elevado coste económico(28), que puede resultar caro si se olvidan las ventajas, no sólo obstétricas y neonatales que se comentan, sino de estancia hospitalaria y ahorro en otros tratamientos(16). Además, existen experiencias en otros países con la administración domiciliaria de IGIV en otras patologías(29,30), que probablemente podrían hacerse extensibles a las gestantes con EHP.
Una proporción similar de recién nacidos en ambos grupos de estudio precisaron tratamiento neonatal. La necesidad de usar fototerapia no mostró diferencias, siendo utilizada en todos los casos que precisaron tratamiento del grupo NO IGIV. Sin embargo, el tratamiento con exanguinotransfusión y la media de estas fue significativamente superior en el grupo NO IGIV y lo mismo ocurrió con la necesidad de transfusión sanguínea neonatal.
En la revisión sobre la exanguinotransfusión neonatal realizada por Serrano(3l), señala que 51,3% de los neonatos con EHP por causa Rh necesitaron de esta terapéutica, independientemente del tratamiento que recibieran intraútero. Parra et al.(24) en sus resultados con transfusiones intrauterinas, encontraron que 66,6% de los recién nacidos vivos necesitaron este tratamiento. Margulies et al.(16) tras administrar IGIV a las gestantes, refieren un porcentaje de exanguinotransfusiones del 61,9%, mientras que González et al.(6), tras el tratamiento con IGIV y plasmaféresis, comunican la realización de exanguinotransfusión en 50,7% y Omeñaca et al.(23) señalan que el tratamiento con IGIV disminuye el número de exanguinotransfusiones necesarias en los recién nacidos, especialmente cuando se administran IGIV ante y postnatalmente.
La exanguinotransfusión es una intervención de cierta duración, no exenta de morbilidad(1,21), con una mortalidad próxima a 1%(32,33), que produce generalmente un rebote de la cifra de bilirrubina en los 30-60 minutos posteriores(22) y además tiene una clara repercusión económica por el coste de preparación del producto y su aplicación.
Como ya se ha comentado, es posible que el uso de procedimientos invasivos sea el responsable de la mayor afectación de los recién nacidos del estudio de Margulies et al.(16) y consecuentemente del elevado número de exanguinotransfusiones, del mismo modo que el posible efecto rebote de la plasmaféresis(15,27,28) podría ser el responsable del aumento de los casos de exanguinotransfusión en la casuística de González et al.(6), aunque otros autores no consideran que los procedimientos invasivos tengan ninguna influencia en la necesidad de realizar exanguinotransfusiones o transfusiones neonatales(5) o que de existir, aquélla sea muy escasa. Sin embargo, Rübo et al.(32) realizaron un estudio comparativo en recién nacidos afectados de EHP, en el que aplicaban a un grupo tratamiento con IGIV y a otro, grupo control, la terapéutica habitual, demostrando una significativa disminución del número de las exanguinotransfusiones en los recién nacidos a los que se administraron IGIV. Estos resultados han sido apoyados por otros estudios posteriores(34).
No se han hallado diferencias significativas entre nuestros grupos de estudio con respecto a los valores de la hemoglobina y del hematocrito, ni tampoco en cuanto al grado de anemia, aunque 21,2% de los recién nacidos del grupo NO IGIV tuvieron un grado de anemia moderado o grave. En el grupo IGIV, la cifra de hemoglobina media al nacer (15,1 g/dl) es superior a la publicada por otros autores(16,23).
Por último, las cifras de bilirrubina tanto total como indirecta aparecen significativamente más elevadas en el grupo NO IGIV que en el grupo IGIV, confirmando un mayor grado de afectación en los niños del grupo NO IGIV. Los niveles de bilirrubina total publicados por Margulies et al.(16) y por Omeñaca et al.(23) son similares a los de este estudio, aunque el grupo tratado sólo con IGIV de estos últimos(23) tiene una media de 8,9 mg/dl, que es inferior a la hallada por nosotros.
Chitkara et al.(5) señalan que el tratamiento prenatal con IGIV no modifica la severidad de la isoinmunización Rh, mientras que otros(6,35) sostienen que la utilidad de este tratamiento se produce en los casos en que existe grave afectación fetal, pero no en los casos en que el feto ha desarrollado ya un edema generalizado, en los que debe realizarse transfusión intrauterina, ya que la gammaglobulina puede solamente prevenir la hemólisis, por un mecanismo de inmunomodulación materna de los linfocitos T y/o B(36), pero no solucionar la anemia(37). Recientemente se han publicado trabajos sobre el uso de IGIV tras cordocentesis en el tratamiento de la trombocitopenia autoinmune(38) y en el tratamiento de la EHP(17,39) comunicando la obtención de buenos resultados.
Con base a estos resultados, consideramos que la administración de IGIV a dosis elevadas puede ser útil en el tratamiento prenatal de la EHP no complicada con hidrops fetal y que su indicación debe valorarse también a la luz de sus implicaciones económicas, entre las que se encuentran la disminución de los días de estancia hospitalaria neonatal y el descenso de la necesidad de exanguinotransfusiones a los recién nacidos.
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