Obstetricia
Las espátulas de Thierry en fibra de carbono
Fibercarbon Thierry spatulas
A. Vergés Torres
Centro Médico Teknon (Barcelona)
Correspondencia:
A. Vergés Torres
Centro Médico Teknon
Consultorios
Marquesa de Villalonga, 12
08017 Barcelona
e-mail: vergynaec@adam.es
Fecha de recepción: 22/4/99
Aceptado para publicación: 9/9/99
RESUMEN
Objetivo: Este trabajo pretende demostrar la efectividad de un modelo de espátulas, hecho con fibra de carbono, para la extracción fetal y sus eventuales ventajas respecto al instrumento convencional.
Sujetos y métodos: Se han utilizado estas espátulas en una serie de 10 partos correlativos, procedentes de una consulta privada, en los que se había considerado adecuado proceder a la extracción fetal. Se analizan las circunstancias de edad y paridad de la paciente, semana de gestación, peso y sexo fetales, la indicación, las condiciones obstétricas en la aplicación y los resultados maternos en cuanto a integridad o lesiones de las partes blandas y los fetales respecto a test de Apgar y eventuales lesiones cutáneas.
Resultados: No se ha encontrado ninguna dificultad en el manejo del instrumento y en cambio la liviandad del mismo ha facilitado su introducción y también las maniobras, tanto de apalancamiento como de rotación.
Conclusiones: Las espátulas en fibra de carbono pueden sustituir y mejorar la eficacia de las espátulas convencionales.
PALABRAS CLAVE
Espátulas; Tocurgia; Extracción fetal; Extracción instrumental.
ABSTRACT
Objective: To demonstrate the effectiveness of a spatula model manufactured with carbon fiber for fetal extraction, and its advantages from the traditional instrument.
Methods and materials: The carbon fiber spatula model has been used in a series of 10 correlative deliveries from a private surgery practice, where the instrument was considered necessary for fetal extraction. Age and parity conditions of the patient are analyzed, as well as week of gestation, weight and sex of the fetus and the indications and obstetric conditions in the application. Also, maternal results with regards to possible integrity or injury of the soft parts are recorded, as are the fetal results with regards to the Apgar test and possible skin lesions.
Results: Handling of the instrument presented no difficulties, while its lightness facilitated its introduction and maneuvering, in both lever and rotation movements.
Conclusions: The carbon fiber spatula model may substitute and improve the efficiency of conventional spatulas.
KEY WORDS
Spatula; Tocurgia; Fetal extraction; Instrumental extraction.
INTRODUCIÓN
Emile Thierry describió las espátulas que llevan su nombre en 1950, en un trabajo que tituló «Presentación de un nuevo instrumento destinado a reemplazar el fórceps»(1).
La diferencia en el mecanismo de funcionamiento de la espátula o las espátulas y el fórceps está en el apalancamiento que ejercen las primeras, distinto de la presión y tracción del segundo(2).
La Obstetricia ha querido hacerse menos traumática y a las espátulas les ha correspondido un lugar de privilegio en esta moderna evolución de la asistencia a los partos.
El diseño y las características de las espátulas suponen una protección del cráneo fetal que las agracian frente a la presión que sobre el mismo ejercen los fórceps(3).
La independencia de cada rama, que impone la correcta utilización de las espátulas, garantiza la ausencia de cualquier tipo de presión excesiva sobre la cabeza fetal(3).
Respecto al fórceps, el arrastre de las partes blandas simultánea a la tracción de la cabeza supondrá un riesgo mayor que el de las espátulas, dedicadas a rechazar esas partes blandas, sin traccionar nunca de ellas(2,4,5).
Las posibilidades de las espátulas, sus riesgos y beneficios han sido ampliamente descritos por distintos autores tanto en lo referente a la extracción fetal como a la rotación de las presentaciones en posiciones oblicuas anteriores o posteriores, transversas o sacras, los efectos sobre el estado bioquímico fetal y el referente a las lesiones de las partes blandas maternas(6-8).
Aparte de las espátulas diseñadas por Thierry, otros autores han realizado modificaciones de las mismas en un intento de mejorar sus prestaciones. Es el caso de las espátulas descritas por Teissier, et al.(9), las espátulas de Velasco(10,11), las de Thierry-Lajonchere y la de Thierry-Lajonchere-Rodríguez Feo(12). Se trata en general de espátulas más cortas que las originales. Los autores se preocupan en algún caso de asegurar que exista un predominio en el peso de las cucharas sobre los mangos, facilitando, explican, el trabajo cuando actúa un solo partero sin ayudante(12).
Todos los modelos de espátulas, a pesar de su diseño atraumático, adolecen de la agresividad que les confiere el material metálico con que están construidas.
En los últimos años se ha llevado a cabo un gran esfuerzo para sustituir muchos enseres clínicos metálicos o de vidrio en alternativas hechas en material plástico, como es el caso de las jeringuillas, los espéculos vaginales, determinadas pinzas, etc. El objetivo ha sido sobre todo el de alcanzar un solo uso para luchar así contra las infecciones. Pero también se ha buscado evitar el engorro de la limpieza del instrumental y las inevitables deficiencias derivadas del uso continuado.
Respecto a las espátulas, el proyecto de utilizar otros materiales distintos y concretamente el plástico fue llevado a cabo por Bonhomme y Bayle en 1971, cuando describieron su experiencia con unas espátulas realizadas con policloruro de vinilo(13).
La fibra de carbono ha sido extensamente utilizada por sus cualidades de elasticidad y resistencia superiores a las del acero y su notable liviandad. Muchos enseres deportivos se han beneficiado de estas características y entre ellos cabe destacar bicicletas, raquetas de tenis, esquís, canoas, etc. En todos ellos se ha buscado el bajo peso y la dureza del material. Aparte de las industrias deportivas han sido las aeroespaciales las que más se han aprovechado de este tipo de materiales por las mismas circunstancias de liviandad y resistencia expuestas más arriba(14). De ahí la ocurrencia de recurrir también en medicina a estas extraordinarias características de la fibra de carbono. El principio en que están basadas las espátulas respecto al apalancamiento de la cabeza fetal parecían poder beneficiarse notablemente de las posibilidades de estos nuevos materiales. Esto fue lo que nos llevó a investigar con ellos su aplicación a las espátulas, para superar las limitaciones de los que de momento se habían utilizado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Las espátulas que desarrollamos se hicieron con un molde de yeso, hecho a partir de las espátulas originales de Thierry y utilizando como materiales la fibra de carbono y la resina epoxi. El primer modelo resultante de ese molde demostró una fragilidad inesperada, derivada de la delgadez y configuración de sus mangos, y lo rechazamos. Modificamos los mangos, que en la espátula original son acanalados, y los convertimos en unos cilindros algo ovoideos, sólidos, consiguiendo con ello una resistencia aparentemente suficiente. Éste ha sido el prototipo con que hemos trabajado (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Espátulas de Thierry en fibra de carbono.
Figura 2. Detalle de las cucharas hechas en fibra de carbono.
Las espátulas originales de Thierry, sobre las que nos hemos basado, tienen en su cuarto modelo, que es el utilizado actualmente, un peso global de 602 gramos, con una diferencia de peso en cada rama de tal modo que la derecha pesa 308 gramos y la izquierda 294(15). Las espátulas manufacturadas en España, copia de las originales de Thierry, pesan 780 gramos. Las espátulas realizadas por Bonhomme y Bayle, en policloruro de vinilo, pesan en conjunto 320 gramos(13). En cuanto a las espátulas de fibra de carbono su peso es de 140 gramos en total.
El grosor de las cucharas es en el modelo original de Thierry de 2,5 mm, el mismo que tienen las espátulas hechas en fibra de carbono.
Se ha utilizado el prototipo de espátulas en fibra de carbono que se ha descrito, en la asistencia al parto de 10 mujeres, procedentes de nuestra consulta privada, todas ellas correlativas en el tiempo y cuyas características personales y condiciones se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características de los casos de aplicación de espátulas | ||||||
| Caso n.º | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Paridad | 1001 | 1001 | 1001 | 1001 | 0000 | |
| Edad | 37 | 34 | 31 | 38 | 37 | |
| Semana | 41 | 39 | 39 | 39 | 41 | |
| Peso | 3.420 | 2.580 | 3.300 | 3.180 | 3.560 | |
| Sexo | Varón | Hembra | Hembra | Hembra | Hembra | |
| Apgar 1'' | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | |
| Apgar 5'' | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Apgar 10'' | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Altura | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| Dilatación | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Posición | O.I.D.T. | O.I.D.P. | O.I.I.A. | O.I.I.T. | O.I.D.A. | |
| Indicación | Dist. rot. | Dist. rot. | Acort. exp. | Pelvis limit | Acort. exp. | |
| Episiotomía | No | No | No | Media l.i. | Media L. I. | |
| Desgarro | No | No | Horquilla | Vaginal | No | |
| Riesgo ele | No | No | No | Sí | No | |
| Caso n.º | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Paridad | 1011 | 0000 | 0000 | 1001 | 1011 | |
| Edad | 38 | 28 | 26 | 33 | 36 | |
| Semana | 37 | 37 | 37 | 37 | 41 | |
| Peso | 2.250 | 2.550 | 2.850 | 2.710 | 3.930 | |
| Sexo | Hembra | Hembra | Varón | Varón | Varón | |
| Apgar 1'' | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | |
| Apgar 5'' | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Apgar 10'' | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Altura | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
| Dilatación | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
| Posición | O.S. | O.I.I.P. | O.I.D.A. | O.P. | O.I.I.A. | |
| Indicación | Dist. rot. | Dist. rot. | Acort. exp. | Acort. exp. | Acort. exp. | |
| Episiotomía | No | No | Media | No | Media. L.I. | |
| Desgarro | No | No | Vaginal | No | Vaginal | |
| Riesgo ele | SÍ | No | No | No | Sí | |
| O.I.I.A. = occipito iliaca izquierda anterior. O.I.D.A. = occipito iliaca derecha anterior. O.I.I.T. = occipito iliaca izquierda transversa. O.I.D.T = occipito iliaca derecha transversa. O.I.I.P.= occipito iliaca izquierda posterior. O.I.D.P = occipito iliaca derecha posterior. O.P. = occipito púbica. O.S. = occipito sacra. Dist. rot = distocia de rotación. Acort.exp. = acortamiento de expulsivo. Pelvis limit = pelvis límite. | ||||||
La técnica de aplicación ha sido la misma descrita previamente para las espátulas originales de Thierry(6). En las posiciones posteriores se ha efectuado siempre la aplicación invertida hasta llevar la presentación a oblicua anterior o a transversa para proceder entonces a aplicación directa tal como se realiza con las espátulas metálicas y que hemos descrito previamente(7).
RESULTADOS
El manejo de las espátulas en fibra de carbono ha sido especialmente agradable debido a su liviandad. Comparativamente con las espátulas convencionales, la sensación de agresividad, por la toma de la cabeza fetal entre las cucharas metálicas, desaparece al sentirla entre las de plástico. Ello se acentúa particularmente cuando se procede a maniobras de rotación.
En la tabla 1 pueden apreciarse los resultados conseguidos en las mujeres en que se han utilizado. Al igual que sucede con las espátulas originales, las maniobras de rotación no suponen ningún riesgo mayor para las partes blandas maternas. Los desgarros se producen, ocasionalmente, en las maniobras de apalancamiento forzadas. Es lo que ocurrió en el caso número 4, que se trataba de una mujer con una pelvis límite cuyo primer parto terminó en cesárea por este motivo. En el parto actual la cabeza llegó a alcanzar un segundo plano de Hodge que durante la contracción y con pujos llegaba casi a un tercero. Precisó un apalancamiento intenso que consiguió hacer avanzar la cabeza penosamente hasta desprenderse bruscamente al sobrepasar las espinas ciáticas. Fruto de todo ello fue un importante desgarro vaginal bilateral.
En el conjunto de las diez mujeres, seis no precisaron episiotomía y sólo una de ellas tuvo un desgarro mínimo en la zona de la horquilla. Las cuatro mujeres a las que se les practicó episiotomía fueron en tres casos media lateral izquierda, y en uno, episiotomía media. La episiotomía media se hizo en un feto de bajo peso y para protegerle de la osificación insuficiente de la bóbeda craneal. En este caso hubo también un mínimo desgarro de pared vaginal, no sangrante. Una de las episiotomías medias laterales no tuvo ninguna otra complicación; las otras dos correspondían a pacientes con un primer parto mediante cesárea; en una hubo un desgarro de tres centímetros en la pared contralateral vaginal, de escasa importancia y la otra fue la que sufrió desgarros vaginales bilaterales.
Las indicaciones para la aplicación de espátulas han sido en cuatro casos por distocia de rotación, en otros cinco acortamiento de expulsivo y en uno por pelvis límite. En tres de los casos de distocia de rotación se acompañaba la circunstancia de fetos de poco tamaño, lo que pudo intervenir en la dificultad en la rotación espontánea, así como la anestesia peridural, responsable a menudo de esta anomalía. Dos de los casos en que la indicación era acortamiento de expulsivo se trataba de gestaciones de 37 semanas en las que se decidió proteger con espátulas la eventual fragilidad craneal, otro de los casos era el de una secundípara, en semana 41, con cesárea anterior, a la que por este motivo se le quiso evitar el expulsivo.
Un resultado importante ha sido la ausencia de cualquier tipo de lesiones faciales fetales en ninguno de los partos asistidos, ni siquiera en el caso número 4, en el que se ejerció un potente apalancamiento. En este sentido cabe resaltar la superioridad de las espátulas en fibra de carbono, ya que las metálicas a menudo ocasionan enrojecimientos faciales e incluso escarificaciones mínimas y sin trascendencia, pero muchas veces presentes.
El estado de los recién nacidos fue satisfactorio en todos los casos con puntuaciones de Apgar correspondientes a fetos vigorosos.
DISCUSIÓN
El principio fundamental de las espátulas, como instrumento de apalancamiento, es relativamente indiferente al material en que estén construidas e incluso a la configuración de las mismas.
La fenestración de la mayoría de fórceps, y concretamente la fenestración que dio Thierry a su primer modelo de espátulas, puede beneficiar el apalancamiento al hacer una mejor presión sobre el ovoide cefálico. Ese mismo beneficio resulta perjudicial al papel que corresponde a la espátula pasiva, sobre la cual debe resbalar la cabeza.
Por la misma filosofía de atraumatismo que persiguen las espátulas, parece preferible primar el factor de plano de deslizamiento sobre el apalancador. Así debió entenderlo Thierry cuando prescindió de la inicial fenestración.
Se han construido, sin embargo, espátulas cuyas cucharas estaban esmeriladas en su superficie. Esto no tendría otro sentido que el de asegurar y fijar la aplicación de la espátula sobre la cabeza para reforzar el apalancamiento en una zona concreta. Es, por tanto, lo contrario de lo expresado más arriba y sólo parece razonable para aquellos que utilizan las espátulas a modo de un fórceps de ramas paralelas, lo que no parece ninguna ventaja respecto a las espátulas empleadas de forma ortodoxa.
Las espátulas convencionales metálicas son usadas, como los fórceps, durante largos períodos de tiempo. Con el transcurso de los años tienen lugar inevitables accidentes en el cuidado del instrumento. A veces pueden caer al suelo y un golpe sobre los bordes lleva a ligeras deformaciones del mismo que actuarán después sobre vagina o sobre la aplicación en la cara fetal. Estas deformidades son otras tantas imperfecciones que actuarán a la larga dificultando el correcto deslizamiento del instrumento.
En cuanto a las espátulas en fibra de carbono, la aleación de esta última con la resina epoxi consigue una superficie lo bastante lisa como para facilitar el deslizamiento de la cabeza. Como con las espátulas metálicas, también aquí añadimos la aplicación de alguna crema sobre las cucharas que las lubrifique y aumente, por tanto, el resbalar de la cabeza dentro de las mismas.
Esta misma función será beneficiosa sobre las paredes vaginales, al evitar arrastrarlas con la tracción. Lo contrario sucede con el fórceps donde la fenestración ayuda a una impronta de la cuchara sobre la mucosa vaginal que puede verse arrastrada al traccionar.
Respecto a las diferencias entre la estructura metálica o la plástica de las espátulas, el mayor peso de las primeras hace más farragoso su manejo y obliga a mantenerlas constantemente sujetas con las manos. Muchas veces el apalancamiento se ejerce sólo en sincronía con la contracción uterina, con lo que puede descansarse entre contracción y contracción, dejando, en el caso de las espátulas en fibra de carbono, que pendan libremente de la vagina sin temor que un apalancamiento indebido, resultante del peso del instrumento, suponga ningún tipo de riesgo.
Otros modelos de espátulas en material plástico, como las diseñadas por Bonhomme y Bayle, adolecen de un mayor y excesivo grosor de las cucharas, un mayor peso y sobre todo una limitación en cuanto a la fuerza a ejercer, por temor a la ruptura de las mismas, inconveniente que sus autores apuntan como una ventaja al asegurar así que no se ejercerá nunca un apalancamiento excesivo(13). De otra parte, el objetivo de este modelo de espátulas se aparta del original de las de Thierry, ya que aspiran a la solidarización de ambas ramas para proceder a la rotación de la presentación al modo que lo hace el fórceps(13).
Otra de las características de las espátulas para obtener de ellas su mayor eficacia reside en la elasticidad de las mismas. Debe existir una elasticidad mínima que se aparte de la rigidez absoluta. Con esto se consigue un amortiguamiento del apalancamiento, que hace más controlable la presión final que se ejercerá tanto sobre la cara fetal como sobre las paredes vaginales y pélvicas.
Las espátulas originales de Thierry tienen ese grado de elasticidad que pregonamos y apuntan a que sería preferible conseguir aún algo más. La copia metálica que se ha hecho en nuestro país de las espátulas originales resulta mucho mas rígida y como consecuencia hace desagradable su manejo. Ello explicaría la preferencia de muchos tocólogos hacia la original de Thierry frente a sus imitaciones cuando pueden escoger entre ellas. Las espátulas en fibra de carbono muestran una buena elasticidad, algo superior a las originales, y parecen ajustarse a lo que uno desearía en este sentido.
Las modificaciones que algunos autores han hecho de las espátulas originales de Thierry coinciden todas en la menor longitud de las mismas. Este hecho que buscaría asegurar la renuncia a aplicación en presentaciones relativamente altas, supone de otra parte, la necesidad de aplicar una mayor fuerza, dado el menor brazo de palanca. En el mismo sentido, a menor longitud la elasticidad se manifiesta menos y se pierden las ventajas de la misma.
La pervivencia de las espátulas en la tocurgia actual fue puesta en duda por Gueritat en 1959(14). En su tesis este autor se planteaba si las espátulas iban a durar lo que durase su autor y luego se relegarían al olvido. Lo cierto es que su uso persiste y que distintos autores han ideado modificaciones de lo que fue la idea original de Thierry, confirmando con ello el mantenimiento de una inquietud en la búsqueda de las mejores soluciones para la ayuda al parto.
La limitación de la experiencia relatada, a tan sólo diez aplicaciones, no debe tacharse de insuficiente, ya que en lo fundamental las espátulas en fibra de carbono no son otra cosa que unas simples espátulas y, por tanto, susceptibles de eficacia y limitaciones similares a las de las espátulas convencionales. La experiencia con un material distinto exige simplemente asegurar un comportamiento similar, como así ha sido, y ausencia de otras limitaciones, para lo cual la experiencia en los casos de rotación parece suficiente y la experiencia en la paciente con pelvis límite basta para comprender lo que puede esperarse en estos casos. Un mayor número de aplicaciones puede aportar, sin duda, nuevos conocimientos y experiencias, pero más en relación con indicaciones especiales que no con el volumen fácilmente alcanzable de asistencias al período expulsivo.
CONCLUSIÓN
Las espátulas manufacturadas en fibra de carbono, y con el mismo diseño de las metálicas de Thierry, pueden sustituir a estas últimas con una eficacia similar y el añadido de la comodidad que consiente su mucho menor peso.
Los inconvenientes de las espátulas de Thierry, que distintos autores han intentado corregir mediante nuevos modelos, más simples y con especial distribución del peso entre el mango y las cucharas, parecen superarse con los nuevos materiales de menor peso en conjunto.
La posibilidad de renovar periódicamente las espátulas utilizadas es una garantía para subsanar los defectos que en las mismas se produzcan con el paso del tiempo y los golpes inevitables.
Las espátulas en fibra de carbono son una evolución más en la búsqueda del perfeccionamiento de las técnicas destinadas a la extracción fetal.
AGRADECIMIENTOS
Al señor Nico Nubiola, por la construcción del modelo de espátulas en fibra de carbono; a los doctores Ramón Riera y Elena Coloma, por sus sugerencias, y al profesor Juan Antonio Vanrell, por la revisión del manuscrito.
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