Obstetricia. Síndrome del túnel carpiano del embarazo

Obstetricia

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Síndrome del túnel carpiano del embarazo

Carpal tunnel syndrome in pregnancy

L. C. Tejerizo

J. Moro

M. M. Sánchez

J. Rábago¹

R. M. García

A. Teijelo

B. Castro

F. Corredera

Servicio de Obstetricia y Ginecología

¹ Servicio de Traumatología y Ortopedia

Hospital «Virgen de la Vega»

Salamanca

Correspondencia:

Dr. Tejerizo López

Varillas, 16-18, 1.º C

37001 Salamanca

Fecha de recepción: 29/1/99

Aceptado para publicación: 9/9/99

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RESUMEN

El estudio de 18 pacientes presentando 29 síndromes del canal carpiano ha permitido mostrar que el síndrome del túnel carpiano de la gestación se presenta con preferencia entre los 30 y 40 años, tanto en primeras gestaciones (seis casos) como en sucesivas (12 casos). Los síndromes sobrevinieron o plantearon los máximos problemas durante el tercer trimestre de la gestación o en el postparto. En el plano clínico el síndrome del túnel carpiano de la gestación se diferencia netamente del síndrome del túnel carpiano idiopático: las parestesias diurnas y permanentes son frecuentes y son, casi siempre, más intensas que los fenómenos nocturnos. Existe muy frecuentemente una hipoestesia objetivable (test de Weber y Semmens Weinstein).

En el plano electrofisiológico la agresión es más severa y difiere del encontrado en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático. Aunque los valores medios de las velocidades de conducción nerviosa del nervio mediano en la muñeca sean comparables, la frecuencia de los trazados neurógenos es más elevada y existe una mayor frecuencia de los bloqueos de conducción de las fibras motoras, y sobre todo sensitivas. Estos bloqueos de conducción son el reflejo de una compresión aguda del nervio en la muñeca por una tenosinovitis hormono-dependiente. Las infiltraciones se han revelado eficaces en el 86,20% de los casos, pero existen formas con pérdida axonal muy severa que justifican una liberación quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano; Embarazo; Puerperio; Electrodiagnóstico.

ABSTRACT

Analysis of 18 patients with 29 carpal tunnel syndromes showed that carpal tunnel syndrome in pregnancy occurs generally between 30 and 40 years of age in both primiparous (n = 6) and multiparsus (n = 12). The syndrome usually is most bothersome during the third trimester of pregnancy or during puerperium. Clinically, carpal tunnel syndrome in pregnancy is very different from idiopathic carpal tunnel syndrome. Paresthesia frequently occurs during the daytime or is pemanent and usually more troublesome than phenomena occuring at night. The weber and Semmes Weinstein test, an objective measurement of hypoesthesia, is often positive.

The electrophysiological findings aremore serious and are different from those observed in idiopathic carpal tunnel syndrome. Mean nerve conduction velocity in the median nerve measured at the wrist is comparable in the two forms, but the frequency of neurogenic patern is higher in pregnancy carpal tunnel syndrome. Conduction blocks are also much more frequent and concern motor or sensory conduction. These conduction blocks results from acute compression of the nerve due to hormone-dependent tenosynovitis. Infiltrations are efective in 86.20% of the cases, but in some forms with very serious axonal loss, surgical released is justified.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome; Pregnancy; Puerperium; Electrodiagnosis.

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INTRODUCCIÓN

Es probable que el síndrome del túnel carpiano o síndrome del canal carpiano sea la más común de las neuropatías por atrapamiento⁽¹⁾. El túnel carpiano está formado por los huesos de la muñeca y el ligamento carpiano transverso. La superficie palmar del túnel carpiano tiene en su borde interno el hueso pisiforme y la apófisis similar a un gancho del hueso ganchoso y, en su borde externo, el tubérculo del escafoides y el trapecio. Estos bordes están unidos por el retináculo flexor, lo que crea el túnel carpiano fibroóseo. El nervio mediano y los tendones de los flexores largos pasan a través de este túnel. El volumen del túnel carpiano alcanza el máximo con la muñeca en flexión de unos pocos grados y se reduce de tamaño en los extremos de flexión y extensión.

El nervio mediano está sujeto a la compresión en esta localización por cualquier patología⁽²⁾. Cualquier factor que reduzca el tamaño del túnel carpiano o aumente el volumen de su contenido elevará la presión dentro del canal. Los factores precipitantes más comunes son el uso enérgico y repetitivo de la muñeca y una serie de entidades infiltrativas, como el mixedema, la amiloidosis, la artritis reumatoidea y el embarazo.

El síndrome del túnel carpiano se manifiesta por parestesias en la distribución del nervio mediano, y dolor en la mano y la muñeca, que en ocasiones se irradia hacia el antebrazo y sobreviene típicamente por la noche, lo que obliga al paciente a sentarse y sacudir las manos para tratar de aliviar las molestias. Por lo general compromete los dedos pulgar, índice, mediano y mitad radial del anular. En los casos graves hay debilidad y atrofia de los músculos oponentes y abductores.

Es fácil llegar al diagnóstico por anamnesis. En el examen puede haber o no signos de alteración neurológica en la distribución del nervio mediano. La percusión sobre la localización del nervio mediano en la muñeca puede causar una sensación de hormigueo denominada signo de Tinel a lo largo de la región inervada por este nervio. El diagnóstico de este síndrome puede ser confirmado por electromiografía y estudios de la velocidad de conducción nerviosa^(3,4). En pacientes con esta alteración se observa un retraso característico en la latencia motora distal.

Desde su primera descripción⁽⁵⁾ el síndrome del túnel carpiano es un síntoma clásico del tercer trimestre de la gestación^(6-17). A pesar de su frecuencia, su fisiopatología y su evolución natural y/o tratada son bastante mal conocidas, tanto entre los los obstetras como entre los reumatólogos y neurofisiólogos. No es, en efecto, muy numeroso el número de publicaciones dedicadas al síndrome del túnel carpiano del embarazo.

Aportamos, en este estudio, el análisis de 29 casos de síndrome del túnel carpiano del embarazo, como casuística, comparándolos con 237 casos del síndrome del túnel carpiano idiopático, detectado en mujeres postmenopáusicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudiamos 18 mujeres con síndrome del túnel carpiano durante el embarazo o en el postparto, presentando un total de 29 síndromes. Las pacientes presentaban sintomatología clínica evocadora del citado síndrome y en todas ellas el examen electrofisiológico confirmaba la afectación del nervio mediano de la muñeca.

El estudio se realizó analizando un total de 500 gestaciones, después de depurar la muestra, excluyendo mujeres con embarazo gemelar, síntomas de toxemia y de sobrepeso antes de la gestación (IMC >= 27 Kg/m²), causas que pueden modificar los síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano.

Desde el punto de vista clínico se analizó la uni/bilateralidad del proceso, el carácter nocturno o diurno, los accesos dolorosos, las parestesias y la eficacia de las infiltraciones. La edad, el número de gestaciones previas, el dato de la aparición de los síntomas y el carácter de novo o antiguo del síndrome del túnel carpiano, han sido igualmente estudiados.

En el plano electrofisiológico se ha estudiado la detección de la «aguja» del abductor corto del pulgar, la latencia motriz distal (LMD) y la velocidad de conducción sensitiva ortodrómica (VCSO) del nervio mediano entre la palma y la muñeca o entre el tercer dedo y la muñeca. Además, la presencia de un posible bloqueo de conducción motor o sensitivo en la muñeca ha sido investigado de manera sistemática. Sólo las pérdidas de amplitud de más del 50% han sido consideradas como bloqueo de conducción formal a este nivel.

También todas las pacientes se han beneficiado de un examen completo de los dos miembros superiores para buscar y/o eliminar una alteración troncular, radicular o una neuropatía asociada. Todos estos datos clínicos y electromiográficos han sido comparados a los datos clínicos recogidos, por los mismos técnicos, en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático postmenopásico (50-60 años)^(4,17,18): 150 mujeres con un total de 237 síndromes del túnel carpiano idiopáticos.

El análisis estadístico se realizó mediante un software SPSS (SPSS, Inc. Chicago, Illinois). La descripción global de la población ha sido realizada estableciendo las frecuencias absolutas y relativas de los diferentes parámetros de variables cualitativas y las medias aritméticas más/menos una desviación estándar (X ± 1DE) de las variables cuantitativas. Los tests estadísticos utilizados han sido el test de Man-Whitney-Wilconxon y el test de *², con un p < 0,05 considerada como estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Se estudiaron 18 mujeres embarazadas presentando un total de 29 síndromes del túnel carpiano. Hubo seis casos de primera gestación y 12 multigrávidas. Sobre un total de 500 gestaciones, la frecuencia del síndrome del túnel carpiano fue del 5,8% (29 sobre 500).

La edad media de las pacientes era de 33,7 ± 4,9 años (26 a 42 años), con dos casos menores a 30 años y un caso de más de 40 años. La antigüedad de los síntomas era 6,9 ± 2,1 meses en los casos de síndrome del túnel carpiano del embarazo, con significación estadística (p < 0,001) respecto al síndrome del túnel carpiano idiopático (43,4 ± 10,9 meses).

Los síntomas eran bilaterales en 20 casos de síndrome del embarazo (68,96% de 29 síndromes), sin significación estadística con respecto al síndrome del túnel carpiano idiopático. Se trataba, sobre un total de 18 mujeres embarazadas, de una primera gestación en seis casos, de una segunda gestación en tres casos, de una tercera gestación en tres casos, de una cuarta en dos casos y de una quinta en un caso. En 14 casos se trataba de un síndrome del túnel carpiano de novo y en cuatro ocasiones de un síndrome ya conocido, es decir, cuatro pacientes que, en la anamnesis, nos hicieron sospechar que habían podido tener el síndrome con anterioridad, pero que estaba ausente al comenzar el embarazo.

Los síntomas se manifestaron en el curso de la gestación en 16 casos, de los cuales persistieron en el puerperío dos casos (mejoría del síndrome en un caso y no modificación de la clínica en otro), y con aparición de novo de dos casos de síndrome en el postparto.

Las pacientes presentaban parestesias predominantes o estrictamente limitadas al territorio del nervio mediano. Las parestesias eran de predominio o exacerbación nocturna en el 82,75% de los casos (24 sobre 29 síndromes), sin significación estadística con respecto al síndrome carpiano idiopático (181 sobre 237 síndromes). Las parestesias eran diurnas o permanentes en el 68,96 de los casos (20/29 síndromes) con significación (p < 0,05) respecto a los casos de síndrome idiopático (121/237 síndromes). En los casos de síndrome del túnel carpiano del embarazo, las parestesias eran dolorosas en el 79,31% de los mismos (23 sobre 29), con significación estadística (p < 0,001) respecto a los casos de síndrome idiopático (tabla l).

 

Tabla 1 Síndrome del túnel carpiano del embarazo: datos clínicos
		Síndrome del túnel carpiano del embarazo	Significación estadística	Síndroe del túnel carpiano idiopático
Número de pacientes		18		150
Número de síndromes del túnel carpiano		29		237
Edad (años)		33,7 + 4,9		54,6 + 4,5
Antigüedad de los síntomas		6,9 + 2,1 meses	p < 0,001	43,4 ± 10,9 meses
Bilateralidad clínica		68,96% (20) NS		46,41% (110)
Electromiograma (EMG)		72,41%	NS	61,60%
Parestesias		100%	NS	100%
	Nocturnas	82,75% (24)	NS	76,37% (181)
	Dolorosas	79,31% (23)	p < 0,001	49,78% (118)
	Diurnas/permanentes	68,96% (20)	p < 0,05	51,05% (121)
Hipoestesia		58 62% (17)	p < 0.05	34,17% (81)
Amiotrofia		6,89% (2)	NS	5,06% (12)
Eficacia de la infiltración		86,20% (25)	NS	78,05% (185)
NS: no significativo. Entre paréntesis la frecuencia absoluta.

Existía una hipoestesia manifiesta y clara al test de Weber o de Semmes Weinstein en 17 casos de síndrome carpiano idiopático (81 sobre 237). Se detectó amiotrofia en dos casos (6,89%) sin diferencias significativas respecto a 12 casos (5,06%) de síndrome carpiano idiopático.

La infiltración fue eficaz en el 86,20% de los casos de síndrome en la gestante, eficacia muy similar a la experimentada en los casos idiopáticos (78,05%).

Una sola paciente, la que no mejoró en el postparto, tuvo que ser sometida a cirugía descompresiva, a tenor de la clínica y de las alteraciones electromiográficas.

En la tabla 2 se reflejan los datos electromiográficos, se han comprobado trazados neurógenos en el 72,41% de los casos (21 casos sobre 29) --detección en el abductor corto y en el oponente del primer dedo--, con signos de denervación activa (presencia de fibrilaciones y de potenciales lentos en siete casos). Es especialmente destacable la demostración de una pérdida axonal severa en cuatro casos.

 

Tabla 2 Síndrome del túnel carpiano del embarazo: datos electromiográficos
			Conducción motriz				Conducción sensitiva
	N.°	Deteccion anómala	LMD	Amp	Bloqueo	VCSO	Amp	Amp < 2µV	Bloquec
Síndrome del túnel carpiano del embarazo	29	72,41% (21)	4,8 + 2,1	7,0 + 3,2	17,24% (5)	34,9 + 7,8	24,9 + 2,9	20,68% (6)	44,82% (13)
Significacion estadística		p < 0,001	NS	p < 0,05			NS	p < 0,05	p < 0,05
Síndrome del túnel carpiano idiopatico	237	40,92% (97)	4,6 + 2,5	8,6 + 3,5	NE	35,8 + 8,9	17,6 + 2,4	13,02% (31)	NE
LMD: latencia motriz distal. VCSO: velocidad de conduccion sensitiva ortodrómica palma/muñeca. Amp: amplitud del potencial de acción motor (mV) o sensitivo (mV). Bloqueo: se incluyen los casos que tenían un bloqueo de conducción de más del 50%. NE: no estudiado. NS: no significativo. Entre paréntesis las frecuencias absolutas.

La conducción motriz en la muñeca refleja los siguientes datos:

* La latencia motriz distal era de 4,8 ± 2,1, siendo normal (< 4 ms) en nueve casos.

* Existía un bloqueo de conducción en las fibras motrices (Fig. 1), en el trayecto del canal carpiano, en cinco casos.

Figura 1.

* La amplitud del potencial de acción motor era bajo (< 4 mV) en ocho casos.

La conducción sensitiva en la muñeca nos proporciona los siguientes resultados:

* La velocidad de conducción sensitiva ortodrómica estaba alterada en 26/29 casos de síndrome carpiano de la gestación. En los tres casos restantes la anomalía de la conducción se confirmó por test centimétrico (dos casos) o por la diferencia de latencia medio-cubital del cuarto dedo (un caso).

* Existía un bloqueo de conducción de las fibras sensitivas (Fig. 2) en 13 casos (44,82%).

Figura 2.

* La amplitud era baja (< 25µV palma/muñeca, o < 12µV dedo/muñeca) en 20 casos.

DISCUSIÓN

A) Epidemiología

La incidencia del atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano en la población general y en la mujer, en particular, no está establecido adecuadamente⁽¹⁹⁾, por lo que toda comparación con la afectación en el embarazo parecería infructuosa^(17,20-22). No obstante, distintos autores estudian dicha frecuencia^{(6,7,10-13,20-24)} siendo la misma valorada de manera muy diversa. Cunningham et al.⁽²⁴⁾ señalan que compresión nerviosa del mediano a nivel del túnel carpiano es padecido por una cuarta parte de todas las mujeres embarazadas. McLennan et al.⁽¹³⁾ observan que del 20 al 40% de las gestantes presentan dolor nocturno en las manos, pero es probable, como subraya Bellur⁽²⁾, que menos del 5% manifieste evidencia electromiográfica del síndrome del túnel carpiano. Este autor, en concreto, verificó la presencia del síndrome en un 2,4% de un total de 2.358 mujeres embarazadas⁽²⁾, en tanto que Voltz et al.^(8,11) estiman su incidencia hasta en un 37%. Nuestra incidencia, sobre un total de 500 gestaciones, fue del 5,8%, cifra más cercana a la de Bellur⁽²⁾ y a la de Goñi et al.⁽²⁰⁾, del 2,5%. Nuestra incidencia, pues, no es tan elevada y las discrepancias, frente a frecuencias tan elevadas, se deben principalmente a la metodología, al valorar e incluir de forma exhaustiva parámetros, no sólo clínicos, sino neurofisiológicos y electromiográficos, descartando, opinión compartida por otros^(7,20), elementos subjetivos, inespecíficos e interpretativos que pudieran introducirse. Durante el embarazo existen una serie de molestias en la mano que no pueden ser atribuidas, en forma alguna, a la afección del nervio mediano, al menos de forma clínica, neurofisiológica y electromiográfica⁽²⁰⁾.

A este respecto, es interesante la opinión de Goñi et al.⁽²⁰⁾ al recalcar que el túnel carpiano, durante la gestación, se podría afectar en tres situaciones clínicas diferentes: a) potenciando o evidenciando una polineuropatía clínica o subclínica; b)evidenciando una afección subclínica del nervio a nivel del túnel carpiano, y c) presentándose como manifestación clínica y exclusivamente en el embarazo, con o sin alteraciones neurográficas o electromiográficas. En puridad, sólo había que considerar estos últimos.

Todos los estudios referidos se realizaron con datos clínicos muy precisos, pero sólo el estudio de Gould y Wissenger⁽¹⁰⁾ se realizó con datos electrofisiológicos obtenidos con técnicas de la época (1978), así como el citado análisis de Goñi et al.⁽²⁰⁾. Un estudio reciente de Seror⁽¹⁷⁾ de 1997, realizado a partir de un planteamiento totalmente diferente apoyado en la práctica de electromiograma, aporta datos epidemiológicos, clínicos, electromiográficos, fisiológicos y terapéuticos diferentes y novedosos. Por ejemplo, la fecha en que se realizó el electromiograma en la serie de Seror⁽¹⁷⁾ es comparable a la serie de la Clínica Mayo⁽¹⁶⁾, pero la edad de aparición de los síndromes del túnel carpiano persistentes de la gestación, en la serie de Seror⁽¹⁷⁾, es un poco más tardía que en las seis precedentes^(5,7,8,14). Por otra parte, las formas que aparecen o sobrevienen en el curso del postparto no han sido más que, excepcionalmente, publicadas^(12,17) y pueden aparecer después del cese de la lactancia.

Un dato poco publicado por los autores es la referencia a que, normalmente y al igual que en el síndrome del túnel carpiano idiopático, el cuadro afecta más severamente al miembro dominante⁽¹⁷⁾.

Nuestro estudio sigue una metodología similar a la referida por Seror^(17,18), comparando los datos clínicos y electromiográficos con los recogidos en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático en mujeres postmenopáusicas.

B) Clínica

El síndrome del túnel carpiano de las embarazadas es benigno y transitorio^(2,17), ligado al edema que acompaña frecuentemente a la gestación^{(6,7,9,11,13,17)} y, en la mayor parte de los casos, revierte después del parto^{(2,7,8,10,12,13,17,25)}. Habitualmente no precisa ningún tratamiento particular.

Seror^(17,18) señala que el cuadro clínico del síndrome del túnel carpiano en la embarazada difiere bastante del síndrome carpiano idiopático. En los casos típicos, la gestante se despierta con una sensación de ardor, entumecimiento o cosquilleos en la mitad tenar de una o ambas manos⁽²⁴⁾. Los síntomas son bilaterales en el 80% de los casos^{(1,2,17,19,25)} y es frecuente que dicho entumecimiento resulte discapacitante en los dedos de la mano. Si bien el cuadro clínico descansa, más frecuentemente, sobre la base de la existencia de parestesias de exacerbación nocturna (25%), ciertas peculiaridades destacan netamente por su frecuencia. Sobre todo, refiere Seror^(17,18), el carácter permanente y diurno (70%) de los síntomas es una de esas peculiaridades, lo que corresponde en el plano del examen clínico a una hipoestesia objetivada por los tests de Weber y Semmes-Weinstein (56% de positividades en las pacientes). Otra peculiaridad de la gestante es que la intensidad y la frecuencia de los accesos dolorosos es mayor^(17,18).

La noción de benignidad que rodea al síndrome del túnel carpiano del embarazo con curación espontánea después del parto, también es puesta en entredicho por Seror^(17,18). Basa su apreciación en que de los siete casos vistos en el postparto, tres casos habían debutado durante la gestación y su situación no había mejorado después del parto, contrariamente a la creencia clásica. En nuestra casuística observamos cuatro casos en el postparto, de los cuales dos habían aparecido durante la gestación, mejorando un caso y no haciéndolo el otro. Por otra parte, subraya Seror^(17,18) que las tres pacientes que presentaban las formas más severas, con denervación activa, y que precisaron una cirugía de urgencia, recayeron unos meses después y no se vieron mejoradas por ningún tratamiento a pesar de la severidad de la sintomatología clínica (dolores, insomnio, impotencia funcional, hipoestesia, amiotrofia tenar). El caso por nosotros referido de no mejoría en el postparto se solucionó con descompresión quirúrgica practicada a los tres meses del parto.

C) Electromiografía

La electromiografía está más frecuentemente y más profundamente alterada que en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático, lo que se explica por la presencia de un bloqueo de conducción en las fibras motrices y a veces por una pérdida axonal severa^(17,22).

Los valores medios de las conducciones motrices (LMD) y sensitivas (VCSO) son del todo comparables a los encontrados en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático^{(17,18,26-31)}, pero sobrevienen dichas alteraciones después de una evolución media más corta que en el caso del síndrome idiopático^(17,18).

La presencia de un bloqueo de conducción motor y sensitivo (Fig. 1), que excepcionalmente y raramente se estudia en el curso del síndrome del túnel carpiano idiopático, es muy frecuentemente encontrado en el curso de la gestación^{(17,18,21-26)}. En efecto, en el estudio de Seror⁽¹⁷⁾ se encuentra un bloqueo motor importante en el 18% de los casos y un bloqueo sensitivo severo en el 44% de las pacientes.

La existencia de los bloqueos de conducción son bien conocidos^(28,32), pero sin embargo los estudios centrados en este problema son raros y escasos en el curso del síndrome^(33-35). Un trabajo reciente de Lesser et al.⁽³⁵⁾ encuentra bloqueos de conducción superiores al 50% en el 10% (motores) y el el 4% (sensitivo) de las mujeres, y según Seror^(17,18,31), al referir su experiencia, en su casuística son menores que los encontrados por otros autores^(26-30,33).

La existencia de un bloqueo de conducción de origen mecánico tiene dos implicaciones⁽¹⁷⁾:

1. En primer lugar, en el plano fisiopatológico, la presencia de un bloqueo significa que la compresión se ha instalado de manera aguda⁽³⁴⁾ o subaguda⁽³²⁾.

2. En segundo lugar, en el plano terapéutico, la presencia de un bloqueo de conducción significa que la agresión será rápidamente reversible si la compresión es leve, puesto que la mejoría no está ligada a una respuesta axonal^(17,18,31). Ello autoriza, pues, la utilización de infiltraciones bajo control electromiográfico, de 15 días a dos meses según la eficacia clínica de la infiltración⁽¹⁷⁾.

En resumen, con resultados muy similares a los reflejados por Seror⁽¹⁷⁾, en nuestra casuística se observa un retraso y disminución de los potenciales de acción sensoriales provocados al estimular las ramas palmares del mediano. Existe latencia motora distal (más acusada en el abductor corto que en el oponente), después de estimular el nervio mediano de la muñeca.

D) Fisiopatología

Es probable, como ya señalamos, que el síndrome del túnel carpiano sea la más común de las neuropatías por atrapamiento^(1,19,20,36).

En relación con el mecanismo de producción del cuadro clínico, se ha planteado la posibilidad de un déficit de vitamina B₆, que se produciría como consecuencia de los vómitos de la gestante⁽³⁷⁾. En nuestras pacientes, o bien los vómitos no han existido o bien han sido mínimos. Aceptando esta hipótesis, subrayan Goñi et al.⁽²⁰⁾, resultaría difícil explicar a la luz de ella la rápida mejoría clínica y/o neurofisiológica de gran número de casos.

La teoría anatómica, bien delineada⁽¹⁹⁾, puede explicar con cierta facilidad las situaciones clínicas observadas durante el embarazo⁽²⁰⁾. Un túnel carpiano de reducidas dimensiones conllevaría la afección subclínica crónica que podría manifestarse, en concreto, durante el embarazo^(22,23), por el edema ligamentoso o por la existencia de factores vasculares^(22,38), evidenciaría el compromiso e incluso podría desencadenarlo y permanecer tras el postparto⁽²⁰⁾. En aquellos casos en que la neuropatía existe clínicamente, con o sin afectación neurofisiológica, en tanto el embarazo está presente, traduciría una base anatómica en condiciones límite, que fuera del embarazo o proceso edematizante no tendría una impronta sobre el nervio^(20,22).

Datos de la literatura, en relación con lo dicho, tienden a explicar la aparición del síndrome del túnel carpiano de la gestación por la existencia de una retención hidrosódica anómala, origen igualmente de la hipertensión arterial y de la preeclampsia, pero las referencias sobre este punto son contradictorias^(7-14). Una vulnerabilidad anormal de los nervios periféricos a la presión, en el curso de la gestación, parece haberse demostrado en el perro⁽³⁹⁾. Para Seror⁽¹⁷⁾ la presencia de bloqueos de conducción, y la eficacia de las infiltraciones locales de corticoides incluso en las formas más severas sin pérdida axonal, hablan en favor de un fenómeno inflamatorio localizado en los tendones flexores de los dedos, pero no de un edema por retención hidrosódica que no podría ser más que agravada por esta corticoterapia. El mantenimiento prolongado de estos bloqueos de conducción por ausencia de tratamiento activo (infiltrativo o quirúrgico), puede desembocar en una pérdica axonal severa por degeneración, que sólo el electromiograma puede apreciar antes de la implantación de una amiotrofia clínica objetivada⁽¹⁷⁾.

Palazzi et al.⁽²²⁾ opinan que durante el embarazo hay una mayor tendencia a la éstasis venosas, que afectaría a los vasos epineurales, aumentando así el conflicto de espacio para el nervio mediano. No hay que olvidar el factor vascular, que explica entre otros síntomas, el predominio nocturno de las parestesias, al favorecerse la éstasis local por la hipotonía muscular^(6,22,23,40). La reacción mensenquimal fibrosa epineural y perineural y desmielinización axonal parecen más frecuentes en la gestación^(17,22).

El equilibrio hormonal de la gestación y del postparto parece estrechamente ligado al desarrollo de esta tenosinovitis de los flexores y/o de esta eventual vulnerabilidad del nervio periférico a la presión^(17,18,31).

E) Diagnóstico diferencial

Deben evaluarse cuidadosamente los diagnósticos más frecuentemente asociados a este proceso doloroso, que son la tenosinovitis de De Quervain y el síndrome del túnel carpiano^(3,4,24). La tenosinovitis o tendinitis de De Quervain es un síndrome secundario a la tumefacción de los tendones y las vainas tendinosas cercanas a la parte distal del radio^(4,19). Schumacher et al.⁽⁴¹⁾ describieron seis mujeres con tendinitis de De Quervain durante el embarazo, dos de las cuales también padecían del síndrome del túnel carpiano.

Las actividades que provocan dolor en la base del pulgar pueden simular el dolor de la tenosinovitis de De Quervain en el primer compartimento de la muñeca⁽⁴⁾. A la exploración, anatómicamente, el primer compartimento extensor y la articulación basal del pulgar están cerca la una de la otra⁽⁴⁾. El test de Finkelstein suele ser positivo en la articulación del pulgar, incluso si no existe tenosinovitis de De Quervain. El síndrome del túnel carpiano, aunque no se manifiesta en la articulación basal del pulgar, coexiste frecuentemente en el mismo paciente⁽³⁾. A no ser que se busquen específicamente los síntomas del síndrome del túnel carpo y que se haga una exploración minuciosa para dicho síndrome, el clínico puede caer en el error de que las molestias dolorosas de la articulación basal del pulgar corresponden al dolor crónico en la base del pulgar debido al síndrome del túnel del carpo⁽⁴⁾. Si persiste alguna duda después de una historia clínica y exploración física meticulosas, deben hacerse estudios electrodiagnósticos para asegurar que las latencias motoras y sensitivas del mediano no estén elevadas⁽⁴⁾. Los hallazgos físicos más importantes para diferenciar las dos entidades a que nos estamos refiriendo, son: a) localización cuidadosa de la sensibilidad en la línea articular de la muñeca o en el primer compartimento extensor, y b) realización correcta del test de Grind, el cual afecta a la articulación basal del pulgar, pero no al primer compartimento extensor⁽⁴⁾.

Los síntomas de atrapamiento del nervio mediano en la muñeca se pueden confundir con acroparestesias debidas a incurvación postural de los vasos sanguíneos en el estrecho superior del tórax^(21,36).

Dado que aquellos individuos con neuropatías metabólicas, por ejemplo diabetes, son más propensos a sufrir lesiones crónicas por compresión o tracción en lugares de paso crítico, como es el túnel carpiano, hay que descartar, en la gestante, tal contingencia⁽²¹⁾.

En general, el diagnóstico diferencial no suele presentar dificultades, teniendo en cuenta que los procesos señalados, así como otros, entre los que se incluyen la compresión de una raíz cervical en el agujero de conjunción y las lesiones del plexo, poseen características semiológicas y físicas bien definidas y, en caso de duda, las pruebas electrofisiológicas o electromiográficas sirven para diferenciar el síndrome del túnel carpiano^(17,21). Este síndrome, también, puede ser secundario a una enfermedad conocida (artritis reumatoidea, hipotiroidismo, gota, etc.)⁽²¹⁾.

En nuestra casuística, bien asistidos por el Servicio de Traumatología, los síntomas perfilaron suficientemente el síndrome, que quedó corroborado por las pruebas complementarias realizadas.

F) Terapéutica

La revisión de la literatura al respecto destaca, como principales tratamientos del síndrome del túnel carpiano, «las buenas palabras» («todo se resolverá»)^(10,13), la prescrición de diuréticos^{(1,6-9,11-13,14)}, inmovilización con férula^{(6,7,11-14,24,42,43)}, infiltraciones con corticoides^{(1,2,17,18,24,31,44)} y tratamiento quirúrgico^{(l-4,17,18,24,26,31,37)}.

La mayoría de los autores aseguran que, en la mayor parte de los casos, los síntomas revierten después del parto^{(1,2,12-14,24)}, pero, como ya apuntamos, Seror^(17,18,31) y Stereus⁽¹⁵⁾ refieren que su experiencia es muy diferente, subrayando estos dos últimos autores que la utilización del electromiograma selecciona las formas más persistentes o las más discapacitantes. Nosotros también hemos constatado algún caso que se recrudece después del parto.

El tratamiento conservador consiste en férulas de muñeca para inmovilizarla, en especial de noche^{(6,7,11-14,24,42,43)}. El entablillado debe ser dorsal, en actitud muy ligeramente flexora o neutra. Ekman-Ordeberg et al.⁽¹²⁾ y Courts⁽⁴³⁾ comunicaron que esta medida alivió el dolor en un 80% de 132 mujeres. Debe enseñarse a las pacientes a no dormir con la cabeza sobre su mano o muñeca⁽²⁾.

Algunos, como ya referimos, proponen el uso de diuréticos, indicados en forma espaciada^{(1,6-9,11,13,14)}, en tanto que otros se inclinan por el uso de infiltraciones locales de corticoides en el túnel carpiano^{(1,2,17,18,24,31,44)}. Seror⁽¹¹⁾ señala tratamiento infiltrativo con corticoides en 13 pacientes con muy buen resultado en 11 casos. Las infiltraciones parecen especialmente útiles en aquellos casos severos en los que una búsqueda detallada permite poner en evidencia importantes bloqueos de conducción, que antes del estudio sugerían un tratamiento conservador^(17,18,31).

Parece haber acuerdo general en que es mejor evitar la cirugía en estas pacientes, apoyándose en que la mayoría de las mismas no manifiesta debilidad motora o discapacidad neurológica grave cuando el síndrome se asocia al embarazo. Pero el deterioro neurológico pronunciado, algunos casos con importante pérdida axonal, justifica el proponer una cirugía de descompresión^{(1-4,17,18,24,31,36''.45)}. Hay quien opina que estos casos con deterioro neurológico sugieren la existencia de una etiología distinta al embarazo^(1,2). Si hay debilidad del abductor corto del pulgar y el oponente del pulgar, está indicada la sección del ligamento transversal del carpo⁽³⁶⁾.

La mejoría clínica de los fenómenos dolorosos suele ser rápida después de la cirugía, describiéndose como secuelas la amiotrofia tenaria y las hipoestesias⁽¹⁷⁾. Éstas suelen desaparecer a los pocos meses^(17,18,31). El examen eléctrico confirma la mejoría postoperatoria, pero también la lentitud de la reinervación sensitivo-motriz ligada a una respuesta axonal dirimida en las formas particularmente severas⁽¹⁷⁾.

CONCLUSIÓN

En opinión de Seror^(17,18,31), uno de los autores que más se ha ocupado del tema, el síndrome del túnel carpiano del embarazo puede ser de evolución severa y no resolutivo después del parto. Parece ligado a una compresión aguda o subaguda, que origina verdaderos bloqueos de conducción del nervio mediano en la muñeca. Esta compresión es debida, en principio, a una tenosinovitis hormono-dependiente de los tendones flexores, que responden clínica y eléctricamente de manera favorable, en la mayoría de los casos, al tratamiento con corticoides locales.

En ausencia de tratamiento activo, este proceso puede acabar en una pérdida axonal importante o muy importante con denervación motriz activa, loque justifica una cirugía descompresiva urgente en no pocos casos.

Sólo el examen electrofisiológico correcto permite precisar y vigilar la severidad de la alteración, evaluando por otra parte los fenómenos de bloqueo de conducción y la pérdida axonal y, de esta forma, orientar mejor el tratamiento⁽¹⁷⁾.

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