Casos clínicos
Patrón sinusoidal por transfusión fetomaterna: a propósito de un caso
D. Quijada
A. J. López
N. Gaitán
L. Cerrillos
Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Correspondencia:
Adolfo José López Gómez
Afán de Rivera, 22
41006 Sevilla
Sinusoidal pattern of fetomaternal transmission: a case report
Fecha de recepción: 20/2/98
Aceptado para publicación: 13/10/98
INTRODUCCIÓN
El sufrimiento fetal intraparto puede aparecer como manifestación de una serie de alteraciones, algunas de ellas de origen fetal, a pesar de un aporte nutricional adecuado por parte de la circulación uteroplacentaria, como son las malformaciones fetales, las arritmias cardiacas y la anemia severa fetal. La aparición de una transfusión fetomaterna provoca una alteración hemodinámica que conlleva a la aparición de anemia fetal, cuya gravedad dependerá de, entre otros factores, la cuantía de la transfusión.
Ante la sospecha de transfusión fetomaterna está indicado realizar la prueba de Kleihauer-Betke, que identifica eritrocitos con alta carga de hemoglobina fetal en sangre materna, tiñéndolos de una coloración rosa oscuro, mientras que los eritrocitos maternos quedan ligeramente pigmentados. Para realizar una cuantificación aproximada del volumen de la transfusión utilizamos la siguiente razón, modificada por diferentes autores(1):
N.º cel. fetales
Volumen transfusión = x Vol. eritrocitario materno estimado
N.º cel. maternas
Si la hemorragia fetomaterna resulta ser severa o mayor de 15 ml, independientemente de las alteraciones hemodinámicas fetales, requerirá una administración de inmunoglobulina anti-D a la madre mayor a la estándar, en caso de incompatibilidad Rh.
Por otro lado, la transfusión fetomaterna aparece como una de las causas de patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico, trazado extraordinariamente infrecuente, pero muy singular y característico. La definición del ritmo sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal, o variabilidad sinusoidal, fue descrito por Kubli, et al. en 1969(2) y 1972(3). Las características fundamentales son:
1. Línea base de la frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 lat/min.
2. Fluctuación < 2 lat/min.
3. Ciclos ondulatorios, con una duración del ciclo de 10-20 seg y una frecuencia cíclica de 2-5 ciclos/min.
4. Aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal anormales.
5. Movimientos fetales anormales.
Podemos encontrar dos tipos de registros sinusoidales en relación a la amplitud del ciclo; el sinusoide minor se caracteriza por una amplitud < 15 lat/min, mientras que el sinusoide mayor lo define una amplitud > 15 lat/min. Responde habitualmente a un patrón patológico, cuyas posibles causas quedan resumidas en la tabla 1, de entre las que destaca la anemia fetal, bien sea por transfusión fetomaterna o bien por isoinmunización Rh. Un registro sinusoidal persistente puede ser premonitorio de muerte fetal(4).
Tabla 1 Etiopatogenia del ritmo sinusoidal | ||
| Minor: amplitud < 15 lat/min | Narcóticos | Anemia fetal |
| Hipoxia fetal | ||
| Mayor: amplitud > 15 lat/min | Narcóticos | Hipoxia fetal grave |
CASO CLÍNICO
Gestante de treinta y tres años, secundigesta, grupo sanguíneo B Rh+, sin antecedentes de interés, excepto diabetes tipo II en el padre. Con respecto a los antecedentes obstétricos, en 1991 dio a luz una hembra de 3.750 g, en parto instrumentado con fórceps, sin más complicaciones en aquel embarazo que haber sido tratada con *Metil-Dopa, 250 mg/día, por ligera hipertensión arterial en aquella gestación.
Gestación actual: la fecha de la última menstruación fue el 15 de noviembre de 1996. La paciente se vigiló en nuestra unidad de Diabetes y Embarazo por test de sobrecarga oral de glucosa patológicos en dos ocasiones, diagnosticada como disglucosis gestacional. La gestante en sucesivas visitas comporta muy mal control metabólico, por lo que requiere 25 UI de insulina diaria, repartidas entre insulinas de acción rápida y retardada; a pesar de ello, su ganancia ponderal no superó los 6.900 g.
El 14 de agosto de 1997 ingresa en trabajo de parto, con 39 semanas de gestación; es monitorizada, presentando el feto un patrón en el registro cardiotocográfico con ritmo sinusoidal minor (Fig.1), por lo que se procede a una prueba de estress con oxitocina (Pose), dando resultado positivo con semejante patrón sinusoidal (Fig. 2), procediéndose a la aceleración del expulsivo. El parto fue el mismo día 14 de agosto, estimulación-espontáneo, dando a luz una hembra de 2.800 g., que tuvo una puntuación de Apgar de nueve al minuto y a los cinco minutos, pero que presentaba palidez visible, por lo que es trasladada al Hospital Infantil para estudio, ingresando a la hora y media de vida. El grupo sanguíneo del recién nacido es B Rh+, con un Test de Coombs directo ().
Figura 1.Test de Bienestar Fetal con patrón sinusoidal minor.
Figura 2.Test de Oxitocina (Pose).
Las primeras medidas adoptadas sobre el neonato al ingreso son la fototerapia en una incubadora normoterma, dieta absoluta con sonda nasogástrica, suero glucosado al 10% y vit. K. La exploración al ingreso refleja un aceptable estado general, con motilidad espontánea perezosa, palidez de piel y mucosas y llanto débil. La fontanela era normotensa, la frecuencia cardiaca de 120 lat/minuto y discreto distress respiratorio. Un hemograma obtenido de urgencias el mismo día 14 refleja una Hb de 4,8 g/dl, un hcto. de 13%, con eritroblastosis de 17,6%, acidosis metabólica de 7,12 de pH, exceso de base de 14,4 y bilirrubina total de 16,5 mg/dl, por lo que se decide instaurar tratamiento con bicarbonato 3 cc i.m., suero glucosado al 5% con solución de seroalbúmina, 5 mg de Dopamina y concentrado de hematíes, del que se transfunden 55 cc (20 cc/Kg de peso).
El hemograma postransfusión revela ya una Hb de 12,1 g/dl, hcto. de 35,4%, leucocitosis de 70,5, K de 6 mEq/l, Na 131 mEq/l, bilirrubina 14,3 mg/dl y glucosa 39mg/dl. con radiografía de tórax normal.
El día 15 de agosto se le realiza Test de Kleihauer, que demuestra un 8% de hematíes fetales en sangre materna, por lo que se llega al diagnóstico de transfusión fetomaterna severa, estimada en 400 cc según las fórmulas de aproximación referidas con anterioridad, aunque debido a la gran variabilidad de las mediciones de dicho test no podamos cuantificar exactamente el volumen de la transfusión(5).
Los hemogramas realizados con posterioridad de control fueron normales, excepto una discretísima anemia, con cifras de Hb que nunca descendieron de los 9,7 g/dl. El día 20 de agosto sale de la incubadora y se retira fototerapia.
El diagnóstico final fue de neonato normosoma, a término, con ictericia transitoria del recién nacido, fiabetes gestacional y anemia aguda por transfusión fetomaterna. Tuvo el alta hospitalaria el 3 de septiembre de 1997, con un peso de 2,690 g.
DISCUSIÓN
El registro cardiotocográfico con patrón de frecuencia cardiaca fetal sinusoidal se relaciona con un compromiso fetal severo en la mayoría de las ocasiones. Desde que fue descrito por primera vez en 1969 por Kubli, diversos autores han intentado investigar los mecanismos fisiológicos responsables de dicho trazado fetal. En muchos casos encontramos como factor responsable la anemia fetal, aunque algunos autores relacionaron el ritmo sinusoidal con la hipoxia fetal sin anemia. Existe controversia sobre el valor pronóstico del patrón sinusoidal; Baskett, et al.(6) intentaron correlacionar el sinusoide con el metabolismo fetal. Episodios cortos (1 a 5 minutos) con oscilaciones negativas de amplitud de 5 a 15 lat/min se consideraron de menor gravedad o minor, mientras que patrones con amplitudes de 30 a 70 lat/min fueron considerados patrón sinusoidal grave o mayor. Si la duración del patrón sinusoidal en el registro es menor a 10'' no se considera importante.
Young, et al.(7) en un estudio con 16 fetos relaciona patrones de más de 10'' con fetos preacidóticos o acidóticos en sangre fetal, bien capilar o bien obtenida de arteria umbilical, relacionando el patrón sinusoidal con los mecanismos fetales de compensación de la hipoxia.
La anemia severa puede ser secundaria a una isoinmunización Rh, por transfusión fetomaterna o por anemia fetal severa debida a abruptio placentae parcial. En un estudio realizado por Giacoia, et al.(1) en el Departamento de Pediatría de la Universidad de Oklahoma, en junio de 1997, sobre 134 casos de transfusión fetomaterna, el ritmo sinusoidal se dio en el 15,7%, asociándose a una disminución de la cinética fetal en un 39,3%; la supervivencia de tal patrón resultaba del orden del 70%. La causa de la transfusión fue desconocida en un 82% de los casos y el síntoma más frecuente fue la anemia fetal al nacimiento, seguida por la disminución de la tonicidad y movimientos en el recién nacido.
Modanlou, et al.(8) describió el caso de un registro sinusoidal de un feto de 34 semanas de gestación en el que se diagnosticó una transfusión fetomaterna severa, mientras que Akanli, et al. en mayo de 1997(9) describen el caso de una hemorragia fetomaterna severa con hipotonía del recién nacido y hemoglobina de 2,2 g/dl, y un test de Kleihauer del 27,6%, con secuelas neurológicas graves en el neonato.
Hernández, et al.(10) en 1978 hizo una revisión del ritmo sinusoidal durante el parto con 4 casos registrados en el Hospital La Paz de Madrid, con el resultado de dos fallecimientos perinatales y una acidosis grave, teniendo uno de ellos, tan sólo, una buena evolución.
Aunque la gravedad pronóstica que se deduce de los casos publicados en la bibliografía sobre la transfusión fetomaterna con patrón sinusoidal es importante, el caso presentado tuvo una muy buena evolución, a pesar de la severidad del volumen transfundido y de la persistencia del registro patológico.
BIBLIOGRAFIA
1 Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52:372-80.
2 Kubli F, Hon EH, Khazin AF. Observations on heart rate and pH in the human fetus during labor. Am J Obstet Gynecol 1969;104:1190-206.
3 Kubli F, Ruttgers H, Haller U. Antepartum fetal heart rate II. Baseline levels, baseline irregularity and decelerations with antepartum fetal death. Z Geburtshilfe Perinatol 1972;176:309-23.
4 Magdaleno Dans F. Registros cardiotocográficos premonitorios de muerte fetal. Tesina de licenciatura. Universidad Autónoma de Madrid, España; 1982.
5 Duckett JRA, Constantine G. The Kleihauer technique: an accurate method of quantifying fetomaternal haemorrage? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:845-6.
6 Baskett TF, MrCog MB, Koh KS. Sinusoidal fetal heart pattern. A sign of fetal hypoxia. Obst. & Gyn 1974;44:379-82.
7 Young BK, Katz M, Wilson SJ. Sinusoidal fetal heart rate. Am J Obstet Gynecol 1980;136:587-93.
8 Modanlou HD, Freeman RK, Ortiz O. Sinusoidal Fetal Heart Rate Pattern and Severe Fetal Anemia. Obstetrics and Gynecology 1977;49:537-41.
9 Akanli LF, Cohen-Addad NE, Malabanam NV. Massive fetomaternal hemorrhage. Am J Perinatol. 1997;14:271-3.
10 Hernández JM, Martínez J, Alvarez E. Frecuencia fetal sinusoidal durante el parto. Clin Invest Gin Obst 1978;5:257-61.