CASOS CLÍNICOS
Carcinoma villoglandular de cérvix: un tipo histológico poco frecuente
O. Falcón
A. López
M. Prieto
J. Domingo
M. Andújar1
J. A. García
Unidad de Oncología Ginecológica
Servicio de Ginecología y Obstetricia.
1 Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
Correspondencia:
Dr. Orlando Falcón Vizcaíno
Unidad de Oncología Ginecológica
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
Avenida Marítima del Sur, s/n.
35016 Las Palmas de Gran Canaria
Villoglandular carcinoma of the cervix: an infrequent histological type
Fecha de recepción: 21/5/98
Aceptado para publicación: 24/12/98
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma del cérvix uterino representa entre un 10 y un 20% del total de los carcinomas cervicales. En 1989 Young y Scully(1) llamaron la atención sobre el subtipo villoglandular papilar, una forma relativamente poco común de adenocarcinoma endocervical bien diferenciado. La actual incidencia del subtipo papilar villoglandular es desconocida. Hasta que se describió este tipo de tumor, habían sido clasificados en la categoría de adenocarcinomas bien diferenciados de forma no específica o en la categoría de adenocarcinoma papilar. Esta última categoría incluye entre el 10 y el 15% de los adenocarcinomas cervicales(1) por lo que podría estimarse la incidencia de la neoplasia papilar villoglandular como algo menor.
Dado el excelente pronóstico comunicado por algunos autores para el carcinoma papilar villoglandular(1,2), reconocer la entidad y separarla de otras formas de adenocarcinoma endocervical es importante.
Recientemente se nos presentó un caso de carcinoma papilar villoglandular en nuestra Unidad. Se comenta el buen pronóstico y se discuten las implicaciones terapéuticas.
CASO CLÍNICO
Paciente, mujer de treinta y cuatro años de edad sin antecedentes familiares ni personales de interés. Como antecedentes gineco-obstétricos presenta una menarquia a los dieciséis años con fórmula menstrual normal y un embarazo finalizado mediante cesárea hace tres años. No antecedentes de ingesta previa de anticonceptivos orales.
En revisión rutinaria y encontrándose asintomática, se realizó citología cervicovaginal de control que informaba de células glandulares endocervicales con intensa atipia, motivo por el cual es remitida a la Unidad de Oncología Ginecológica de nuestro hospital.
En nuestra unidad se realiza nueva citología que demostró la existencia de abundantes grupos celulares en forma de placas, mórulas o micropapilas, de bordes desflecados con gran densidad celular, superposición y ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma (Fig. 1). Colposcópicamente se apreciaba la existencia de una gran zona de ectopia cervical con neoformación vegetante de 1,5 cm a las seis horarias, recubierta por tejido glandular con vasos atípicos, fácilmente sangrante (Fig. 2). Se realizó biopsia de dicha masa, observando una formación polipoide de 1,5 cm de diámetro de superficie micropapilar. El estudio microscópico revela un patrón predominantemente papilar ramificado, con pequeñas áreas de tipo velloso o de tipo glandular. El epitelio que tapiza estas estructuras está compuesto por células columnares no mucosas con estratificación, atipia leve y muy escasas mitosis. Los ejes conjuntivos de las papilas contienen células fusiformes de tipo fibroblástico e infiltrado crónico inespecífico (Fig. 3). Estos hallazgos son compatibles con el adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado de cérvix.
Figura 1.Citología cervicovaginal.
Figura 3.Biopsia inicial.
Figura 2.Colposcopia.
La exploración general y la ginecológica fueron negativas, hallando útero y anejos normales con parametrios libres. Los marcadores tumorales fueron negativos, y en la radiografía de tórax no se evidenció ninguna alteración. Se practicó un TAC abdomino-pélvico en el que destacaba la presencia de un cérvix de contornos irregulares con pequeña formación sólida que se extiende por endocérvix, no encontrando imágenes sugestivas de afectación ganglionar.
Dadas las características del caso y de acuerdo con la bibliografía consultada se decidió realizar conización cervical. El estudio anatomopatológico de la pieza reveló imágenes de adenocarcinoma in situ de cérvix con una extensión máxima de 0,6 cm en sentido longitudinal y 1 cm en sentido circunferencial. Esta lesión estaba compuesta por estructuras glandulares superficiales con patrón pseudocribiforme, atipia moderada y mitosis ocasionales, sin evidencia de invasión del estroma cervical ni afectación del espacio vasculolinfático (Fig. 5). Los márgenes de resección estaban libres de enfermedad.
Figura 4.Estudio microscópico de la biopsia inicial.
La paciente está siendo controlada en nuestra unidad, en la última revisión realizada en noviembre 98 se encuentra libre de enfermedad con citología cervicovaginal normal.
DISCUSIÓN
El adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado es una variedad de adenocarcinoma de cérvix poco frecuente que se caracteriza por presentarse en pacientes más jóvenes en relación con el resto de adenocarcinomas de cérvix y cursar con un pronóstico favorable(1,4). La mayor incidencia aparece en la década de los treinta años, a diferencia del adenocarcinoma que ocurre más frecuentemente entre los cuarenta y cincuenta años de edad.
Macroscópicamente, este tumor se caracteriza por producir una lesión visible exofítica y friable que protuye desde el canal cervical. Microscópicamente se caracteriza por poseer un componente papilar en la superficie, generalmente formado por pequeñas papilas, y un componente velloso formado por glándulas ramificadas y alargadas separadas por estroma. En ningún caso de los publicados se encontró afectación del espacio vascular y linfático. A pesar de que los datos histopatológicos de este tumor son bastante definitorios, el diagnóstico diferencial debe incluir la cervicitis papilar en el contexto de una cervicitis crónica, el adenofibroma papilar de cérvix y el papiloma mulleriano(1).
La revisión de la literatura sugiere que el adenocarcinoma villoglandular de cérvix es un cáncer raro que parece tener un desarrollo lento con escasa capacidad de metastatizar a distancia. En la última década se han comunicado no más de 60 casos de dicho tipo tumoral. De éstos sólo seis casos fueron tratados exclusivamente con conización cervical y todos ellos estaban libres de enfermedad a los cinco años del tratamiento(1,2). Los casos restantes fueron tratados bien con histerectomía y anexectomía, o bien se asoció linfadenectomía pélvica y en ningún caso se demostró afectación de nódulos linfáticos. La enfermedad estaba limitada al cérvix uterino y en algunos casos no se encontró tumor residual en la pieza de histerectomía. No se evidenció ninguna recidiva tumoral ni muerte debida a la enfermedad(1-7). Sólo en un trabajo publicado dos pacientes presentaron metástasis ganglionares con recidiva posterior y muerte (los primeros ejemplos comunicados con este comportamiento para este tipo tumoral)(8).
De los estudios publicados se concluye que si en el material biópsico no se observa lesión en grado superior a la de microinfiltración, el tratamiento inicial de elección es la realización de un cono cervical. De igual forma, si los márgenes de éste están libres de lesión, la profundidad de invasión no es superior a tres milímetros y no existe invasión linfovascular, se recomienda únicamente el seguimiento clínico de la paciente y no parece justificable la realización de tratamiento adicional(1,3).
Esta actitud está reforzada por el bajo grado nuclear de esta lesión, lo que según el estudio de Costa et al. sobre una serie de carcinomas de cérvix con diferenciación glandular, es el grado nuclear más que el grado arquitectural el que predice el riesgo de recidiva tumoral(9).
BIBLIOGRAFIA
01 Young RH, Scully RE. Villoglandular Papillary Adenocarcinoma of the Uterine Cervix. A clinicopathologic analysis of 13 cases. Cancer 1989;63:1773-9.
02 Jones MW, Silverberg SG, Kurman RJ. Well-differentiated villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix: A clinicopathological study of 24 cases. Int J Gynecol Pathol 1995;85: 906-8.
03 Hopson L, Jones M, Boyce CR, Tarraza HM. Case Report. Papillary Villoglandular Carcinoma of the Cervix. Gynecol Oncol 1990;39:221-4.
04 Reed W, Abeler VM, Tropae CG. (Villous glandular adenocarcinoma of the uterine cervix. A subtype vith favourable prognosis?). Tidsskr Nor Laegeforen 1993;113:2569-71.
05 Stanley-Christian H, Heim BK, Hines JF, Hall KL, Willett GD, Barnes WA. Villoglandular adenocarcinoma of the cervix: a report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol 1997;66:327-30.
06 Datta CK. Well-differentiated papillary villoglandular adenocarcinoma or the uterine cervix. W V Med J 1997;93:186-8.
07 Wisenfeld U, Baraggino E, Melato M. (Villoglandular adenocarcinoma of the cervix uteri. A case report and analysis of the literature.). Minerva Gynecol 1997;49:221-4.
08 Kaku T, Kamura T, Shigematsu T, Sakai K, Nakanami N, Uehira K, et al. Adenocarcinoma or the uterine cervix with predominantly villoglandular papillary growth pattern. Gynecol Oncol 1997;64:147-52.
09 Costa MJ, Mcllnay KR, Trelford J. Cervical carcinomas with glandular differentiation: histological evaluation predicts disease recurrence in clinical stage I or II patients. Hum Pathol 1995;26:829-37.