Ginecología
Expresión de la p53 en hiperplasias y adenocarcinomas de endometrio
J. Fernández-Parra1
E. Bernet2
R. Cano3
J. L. Cuadros4
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital San Agustín. 23700 Linares (Jaén)
2 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ciudad de Jaén. 23007 Jaén
3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Agustín. 23700 Linares (Jaén)
4 Departamento de Obstreticia y Ginecología. Hospital San Cecilio. Granada.
Correspondencia:
Jorge Fernández-Parra
Ctra. de Jaén, 44, 1.º B
18013 Granada
p53 expression in endometrial hyperplasias and adenocarcionomas
Fecha de recepción: 22/7/98
Aceptado para publicación: 2/2/99
RESUMEN
Objetivo: Con el propósito de determinar el papel del gen p53 en la cancerogénesis endometrial examinamos la presencia de p53 mutada en las hiperplasias endometriales y en carcinomas de endometrio.
Sujetos y métodos: Detectamos la proteína p53 mutada mediantes métodos imnunohistoquímicos en piezas incluidas en parafina. Componen la muestra 13 endometrios sin patología, 86 hiperplasias (41 hiperplasias simples, 26 complejas sin atipia, 19 complejas atípicas) y 65 adenocarcinomas endometriales
Resultados: Sólo observamos positividad inmunohistoquímica para la p53 en el 16% de las hiperplasias complejas atípicas y en el 29% de los adenocarcinomas de endometrio, frente al resto de hiperplasias (p < 0,001). Dentro de los carcinomas, los indiferenciados expresan más frecuentemente la p53 (64%) que los bien o moderadamente diferenciados (22%) (p < 0,05).
Conclusión: La mutación del gen p53 se observa en algunas hiperplasias complejas atípicas y carcinomas endometriales, pudiendo tener un papel en la cancerogénesis endometrial aún desconocido.
PALABRAS CLAVE
p53; Gen supresor tumoral; Hiperplasias endometrial; Carcinoma endometrial.
ABSTRACT
Background: With the aim of determining the role pf p53 gen in endometrial carcinogenesis we have studied the expression of mutant p53 protein in endometrial hyperplasias and carcinomas.
Methods: We have wed immunohistochemistry on formol fixed, paraffin embedded tissue of 13 normal endometria, 86 endometrial hyperplasias (41 simple, 26 complex typical and 19 complex atypical) and 65 endometrial adenocarcinoma.
Results: We have observed p53 positivity only in 16% of atypical endometrial hyperplasias and 29% of endometrial adenocarcinomas (p < 0.001, when compared to the remaining endometrial hyperplasias). More poorly differenciated adenocarcinomas express p53 (64%) than well or moderately differentiated ones (22%) (p < 0.05).
Conclusions: p53 gen mutation as observed in some atypical complex endometrial hyperplasias and endometrial adenocarcinomas may have an up to now unknown role in endometrial carcinogenesis.
KEY WORDS
p53; Suppresor tumor gen; Endometrial hyperplasia; Endometrial carcinoma.
INTRODUCCIÓN
El incremento de la incidencia del cáncer de endometrio observado en España y otros países desarrollados en los últimos años, ha situado a esta neoplasia como la cuarta más frecuente en mujeres y la primera del aparato genital(1). Este motivo, junto al reciente desarrollo de la biología molecular, ha contribuido a una mayor atención de los investigadores al conocimiento de los mecanismos celulares que están implicados en los procesos de la cancerogénesis endometrial.
Uno de los genes más estudiados, por su importante papel en la cancerogénesis en humanos, es el p53 que pertenece a la familia de los genes supresores tumorales. La proteína p53 es capaz de detener el ciclo celular cuando existe daño genómico, a fin de que pueda ser reparado, y cuando ello no es posible, induce el suicidio celular (apoptosis)(2,3). Cuando el gen p53 se altera, por mutaciones generalmente, la proteína p53 es incapaz de cumplir su función inicial, permitiendo la división de células genéticamente dañadas que, finalmente, darán lugar al crecimiento tumoral. La mayor vida de la proteína mutada permite su detección por métodos inmunohistoquímicos(4).
Pretendemos comparar la expresión de la p53 por técnicas inmunohistoquímicas en las hiperplasias endometriales y el adenocarcinoma de endometrio, tratando de determinar en qué tipo de hiperplasias y de carcinomas es más frecuente ésta expresión.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio es descriptivo retrospectivo. Recogimos todas las hiperplasias endometriales del Hospital Ciudad de Jaén y en el Hospital San Agustín de Linares (Jaén) desde 1988 hasta 1993 inclusive, así como los adenocarcinomas endometriales entre los años 1990 y 1993. En total fueron 165 muestras endometriales que posteriormente fueron reclasificadas por un mismo patólogo siguiendo los criterios propuestas por la clasificación de la ISGP (Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos, 1992)(5) para las hiperplasias. En el caso de las hiperplasias complejas atípicas y los adenocarcinomas, se exigió que la muestra fuera procedente de histerectomía. Todos los carcinomas estaban estadiados según la normativa FIGO (Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras, 1988)(6), no estando ninguno de ellos tratado previamente con radioterapia. Además, establecimos si alrededor del carcinoma había hiperplasias endometriales en la pieza de histerectomía, así como si la paciente anteriormente tuvo algún diagnóstico de hiperplasia.
Seleccionamos el bloque de parafina almacenado más representativo de la lesión y se realizaron cortes seriados de cinco micras de grosor en un microtomo de rotación. Cada uno de estos cortes se sometió a técnicas inmunohistoquímicas para p53(7), y de receptores de estrógenos(8) y de progesterona(9), siendo los anticuerpos específicos usados: para los receptores de estrógenos el anticuerpo monoclonal de ratón clona 5 (BioGenex®), para receptores de progesterona el anticuerpo monoclonal de ratón clona PGR-IA6 (BioGenex®) y para p53 el anticuerpo monoclonal de ratón clona BP53-12-1 (BioGenex®). El sistema de detección y revelado empleado fue biotina-estreptavidina fast-reed, fosfatasa alcalina.
Todas las muestras tenían un control positivo y otro negativo para testar la correcta realización de la técnica. La expresión de los receptores de progesterona y de la p53, con las técnicas utilizadas, fue nuclear; mientras que la de los receptores de estrógenos fue citoplasmática. Para la interpretación de la técnica empleamos un sistema semicuantitativo. Valoramos tanto la intensidad de la tinción (+,++,+++) como la distribución (focal, regional y difusa). Si la tinción era intensa se consideró positiva, así como cuando la intensidad era moderada con distribución regional o difusa y en caso de intensidad leve sólo cuando la distribución es difusa.
Para el estudio estadístico establecimos la asociación de variables cualitativas de dos o más categorías con el test de la *2. El test exacto de Fischer se emplea cuando los valores esperados inferiores a 5 superan el 20% del total. El error * se ha fijado en el 5%.
RESULTADOS
Componen la muestra 41 hiperplasias simples, 26 hiperplasias complejas, 19 hiperplasias complejas atípicas y 65 carcinomas de endometrio. En 13 casos seleccionados no presentaban patología, por lo que se incluyeron en el grupo de endometrio control. Las características de los 65 adenocarcinomas se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Característicasde los carcinomas endometriales | ||
| Total | % | |
| Estadio FIGO | ||
| I | 36 | 55,4 |
| II | 15 | 23,1 |
| III | 11 | 16,9 |
| IV | 3 | 4,6 |
| Grado de diferenciación | ||
| Bien | 46 | 70,8 |
| Moderado | 8 | 12,3 |
| Mal | 11 | 16,9 |
| Tipo histológico | ||
| Endometroide | 56 | 86,2 |
| No endometroide | 9 | 13,8 |
| Relación con hiperplasias | ||
| Sí | 8 | 12,3 |
| No | 57 | 87,7 |
Ninguna hiperplasia simple ni compleja sin atipia expresó la p53; tampoco se detectó positividad en ningún endometrio sin patología. Sí mostraron positividad tres casos de hiperplasia compleja atípica (16%) y 19 adenocarcinomas de endometrio (29%). Hubo diferencias significativas entre las hiperplasias complejas atípicas y los adenocarcinomas respecto a las hiperplasias simples y complejas sin atipia junto al endometrio control (p < 0,001) (tabla 2).
Tabla 2 Expresión de la p53 en las lesiones endometriales | |||
| Total | Número | % | |
| Endometrio control | 13 | 0 | 0 |
| Hiperplasia simple | 41 | 0 | 0 |
| Hiperplasia compleja sin atipia | 26 | 0 | 0 |
| Hiperplasia compleja atípica | 19 | 3 | 15,8 |
| Adenocarcinoma de endometrio | 65 | 19 | 29,2 |
| p < 0,001 (Chi2 = 26,49; 4 g.l.): hiperplasia compleja atípica + adenocarcinoma vs endometrio control + hiperplasia simple + hiperplasia compleja sin atipia. | |||
La positividad a la p53 aumentaba con el grado del tumor (G1 y G2 con positividad en 22%, mientras que G3 en 64%) y con el estadio tumoral. Asimismo, los carcinomas de tipo endometroide y los que tienen relación sincrónica previa con la hiperplasia expresan más frecuentemente la p53 (tabla 3).
TABLA 3 Expresión de la p53 en función de las características del adenocarcinoma de endometrio | ||||
| Total | Nº | % | P | |
| Estadiaje | ||||
| Estadio I-II | 51 | 13 | 25,5 | N.S. |
| Estadios III-IV | 14 | 6 | 42,9 | |
| Diferenciación histológica | ||||
| Buena o moderada | 54 | 12 | 22,2 | p < 0,05 |
| Mala | 11 | 7 | 63,6 | Fischer |
| Tipo histológico | ||||
| Endometroide | 56 | 17 | 30,4 | N.S. |
| No endometroide | 9 | 2 | 22,2 | |
| Relación con hiperplasias | ||||
| Ninguna | 8 | 2 | 25 | N.S. |
| Alguna | 57 | 17 | 29,8 | |
| Receptores estrogénicos | ||||
| Positivo | 37 | 8 | 21,6 | N.S. |
| Negativo | 28 | 11 | 39,3 | |
| Receptores progesterona | ||||
| Positivo | 19 | 4 | 21 | N.S. |
| Negativo | 46 | 15 | 32,6 | |
La proteína p53 se detecta con menos frecuencia en los tumores con receptores hormonales de estrógenos o de progesterona, aún cuando las diferencias no son significativas (tabla 3).
DISCUSIÓN
La relación entre la hiperplasia y el adenocarcinoma de endometrio como posible lesión precursora está documentada desde el siglo pasado(10), siendo motivo de múltiples publicaciones desde entonces. Sin embargo, tanto la multitud de clasificaciones de las hiperplasias como la necesidad de realizar estudios prospectivos en lesiones potencialmente malignas, ha dificultado su investigación. Con el desarrollo y expansión reciente de la biología molecular y celular, podemos tener más información de los cambios que subyacen en la transformación maligna de una determinada población celular.
Si bien la mutación del gen p53 es un hecho descrito en la historia de múltiples neoplasias, el momento en que se produce dicha mutación parece no ser el mismo para cada una de ellas. Mientras que en tumores de pulmón y esófago se detecta en estadios precoces, en vejiga, colon y mama se ha observado en fases tardías(11). En el endometrio hay discrepancias en lo publicado, aunque la mayoría de los autores coinciden en no observar expresión de la p53 en el endometrio no patológico(12-14). Nosotros sólo observamos positividad para la p53 en las hiperplasias complejas atípicas en frecuencia parecida a otros autores (15%)(15), aunque también se ha referido presencia de p53 mutada en hiperplasias simples(12,16). No hay concordancia con otras publicaciones que han utilizado otras técnicas(11).
La presencia de proteína p53 mutada en las hiperplasias complejas atípicas(12,15,16) es un dato que apoya la teoría de la imbricación de la mutación del gen p53 en la cancerogénesis de las neoplasias endometriales. Incluso algunos autores que no observan expresión de la p53 en las hiperplasias, afirman que no se puede excluir la mutación del p53 en pequeñas porciones de células de algunas hiperplasias endometriales(11).
Tampoco existe acuerdo absoluto respecto a los adenocarcinomas endometriales, si bien todos los autores observan proteína p53 mutada en los carcinomas de endometrio, la frecuencia varía ampliamente entre el 12,5% y el 71%(12,-20).
Las diferencias dependen de la técnica empleada para su estudio: inmunohistoquímica(12,13,16,18), o técnicas de amplificación del gen p53 mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)(11,17). El análisis de DNA para detectar mutaciones del gen p53 es la técnica más fiable, si bien no está al alcance de muchos hospitales. Aunque ambas técnicas no tienen una concordancia perfecta, la inmunorreactividad es un buen marcador en tumores con función alterada de la p53(21). Hay autores que, observan una buena correlación entre ambas técnicas en patología endometrial(14). El problema se complica aún más cuando las lesiones son hetereogéneas, es decir, cuando las hiperplasias se rodean de otro tipo de hiperplasias, de endometrio normal o de carcinomas. En estos casos las técnicas de DNA tienen sus limitaciones, sobre todo cuando son escasas las células implicadas(11).
Otros motivos de divergencia son la elección de la muestra (variaciones por la raza(22,23) y en las características del carcinoma) y la interpretación de los resultados en las técnicas inmunohistoquímicas que precisan valorar la inmunotinción. Esto depende de los criterios de positividad, variando desde el 17 al 39% cuando son estrictos(13-15,18) hasta el 47 al 71% si son más amplios(12,16).
Hasta ahora se ha publicado mayor expresión de la p53 en la enfermedad extrauterina(14-16), en carcinomas no endometroides(13,24-26), cuando los tumores no tienen hiperplasia circundante en la pieza de la histerectomía(13,17) y en aquellos cánceres sin receptores de estrógenos y de progesterona(13,14). Nosotros observamos diferencias significativas en la mayor frecuencia de positividad a la p53 en tumores indiferenciados respecto a los bien o moderadamente diferenciados, hallazgo que es general en la bibliografía(15,18,22,23,27-29).
Como podemos observar, hay una clara relación entre los factores clásicos de mal pronóstico y la detección de proteína p53 mutada en los carcinomas. De hecho, varios son los autores que comunican mayor frecuencia de recidiva y peor supervivencia en pacientes con tumores que expresan la p53(18,20,23,30). Ito (1994)(18) y Kohlberger (1996)(30) reseñan una menor supervivencia en tumores en estadio I con expresión de la p53, lo que podría modificar la conducta terapeútica actual en estos tumores.
Aunque el tipo histológico no es considerado un factor pronóstico importante, sí se han descrito recientemente distintos comportamientos entre los carcinomas endometroides y los no endometroides(31). Hay autores que atribuyen un importante papel a la mutación del gen p53 en el desarrollo de tumores serosos (14,15,20), sugiriendo que es un importante evento en el desarrollo de tumores con una patogenia independiente de los estrógenos(24).
Intentado profundizar en los dos tipos etiopatogénicos de adenocarcinoma descritos por Bokhman(32), hemos estudiado los carcinomas relacionados con hiperplasia previa o coincidente en la pieza de histerectomía, frente a los que no tienen ninguna relación con ella. Es mayor la expresión de la p53 en el primer grupo que en el segundo, aunque el único trabajo que hace referencia a ello(13) no detecta ninguna positividad al p53 en los adenocarcinomas relacionados con la hiperplasia. No obstante, tanto ellos como nosotros, presentamos una casuística escasa de este tipo de tumores, además de poder tener sesgos en la recogida de información.
De igual modo hemos encontrado que los tumores sin receptores de estrógenos ni progesterona, tienen más frecuentemente positividad a la p53. Parece que la expresión de la p53 está relacionado con la pérdida de receptores(13,14), no observando algunos autores(13) expresión de receptores de estrógenos y de progesterona en ninguno de los carcinomas con positividad al p53. Puesto que la proteína p53 salvaje está implicada en la diferenciación celular y en la plasticidad genómica(2), podría ocurrir que la pérdida de la función normal de la p53 se asociara con alteraciones celulares como la pérdida de los receptores estrogénicos y progesterónicos.
Por tanto, la mutación del gen p53 tiene un papel, todavía por definir, en la formación de los carcinomas endometriales. Sin embargo, se abren nuevas perspectivas prácticas en su detección, como puede ser la identificación de tumores más agresivos y los esperanzadores ensayos clínicos que se están realizando en humanos para instaurar la función de la proteína p53 normal en pacientes con tumores en los que ha existido mutación del gen p53.
BIBLIOGRAFIA
01 Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1996; Cancer J Clin 1996:46:5-27.
02 Harris CC, Hollstein M. Clinical implications of the p53 tumor-supressor gene. N Engl J Med 1993;28:1318-27.
03 Clarke AR, Purdie CA, Harrison AJ. Thymocyte apoptosis induced by p53-dependent and independent pathways. Nature 1993;362:786-7.
04 Editorial. p53: The promising story continues to unfold. Human Pathol 1993;24:445-56.
05 Silverberg SG, Kurman RJ. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease. Third series, fascicle 3. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1992. p. 15-45.
06 World Health Organization. Announcements. FIGO stages-1988 Revision. Corpus Cancer Staging. Gynecol Oncol 1989; 35:125-7.
07 Bártek J, Iggo R, Gannon J , Lane DP. Genetic and immunochemical analysis of mutant p53 in human brest cancer lines. Oncogene 1990;5:893-9.
08 Giani C, Campmani D, DeNegri F, Perpoli F, Capotorti E, Squartini F, et al. Value of ER-D5 immunocytochemical determination in routine tissue sections of human breast cancer. Int J Biol Markers 1989,4:1-7.
09 Press MF, Greene GL. Localization of progesterone receptor with monoclonal antibodies to the human progestin receptor. Endocrinology 1988;122:1165-75.
10 Pozzi S. Tratado de Ginecología Clínica y Operatoria. 1ª ed. Barcelona: Espasa y Compañia; 1892. p. 479-501.
11 Kohler MF, Nishii H, Humphrey PA, Saski H, Marks J, Bast RC y cols. Mutation of the p53 tumor-suppresor gene is not a feature of endometrial hyperplasias. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:690-4.
12 Yu W, Wilkinson N, Brito MJ, Buckley CH, Fox H, Levison DA. Patterns of inmunohistochemical staining for proliferating cell nuclear antigen and p53 in benign and neoplastic human endometrium. Histopathol 1993; 23:367-71.
13 Koshiyama M, Konishi I, Wang D, Mandai M, Komatsu T, Yanamoto S, et al. Immunohistochemical analysis of p53 protein over-expression in endometrial carcinomas: inverse correlation with sex steroid receptor status. Virchows Arch A 1993; 423:265-71.
14 Kohler MF, Berchuck A, Davidoff AM, Humphrey PA, Dodge RK, Iglehart JD, et al. Overexpression and mutation fo p53 in endometrial carcinoma. Cancer Res 1992;52:1622-7.
15 Ambros RA, Vigna PA, Figge J, Kallakury BV, Mastrangelo A, Eastman AY, et al. Observations on tumor and metastatic suppresor gene status in endometrial carcinoma with particular emphasis on p53. Cancer 1994;73:1686-92.
16 McHugh M, Bose S, Palazzo JP. p53 expression in endocervical and endometrial adenocarcinomas. Int J Surg Pathol 1995; 2:269-73.
17 Okamoto A, Sameshima Y, Yamada Y, Teshima S, Terashima Y , Terada M, et al. Allelic loss on chromosome 17p and p53 mutations in human endometrial carcinoma of the uterus. Cancer Research 1991;51:5632-6.
18 Ito K, Watanabe K, Nasim S, Sasano H, Sato S, Yajima A, et al. Prognostic significance of p53 overexpression in endometrial cancer. Cancer Res 1994;54:4667-70.
19 Taskin M, Lallas TA, Barber HR, Shevchuk MM. bcl-2 and p53 in endometrial adenocarcinoma. Mod Pathol 1997;10:728-34.
20 Vidart JA, Coronado PJ, Asenjo J, Furio-Bacete V, Cristóbal I, Herraiz MA, et al. Análisis de la expresión de p53 y HER-2/neu como factores pronósticos en el adenocarcinoma de endometrio. Acta Obstet et Gynecol 1998;11:73-81.
21 Curtis C, Harris MD, Hollstein M. Clinical implications of the p53 tumor-supressor gene. NEJM 1993;329:1318-27.
22 Clifford SL, Kaminetsky CP, Cirisano FD, Dodge R, Soper JT, Clarke-Pearson DL, et al. Racial disparity in overexpression of the p53 tumor suppressor gene in stage I endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1997;176:S229-32.
23 Kohler MF, Carney P, Dodge R, Soper JT, Clarke-Pearson DL, Marks JR, et al. p53 overexpression in advanced-stage endometrial adenocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1246-52.
24 Sherman ME, Bur ME, Kurman RJ. p53 in endometrial cancers and its putative precursors: evidence for diverse pathways of tumorigenesis. Human Pathology 1995;26:1268-74.
25 Ambros RA, Sheehan CE, Kallakury BV, Ross JS, Malfetano J, Paunovich E, et al. MDM2 and p53 protein expression in the histologic subtypes of endometrial carcinoma. Mod Pathol 1996;9:1165-9.
26 Nordstrom B, Strang P, Lindgren A, Bergstrom R, Tribukait B. Endometrial carcinoma: the prognostic impact of papillary serous carcinoma (UPSC) in relation to nuclear grade, DNA ploidy and p53 expression. Anticancer Res 1996;16: 899-904.
27 Enomoto T, Fujita M, Inoue M, Nomura T, Shroyer KR. Alteration of the p53 tumor suppressor gene and activation of c-K-ras-2 protooncogene in endometrial adenocarcinoma from Colorado. Am J Clin Pathol 1995;103:224-30.
28 Yamauchi N, Sakamoto A, Uozaki H, Iihara K, Machinami R. Immunohistochemical analysis of endometrial adenocarcinoma for bcl-2 and p53 in relation to expression of sex steroid receptor and proliferative activity. Int J Gynecol Pathol 1996;15:202-8.
29 Kihana T, Hamada K, Inoue Y, Yano N, Iketani H, Murao S, et al. Mutation and allelic loss of the p53 gene in endometrial carcinoma. Incidence and outcome in 92 surgical patients. Cancer 1995;76:72-8.
30 Kohlberger P, Gitsch G, Loesch A, Tempfer C, Kaider A, Reinthaller A, et al. p53 protein overexpression in early stage endometrial cancer. Gynecol Oncol 1996;62:213-7.
31 Moll UM, Chalas E, Auguste M, Meaney D, Chumas J. Uterine papillary serous carcinoma evolves via a p53-driven pathway. Hum Pathol 1996;27:1295-300.
32 Bokhman JV. Two pathogenic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1983;15:10-17.