Ginecología
Estudio histeroscópico en pacientes con cáncer de mama antes del tratamiento coadyuvante
D. Andía
P. Lafuente1
R. Matorras2
J. M. Usandizaga
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital de Basurto. Bilbao
1 Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco. Bilbao
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital de Cruces. Vizcaya
Correspondencia:
Dr. Daniel Andía Ortiz
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de Basurto
Avenida Montevideo, 18
48013 Bilbao
Spain
Study of the hysteroscopy in patients with breast cancer before the adjuvant treatment
Fecha de recepción: 6/4/98
Aceptado para publicación: 29/1/99
RESUMEN
Objetivo: Investigar la frecuencia de alteraciones endometriales en mujeres con cáncer de mama antes de iniciar el tratamiento coadyuvante.
Material y métodos: Se diseña un estudio prospectivo en el que se realiza histeroscopia diagnóstica y biopsia endometrial a 43 mujeres que han sido operadas de cáncer de mama antes de recibir tratamiento coadyuvante.
Resultados: Se observa una elevada frecuencia de alteraciones endometriales en este grupo de mujeres, lo que tiene importancia para valorar los efectos secundarios a ese nivel del tratamiento coadyuvante. Destacamos la presencia de pólipos endometriales en el 9,3% de las pacientes, quistes en el 16,3% y sinequias en el 9,3%. Asimismo, presentamos los resultados de la citología cervical y la biopsia de endometrio en este grupo de pacientes.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama; Pólipos endometriales; Histeroscopia diagnóstica.
ABSTRACT
Objetive: Investigating the frecuency of endometrial lessions in breast cancer patients before adjuvant treatment.
Material & methods: Prospective study with 43 women that are evaluated with hysteroscopy and endometrial biopsy after being removed surgically.
Results: We find a high frequency of endometrial lessions in this group. Those changes will be interesting in order to evaluate endometrial side effects in adjuvant treatment. We have remarked endometrial polyps in 9.3%, endometrial cysts in 16.3% and sinequias in 9.3%. We also present the cervical citology and endometrial biopsy results in these patients.
KEY WORDS
Breast ciancer; Endometrial polyps; Diagnostic hysteroscopy.
INTRODUCCION
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la población femenina. La American Cancer Society calcula que en 1994 hubo 182.000 casos nuevos de cáncer mamario y 46.000 fallecimientos(1). En nuestro medio, la incidencia es elevada, diagnosticándose cada año un promedio de 713 nuevos casos. Es el tumor más frecuente entre las mujeres de nuestra comunidad, con una frecuencia relativa del 26,9%(2).
La aparición del cáncer de mama se relaciona con un perfil hormonal endógeno determinado. Se han planteado diversas hipótesis para relacionar perfiles hormonales endógenos con el cáncer de mama, entre los que destacan los relacionados con niveles hormonales de esteroides(3). Esta alteración del medio endocrino se ha asociado con la aparición de patología endometrial, por lo que se piensa que las alteraciones endometriales y mamarias se producen en mujeres con perfiles hormonales semejantes.
Nos propusimos realizar un trabajo en el que determinábamos la frecuencia de alteraciones endometriales en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama antes de iniciar tratamientos coadyuvantes y después del tratamiento quirúrgico. El estudio lo hemos realizado mediante histeroscopia diagnóstica con C02 y biopsia endometrial. En la actualidad, la histeroscopia diagnóstica representa la técnica de elección para la valoración de la cavidad uterina(4).
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado de forma prospectiva a 43 mujeres operadas de cáncer de mama y emplazadas para valoración ginecológica antes de iniciar tratamiento coadyuvante. Las características generales de las pacientes se muestran en la tabla 1 y las características oncológicas en la tabla 2.
Tabla 1 Características generales n = 43 | ||
| Media | Desviación standard | |
| Edad | 54,21 | 10,86 |
| Edad menárquica | 13,08 | 1,46 |
| Edad menopáusica | 49,45 | 3,40 |
| Número de embarazos | 2 | 1,59 |
| Peso | 63,59 | 8,43 |
| Talla | 1,59 | 0,06 |
Tabla 2 Características oncológicas n = 43 | ||
| n | % | |
| Tipo de cirugía | ||
| Madden | 15 | 36,6 |
| Pattey | 23 | 56,1 |
| Tumorec. + linfadenec. | 2 | 4,9 |
| Otro | 1 | 2,4 |
| Ductal infiltrante | 31 | 75,6 |
| Lobulillar | 2 | 4,9 |
| Tipo histológico | ||
| Comedocarcinoma | 2 | 4,9 |
| Tubular | 2 | 4,9 |
| Otros | 4 | 9,8 |
| T0 | 4 | 9,3 |
| T1 | 21 | 48,8 |
| T2 | 13 | 30,2 |
| T3 | 3 | 7,0 |
| Clasificación Tnm | ||
| T4 | 2 | 4,7 |
| N0 | 27 | 62,8 |
| N1 | 15 | 34,9 |
| N2 | 1 | 2,3 |
| M0 | 43 | 100 |
| M1 | 0 | 0 |
| Receptores estrogénicos (+) | 17 | 44,7 |
| Receptores Progesterona (+) | 16 | 42,1 |
Se ha empleado el microhisteroscopio Hamou 1 (ref. 26156-B Storz. Tuttlingen-Alemania) con una camisa diagnóstica de 5,2 mm. Para distender la cavidad usamos el «microhisteroflator» de Hamou (ref. 26021-HB Storz. Tuttlingen-Alemania). El equipo de iluminación está formado por un cable de fibra óptica y un generador de luz fría de 300 w. de intensidad con una bombilla de metal-halido (ref. 220132000 Stryker. San José-USA). Asimismo, disponemos de una microcámara, un monitor y un vídeo, estando todo dispuesto en un carro de estantes. Para obtener el material de biopsia hemos utilizado la cánula de Novak.
Se propuso a 45 mujeres no histerectomizadas que habían sido operadas de cáncer de mama para realizar un estudio ginecológico. Tras obtener su consentimiento, fueron citadas en la consulta de ginecología, donde se rellenaba una ficha epidemiológica y se procedía a realizar una exploración ginecológica, citología cervical, histeroscopia diagnóstica y biopsia endometrial, anotándose todos los resultados en la ficha creada al efecto. A dos mujeres no se les pudo realizar la histeroscopia, ya que se trataba de mujeres nulíparas, postmenopáusicas y con estenosis cervical, por lo que fueron eliminadas del estudio, conformándose el grupo final con las 43 mujeres restantes, de las cuales 29 eran postmenopáusicas y 14 premenopáusicas.
El diagnóstico histeroscópico de pólipos endometriales se realizó cuando se visualizaban estructuras pediculadas o sésiles, pudiendo ser de naturaleza fibrosa, glandular o adenofibrosa. Los quistes se caracterizaban por tratarse de formaciones transparentes con contenido mucoso por transiluminación y vascularización superficial. Las sinequias presentaban aspecto mucoso, delgado y flexible, con apariencia frágil, aunque en ocasiones se trataba de estructuras fibrosas y densas.
Los datos obtenidos han sido informatizados y tratados estadísticamente. En el análisis univariante, las variables cualitativas se expresan mediante el número y porcentaje, mientras las variables cuantitativas se exponen con su media como medida de posición central y la desviación como medida de dispersión. Para el análisis bivariante, en la comparación de proporciones se ha aplicado la prueba de la *2 y, cuando no se cumplían las condiciones de aplicación, la prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
En la 43 mujeres estudiadas, se valoraron los siguientes resultados:
1. Citología cervical.
2. Maduración endometrial por histeroscopia.
3. Presencia de pólipos endometriales, quistes o sinequias mediante histeroscopia.
4. Resultados de la biopsia endometrial.
La citología cervical fue atrófica en el 38,1% y presentó células tróficas en el 57,1%. Estos datos se reflejan en la tabla 3. Entre las postmenopáusicas hubo un 50% de citologías tróficas y un 85,7% en las premenopáusicas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (P < 0,05). La maduración endometrial valorada por histeroscopia mostró un 20,9% de endometrios proliferativos, un 14% de endometrios secretores y en el 65,1% de los casos apareció un endometrio atrófico (tabla 4). Entre las mujeres postmenopáusicas, se apreciaron endometrios proliferativos, secretores y atróficos en el 13,8%, 3,4% y 82,8% respectivamente, mientras que cuando se trataba de premenopáusicas, los porcentajes fueron del 35,7%, 35,7% y 28,6%, según se trataba de endometrios proliferativos, secretores o atróficos. Agrupados los endometrios funcionantes frente a endometrios atróficos, las diferencias resultaron estadísticamente significativas (P < 0,05).
Tabla 3 Resultados de la citología cervical n = 43 | ||
| N | % | |
| Atrófica | 16 | 38,1 |
| Trófica | 24 | 57,1 |
| Otras* | 2 | 4,8 |
| * Citologías cuyo resultado no es concluyente en cuanto a prevención de cáncer pero que presentan cierto trofismo celular. | ||
Tabla 4 Resultados de la maduración endometrial valorada por histeroscopia n = 43 | ||
| N | % | |
| Endometrio proliferatico | 9 | 20,9 |
| Endometrio secretor | 6 | 14 |
| Endometrio atrófico | 28 | 65,1 |
En lo referente al hallazgo de pólipos endometriales, en dos pacientes (47%) hubo múltiples pólipos y en otras dos (4,7%) un pólipo único, mientras que 39 mujeres no tenian ningún pólipo (tabla 5). Estos hallazgos fueron tanto en mujeres premenopáusicas (dos pólipos) como postmenopáusicas (dos pólipos) (P > 0,05).
Tabla 5 Pólipos endometriales n = 43 | ||
| N | % | |
| Ausencia de pólipos | 39 | 90,7 |
| Pólipo único | 2 | 4,7 |
| Múltiples pólipos | 2 | 4,7 |
En cuanto a los quistes endometriales, 36 mujeres no tenían quistes (83,7%), dos mujeres presentaban un quiste pequeño (4,7%) y cinco mujeres tenían múltiples quistes (11,6%). Estos datos se detallan en la tabla 6. Fueron más frecuentes en mujeres postmenopáusicas, cinco casos de quistes, aunque también se hallaron en premenopáusicas, dos casos de quistes, no siendo estadísticamente significativas las diferencias (P > 0,05).
Tabla 6 Quistes endometriales n = 43 | ||
| N | % | |
| Ausencia de quistes | 36 | 83,7 |
| Quiste único | 2 | 4,7 |
| Múltiples quistes | 5 | 11,6 |
Sinequias se observaron en cuatro mujeres (9,3%), todas ellas postmenopáusicas, mientras que el 88,4% de las mujeres se consideraron libres de sinequias uterinas, no diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05) (tabla 7).
Tabla 7 Sinequias n = 43 | ||
| N | % | |
| Ausencia de sinequias | 38 | 88,4 |
| Sinequias | 4 | 9,3 |
| No valorable | 1 | 2,3 |
Los resultados de las biopsias endometriales mostraron que en tres casos existía un endometrio atrófico (7%) y en cuatro casos un endometrio proliferativo (9,3%), en cinco, endometrio secretor (11,6%) y en 22 casos el material obtenido se consideró insuficiente para diagnóstico (51,2%). Estos datos se reflejan en la tabla 8.
Tabla 8 Resultados de la biopsia de endometrio n = 43 | ||
| N | % | |
| Endometrio atrófico | 3 | 7 |
| Endometrio proliferativo | 4 | 9,3 |
| Endometrio secretor | 5 | 11,6 |
| Material insuficiente | 22 | 51,2 |
| Otros* | 9 | 20,9 |
| * Son resultados que corresponden a endometrios maduros pero con alteraciones funcionales. | ||
Además, observamos que, tanto los resultados de endometrio proliferativo como los de endometrio secretor, corresponden a mujeres premenopáusicas que también mostraron material insuficiente en otros cuatro casos y en otro maduración irregular. En las mujeres postmenopáusicas predominaron los resultados de material insuficiente, 18 casos; endometrio atrófico, tres casos; otros resultados se informaron en ocho casos.
DISCUSION
El estudio de la patología uterina en mujeres con cáncer de mama es un tema de indudable actualidad e interés científico. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, principalmente en los países desarrollados. Los tratamientos empleados son cada vez más eficaces, por lo que la expectativa de vida va ampliándose. Esto hace que nos encontremos con un número importante de mujeres que van a requerir una valoración ginecológica concreta y especializada, para lo cual deberemos conocer los riesgos que tienen de padecer cada tipo de patología.
Este estudio, al realizarse inmediatamente después del tratamiento quirúrgico, representa una base importante para poder valorar las repercusiones uterinas de cualquier tipo de tratamiento coadyuvante en este grupo de mujeres. Aunque existen determinados procesos terapéuticos como la radioterapia o la quimioterapia, cuyos efectos secundarios a ese nivel no parecen probables, hay otros tratamientos como la hormonoterapia, dentro de los cuales el más importante es el Tamoxifeno, que parece evidente que tiene efectos secundarios a nivel endometrial(5). La importancia de este tipo de terapéutica en el cáncer de mama es tal que en 1995 se estimaba que existían 6 millones de mujeres que tomaban esta medicación(6). Su eficacia ha sido demostrada en numerosas publicaciones, existiendo un estudio de colaboración sobre 133 trabajos, alrededor de 75.000 mujeres(7).
Los efectos secundarios del Tamoxifeno a nivel endometrial no se cuestionan, habiendo sido debatidos recientemente(8). Pueden dividirse en alteraciones endometriales benignas, cuya relación con este fármaco ha sido establecida en algunos estudios como el de De Muylder, et al., que calculaban alteraciones endometriales en el 50% de las pacientes(9), y relación con el cáncer de endometrio, que ha sido estudiado en un trabajo multicéntrico realizado por Fisher, et al., que estimaron mayor probabilidad de padecer un carcinoma de endometrio en las mujeres con cáncer de mama que tomaban Tamoxifeno, siendo el Riesgo Relativo de 7-5(10). En ninguna de las publicaciones revisadas por nosotros hemos encontrado referencias sobre la frecuencia de alteraciones endometriales en pacientes con cáncer de mama antes de tratamiento coadyuvante, por lo que este estudio pensamos que va a suponer una referencia constante cuando se quieran evaluar los efectos secundarios de esta medicación a nivel uterino, ya que nos va a permitir conocer la frecuencia real de este tipo de alteraciones en el grupo de mujeres referido antes de iniciar ningún tipo de tratamiento.
Además, el poder conocer la frecuencia real de lesiones endometriales y las características de este grupo de mujeres tiene un interés indudable de cara a plantear el tipo de seguimiento ginecológico más adecuado para las mujeres con cáncer de mama que no están siendo sometidas a tratamiento coadyuvante.
En nuestra serie hemos encontrado un elevado número de alteraciones endometriales: pólipos (93%), quistes (16,3%) y sinequias (9,3%). Se trata de un número llamativo de lesiones en la cavidad uterina. Sin embargo, para obtener datos valorables sería necesario contar con un grupo control de pacientes asintomáticas de edad semejante. El desarrollo de un diseño similar, a nuestro modo de ver, entraría en cuestiones éticas, ya que no estaría justificado realizar histeroscopias y biopsias endometriales a pacientes sanas sin factores de riesgo. Comparado con series amplias de otros autores, en la valoración de los resultados de 2.500 histeroscopias diagnósticas, realizada por Nagele, et al., encontraron 11,3% de pólipos endometriales(11). En otras series consultadas, se encontró una frecuencia menor de pólipos endometriales, 7,9%(12), 8%(13). Estos datos, publicados en la literatura, se refieren a estudios histeroscópicos en pacientes sintomáticas, por lo que la frecuencia esperada de alteraciones endometriales debería ser mayor que en la población general. De ahí que los hallazgos de nuestro estudio son orientativos hacia una frecuencia de patología endometrial benigna en mujeres con cáncer de mama más alta que en la población general. Esto podría deberse a algunos factores como la edad o el peculiar ambiente endocrino de este grupo de pacientes. Además, el hallazgo de estos resultados nos debe hacer insistir en cuanto a que las pacientes con cáncer de mama requieren una valoración ginecológica adecuada.
Analizando los resultados de las citologías, nos encontramos con un trofismo celular elevado, sobre todo en mujeres postmenopáusicas (50%), lo que no coincide con otras publicaciones que analizan este aspecto midiendo el índice cariopicnótico(14). Sin embargo, ni el tiempo de menopausia es el mismo, ni los parámetros celulares medidos son equiparables.
En cuanto al estudio de la valoración endometrial, si acudimos a la observación histeroscópica, nos encontramos con una buena correlación entre el estado menopáusico y la maduración endometrial, 82,8% de endometrios atróficos en mujeres postmenopáusicas.
La presencia de quistes endometriales y sinequias en nuestro grupo de mujeres, tiene un significado inconcreto. Los quistes endometriales podrían favorecer la aparición de otro tipo de patología más agresiva, ya que representan un sustrato endometrial y miometrial arquitecturalmente desordenado; sin embargo, esto no ha sido demostrado. La presencia de sinequias se ve favorecida por la rotura de quistes y posterior salida de moco con gran capacidad de adherencia a las paredes uterinas. Por tanto, se piensa que los quistes endometriales y las sinequias se hallan directamente relacionados.
Los pólipos endometriales tienen importancia por la posibilidad de malignización que, si bien se considera pequeña, no hay estudios clarificadores sobre este tema. Hay autores que defienden que en el 10% de las postmenopáusicas, los pólipos coexisten con el carcinoma(15). Sin embargo, probablemente un 1% sea una frecuencia más cercana a la realidad. Nuestra experiencia personal nos conduce a confirmar la posibilidad de malignización de pólipos endometriales, ya que al extirparlos mediante histeroscopia quirúrgica, hemos podido observar en el último año dos casos de pólipo endometrial y carcinoma de endometrio en 70 paciente previamente estudiadas en la consulta y con biopsias endometriales negativas, aunque hemos de decir que en ninguno de los dos casos correspondía a pacientes del presente estudio. Además, los pólipos endometriales producen clínica de sangrado, lo que ocasiona numerosas consultas, urgencias ginecológicas y realización de exploraciones(11).
En cualquier caso, la aparición de pólipos, quistes o sinequias dará lugar a la realización de estudios y exploraciones, tanto si dan lugar a clínica de sangrado o dolor como si no presentan sintomatología. Esto repercute tanto en la sociedad, por el costo que pueda suponer, como en las pacientes, por las incomodidades y molestias debidas a la realización de procesos como la ecografía, biopsia, histeroscopia, legrados o histerectomías.
En cuanto a la aparición de carcinoma endometrial, no hemos constatado ningún caso en nuestro grupo de mujeres, lo cual se explica, por una parte, por el reducido grupo de la muestra, y, por otra, debido a que se trata de pacientes asintomáticas sin clínica, por lo que es poco probable el hallazgo de lesiones malignas.
Como conclusión, diremos que los resultados de un trabajo descriptivo para evaluar las alteraciones endometriales en pacientes con cáncer de mama mediante histeroscopia y biopsia orientan hacia una elevada frecuencia de pólipos endometriales, sinequias y quistes. Esto debe conducir a los especialistas a realizar controles ginecológicos a este grupo de mujeres en las cuales, cuando existe clínica, pensamos que puede estar indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica, ya que es probable que nos encontremos alteraciones endometriales como las descritas.
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