Ginecología
Hábito de prescripción de anticoncepción hormonal oral entre médicos de Cataluña
F. Martínez1
E. Ruiz1
S. Ferré1
R. Sánchez1
G. Hernández1
S. Barambio1
1 Sociedad Catalana de Contracepción
Correspondencia:
Francisca Martínez
Presidenta de la Sociedad Catalana de Contracepción
Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares
P.º Bonanova, 47
08017 Barcelona
Oral hormonal contraceptives prescribing habits among physicians in Cataluña, Spain
Fecha de recepción: 25/3/98
Aceptado para publicación: 27/1/99
RESUMEN
Objetivo: Conocer el hábito de prescripción en Anticoncepción Oral (AO) entre médicos catalanes.
Sujetos y métodos: Encuesta anónima a socios de la Sociedad Catalana de Contracepción (SCC), y médicos de centros de Planificación Familiar y PADs. Análisis estadístico: SPSS para Windows. Chi-cuadrado y t de Student.
Resultados: Dos tercios de los profesionales tienen en cuenta el tiempo transcurrido desde la menarquia antes de iniciar AO; no consideran que haya un límite de tiempo de toma de AO antes del primer embarazo a término, o un número total de años límite; no prescriben AO en mujeres sanas que fuman más de 15 cigarrillos al día a partir de los 35 años y realizan mamografías según el mismo criterio que en mujeres que no usan AO. La mitad de los profesionales contraindica AO después de los 40 años a mujeres sanas, solicita análisis previos y considera imprescindible la exploración ginecológica completa en adolescentes antes de iniciar AO. En algunas cuestiones se observó una diferencia significativa en función del género, la edad o la titulación del profesional.
Conclusiones: Hay diferencias en el hábito de prescripción de AO entre médicos catalanes, algunas relacionadas con el perfil del profesional. Es importante ampliar el debate sobre la medicina basada en la mejor evidencia científica disponible, unificar criterios de actuación y disminuir la influencia del elemento subjetivo en la toma de decisiones en AO, para mejorar la práctica diaria.
PALABRAS CLAVE:
Anticoncepción oral; Hábito de prescripción.
ABSTRACT
Aims: To determine oral contraceptives prescription habits among catalan physicians
Subjects and methods: Anonymous survey among Sociedad Catalana de Contracepción members and physicians from Family Planning Centres. Statistics: SPSS for Windows. Chi-square and t-Student tests.
Results: Two thirds of health professionals considered time since menarche before initiating OC, do not consider a limit of OC use before first term pregnancy, nor a total years limit of OC use; stop OC in smoking women over 35; order mammogram as in women not using OCs.
Half of physicians stop OC in healthy women over 40; order blood tests prior to OC prescription; consider gynaecological complete exam indispensable prior to OC prescription in adolescents. Some questions were significantly related to professional profile.
Conclusions: There are differences in OC prescription habits among catalan physicians, some are related to personal professional profile. It is important to debate medicine based upon best scientifical evidence available.
KEY WORDS
Oral Contraception; Prescription Habits.
INTRODUCCIÓN
Estamos asistiendo durante los años recientes a una intensa polémica sobre los riesgos y beneficios de la anticoncepción hormonal oral (AO), fundamentalmente relacionados con los efectos sobre el sistema cardiovascular(1,2), el riesgo de cáncer de mama(3,4) y la influencia del tipo y dosis de los preparados(5). Por otro lado, se va generalizando entre los profesionales de la medicina la conciencia de la necesidad de basar las decisiones de la práctica clínica diaria en la evidencia científica. No obstante, es difícil que cada profesional individualmente pueda disponer de una síntesis actualizada de toda la información existente y, a pesar de mantener una constante renovación de los conocimientos, se producen situaciones en las que ante un idéntico supuesto clínico, se adoptan decisiones opuestas dentro de un mismo colectivo de profesionales. Algunos ejemplos cotidianos motivo de controversia son la conveniencia o necesidad de realizar determinados controles periódicos(6-7) y las pautas de actuación concretas ante distintas eventualidades durante la toma de AOs (el contenido de los prospectos comerciales no siempre concuerda con las recomendaciones consensuadas por profesionales)(6,8,9). Se ha señalado que el hábito de prescripción de AO por parte de los profesionales puede estar influenciado por diferentes factores y que puede constituir un elemento de confusión en los estudios epidemiológicos sobre los efectos de los AOs(10). De un lado, la comercialización de un nuevo preparado, presentado como «más seguro» puede haber inducido a los profesionales a prescribirlo a mujeres con algún factor de riesgo(10-12). De otro lado, la propia moral sexual puede influir en el ejercicio profesional en el terreno de la anticoncepción(13).
Podría ser que, además de los conocimientos científicos, existan otras características de los profesionales que interviniesen de alguna manera «modulando» su hábito de prescripción.
La Sociedad Catalana de Contracepción (SCC), en las sesiones científicas que celebra periódicamente, constató discrepancias en aspectos prácticos asistenciales entre sus miembros y consideró importante determinar las características de la práctica diaria del colectivo.
Con el fin de conocer el hábito de prescripción en anticoncepción hormonal oral (AO) en este ámbito y poder profundizar en los aspectos más controvertidos, analizar los motivos de la controversia y mejorar la práctica clínica diaria, bajo el auspicio de la SCC se ha realizado una encuesta con preguntas relativas a criterios asistenciales cotidianos y dirigida a profesionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
En mayo de 1997 se enviaron por correo un total de 302 encuestas a médicos que realizan consulta de anticoncepción (186 cuestionarios a todos los miembros de la SCC y 116 a médicos que prestan servicios en Centros de Planificación Familiar y Programas d''Atenció a la Dona [PADs] de Cataluña). Los 302 cuestionarios anónimos se enviaron junto con un sobre para respuesta y una tarjeta de identificación que se devolvía por separado, para permitir un control del nivel de respuesta. El cuestionario anónimo comprendía datos relativos al perfil del profesional y 15 preguntas con respuesta cerrada relativas a manejo de la AO en algunos de sus aspectos actualmente más controvertidos.
Para el análisis de los datos se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows. Se ha aplicado la prueba de Chi-cuadrado para la comparación de proporciones. Las comparación de medias se ha realizado con la t de Student, seleccionando un nivel de significación menor de 0,05.
RESULTADOS
Los resultados se refieren a los profesionales que respondieron a la encuesta y que trabajan en centros públicos y privados de Cataluña, mayoritariamente de la provincia de Barcelona.
Muestra del estudio
De las 302 encuestas enviadas, se recibieron 96 formularios completados, lo que supuso una tasa de respuesta del 31,8%.
Perfil de los profesionales que contestaron la encuesta
De los 96 profesionales que respondieron, el 37,5% fueron hombres y el 62,5% mujeres. La media de edad global fue 42,8 ± 6,8 años (rango 30-64). Las mujeres fueron significativamente más jóvenes que los hombres (40,1 ± 2 frente a 47,2 ± 7,9, p < 0,05). Respecto a la titulación, 68,8% eran especialistas en Obstetricia y Ginecología; el 28,1% eran Médicos Generalistas y Médicos de Familia; y sólo 3,1% tenían otra especialidad (Psiquiatría, Geriatría). Hubo significativamente más ginecólogos entre el grupo de hombres que entre el grupo de mujeres y significativamente más Médicos Generales o de Familia y más profesionales que trabajaban en centros públicos entre el grupo de mujeres (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de la titulación,centro de trabajo y edad en función del género | |||
| Hombre (%) | Mujer (%) | Global (%) | |
| Titulación | |||
| No ginecólogo# | 11,2* | 43,1* | 30,9 |
| Ginecólogo | 88,9 | 56,9 | 69,1 |
| Centro trabajo | |||
| Público | 55,6* | 76,7* | 68,7 |
| Privado | 44,4 | 23,3 | 31,3 |
| Edad | |||
| < 45 años | 33,3* | 86,7* | 66,7 |
| > 45 años | 66,7 | 13,3% | 33,3 |
| # Médico de Familia, Médico General, Psiquiatra. | |||
| * p < 0,05. | |||
El 68,7% de los profesionales trabajaba en centros públicos (hospital, ambulatorio; en consultas específicas de planificación familiar o inespecíficas) frente al 31,3% que trabajaba en centros privados.
Respuestas
Se han analizado las respuestas de manera global, observándose en algunas preguntas mayor uniformidad en las respuestas (más del 65% de los profesionales coincidían en la misma opción) que en otras (cuando aproximadamente el 45% optaba por una respuesta y el 55% por otra). Se ha estudiado la posible influencia de las características de los profesionales en las respuestas, analizando las contestaciones en función del género, edad, titulación y lugar de trabajo.
Han respondido de manera más uniforme a las siguientes cuestiones (tabla 2):
Tabla 2 Cuestiones en las que se manifestó más uniformidad en la respuesta: una clara mayoría de profesionales se inclinaron por una opción. Resultados globales y en función del género | ||||||
Pregunta | % global | % hombres | % mujeres | |||
| Sí | No | Sí | No | Sí | No | |
| ¿Considera el tiempo desde la menarquia antes de iniciar AO? | 77,1 | 22,9 | 66,7 | 33,3 | 83,3 | 16,7 |
| P = 0,053 | ||||||
| ¿Hay un tiempo límite de uso de AO antes del embarazo? | 12,5 | 87,5 | 11,1 | 88,9 | 13,3 | 86,7 |
| ¿Hay un límite total años de AO? | 31,3 | 68,8 | 22,2 | 77,8 | 36,7 | 63,3 |
| ¿Contraindica AO a adolescente con menarquia < 5 años y madre con NEO de mamá? | 35,8 | 64,2 | 34,3 | 65,7 | 36,7 | 63,3 |
| ¿A qué edad suspende AO en fumadora > 15 cigarrillos/día?: | ||||||
| > 35 años | 67,7 | 61,1 | 71,7 | |||
| No tiene en cuenta edad | 9,4 | 13,9 | 6,7 | |||
| No prescribe AO | 7,3 | 11,1 | 5,0 | |||
| Otras | 15,6 | 13,9 | 16,7 | |||
| 1ª mamografía > 10 años AO | ||||||
| < 40 años | 28,7 | 35,3 | 25,0 | |||
| > 40 años | 71,3 | 64,7 | 75,0 | |||
| 1ª mamografía en NEO de mama en familiar de 1.er grado | ||||||
| < 40 años | 60,8 | 70,6 | 55,0 | |||
| >= 40 años | 39,4 | 29,4 | 45,0 | |||
Dos tercios de los profesionales que respondieron tienen en cuenta el tiempo transcurrido desde la menarquia antes de iniciar la AO. Hubo una tendencia no significativa (p = 0,053) a que más mujeres consideraran el tiempo transcurrido desde la menarquia antes de prescribir AO que hombres; más de dos tercios considera que no hay un límite de tiempo de toma de AO antes del primer embarazo a término, así como tampoco hay un número de años totales límite de toma de AO.
La misma proporción de profesionales deja de prescribir AO en mujeres sanas que fuman más de 15 cigarrillos al día, a partir de los treinta y cinco años, y contraindica AO en una adolescente que ha tenido la menarquia hace menos de cinco años y su madre tiene cáncer de mama. No hay diferencias entre ginecólogos y no ginecólogos, ni en función del género respecto a la última respuesta. Sin embargo, el 71,2% de los profesionales que trabajan en centros públicos no contraindicaría AO en este caso frente a sólo el 48,3% de los que trabajan en centros privados (P < 0,05).
El 71% realiza la primera mamografía, en una mujer que toma AO por más de 10 años, a los cuarenta años o siguiendo el mismo criterio que en las que no usan AO, y sólo el 28,7% realiza la mamografía antes de los cuarenta años (tabla 2). No obstante, cuando la mujer toma AO y tienen un antecedente de cáncer de mama en un familiar de primer grado, el 60,7% realiza la primera mamografía antes de los cuarenta años. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en función del perfil del profesional en estas cuestiones.
Por otro lado, se observó más divergencia, es decir, aproximadamente la mitad de los profesionales optó por una respuesta y la otra mitad por la opuesta, en las siguientes cuestiones:
Poco más de la mitad de los encuestados considera que se puede prescribir AO en mujeres sanas que tengan más de cuarenta años, y los demás no prescriben AO en este grupo de edad. La mitad realiza análisis previos a la prescripción de AO, mientras que un tercio los realiza posteriormente a los tres-seis meses y el resto no solicita análisis sistemáticamente. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo o de la edad de los encuestados en estas respuestas. Respecto a la realización periódica de la citología, la mitad de los profesionales respondió utilizar el mismo criterio que en mujeres no usuarias de AO.
En caso de antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) en familiar de primer grado, ante la demanda de AO, el 62,4% realizaría estudio específico de marcadores, frente al 19,4% que contraindicaría de entrada AO y el 18,3% que prescribiría sin otro estudio (tabla 3).
Tabla 3 Cuestiones en las que se manifestó más disparidad en la respuesta: la mitad de los profesionales manifiesta un hábito diferente a la otra mitad. Resultados globales y en función de la titulación | ||||||
| Pregunta | Global (%) | Ginecólogo (%) | M. familia & M. general | |||
| í | No | Sí | No | Sí | No | |
| Prescribe en mujer sana > 40 | 54,2 | 45,8 | 54,5 | 45,5 | 51,8 | 48,2 |
| Solicita análisis previos | 51,0 | 49,0 | 45,5 | 54,5 | 63,0 | 37,0 |
| Prescribe AO ante riesgo ETS | 62,8 | 37,2 | 63,1 | 36,9 | 57,7 | 42,3 |
| Citología anual | 42,1 | 41,5 | 44,4 | |||
| Como en no AO | 48,4 | 53,8 | * | 37,0 | * | |
| No citología anual | 9,5 | 4,6 | 12,5 | |||
| TEV en familiar 1.er grado | ||||||
| Estudio marcadores | 62,4 | 62.1 | 64,0 | |||
| Contraindica | 19,4 | 21,2 | 12,0 | |||
| Prescribe | 18,3 | 16,7 | 24,0 | |||
| * P < 0,05. | ||||||
| TEV: Tromboembolismo venoso. | ||||||
Una proporción similar de profesionales prescribiría AO ante la demanda, en mujeres expuestas a riesgo de ETS.
Globalmente, la mitad de los profesionales consideran imprescindible la exploración ginecológica completa en adolescentes antes de prescribir AO. Analizando las respuestas en función del género de los profesionales, sólo el 27,6% de las mujeres explorarían a las adolescentes antes de prescribir AO frente al 83% de los hombres (p < 0,05). También hubo diferencias estadísticamente significativas en función de la titulación y de la edad de los médicos (Fig. 1).
Figura 1.¿Considera imprescindible la exploración ginecológica completa antes de iniciar AO en adolescentes?: global, y en función del género. P < 0,001 entre géneros.
La mitad de los encuestados prescribe AO de emergencia ante la demanda de intercepción con la existencia de otro coito fuera de las setenta y dos horas, y sólo un 37% no cita para control posterior a dicha prescripción. Los profesionales menores de cuarenta y cinco años prescriben significativamente con menor frecuencia AO de emergencia después de transcurridas las setenta y dos horas, habiendo una tendencia no significativa a que los hombres la prescriban con mayor frecuencia después de las setenta y dos horas (p = 0,53).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio realizado se refieren a los profesionales que respondieron (31,8% de tasa de respuesta) y no se pueden extrapolar al conjunto de médicos que realizan prescripción de AO. Es una limitación conocida de las encuestas, pues puede existir un sesgo derivado de las características de los profesionales que se sienten motivados para responder al cuestionario, que pueden ser diferentes de las de los que no contestaron.
Se ha observado en el presente estudio que existen aspectos del hábito de prescripción de AO en los que los profesionales encuestados han mostrado más unanimidad, y otros en los que ha habido gran disparidad. La mayoría de los profesionales parecen coincidir en que se debe tener en cuenta la edad de la menarquia antes de iniciar la AO, que no existe un número total de años límite de toma de AO ni un límite de tiempo de toma de AO antes del primer embarazo a término y que el antecedente materno de cáncer de mama no supone una contraindicación absoluta de AO en una adolescente que ha tenido la menarquia hace menos de cinco años (aunque el 64,2% limitaría el número de años). En este sentido se pronunció el Grupo de trabajo Internacional reunido en 1996 en Manchester(6).
Llama la atención que el 37,2% de los profesionales negarían la prescripción de AO ante la demanda a mujeres expuestas a riesgo de ETS, aunque no puede determinarse el motivo,y no se ha observado relación con el perfil del profesional. La pregunta no aludía a la prevención de ETS mediante método de barrera asociado o no, y probablemente indujera a confusión, pudiéndose interpretar que la prescripción de AO reduciría la oportunidad de reforzar la prevención.
Entre los profesionales encuestados, se observa más desacuerdo (aproximadamente la mitad elige una opción y la otra mitad elige la opción opuesta) en cuanto a prescribir o no AO en mujeres sanas mayores de 40 años sin contraindicaciones. A pesar del tiempo transcurrido desde la publicación de las recomendaciones de la Food and Drug Administration, en 1990, y de los estudios epidemiológicos amplios que parecen indicar la ausencia de riesgo sobreañadido en mujeres sanas mayores de 40 años que usan AO, incluso demostrando los beneficios no contraceptivos de los AO en esta etapa(14), parece existir una inercia a mantener el hábito anterior, de suspender la AO al sobrepasar esta edad. La falta de uniformidad puede generar situaciones como que un médico prescriba AO a una mujer a los 41 años y otro médico se los suprima diciéndole que ya no son buenos para ella, contribuyendo a crear confusión y alarma(13).
Globalmente se observa una división respecto a la necesidad de realizar una exploración ginecológica completa a una adolescente antes de iniciar AO. No obstante, los hombres y/o ginecólogos y/o profesionales mayores de 45 años parecen ser los más inclinados a la exploración de manera estadísticamente significativa. Esta relación del tipo de respuesta con el género y la titulación del profesional indicaría la influencia de un elemento subjetivo en la decisión clínica. Sería conveniente fundamentar en base a la evidencia científica existente, la utilidad de esta exploración para disminuir el impacto de la opinión subjetiva en la toma de decisiones.
La mitad de los profesionales de este colectivo realizan análisis antes de prescribir AO, frente al 97% de los médicos que respondieron a la encuesta de la Sociedad Vasca de Contracepción en 1994(15) y el 70% de los que respondieron a la encuesta de la SEC(16). Probablemente, el tiempo transcurrido entre estas encuestas, y los datos publicados en el intervalo explicarían esta diferencia de conductas, entre otros posibles factores. No obstante, los prescriptores catalanes estarían más en concordancia con los que respondieron la encuesta de la European Society of Contraception(17), que manifestaron realizar control de colesterol sólo en el 55% de los casos.
La mitad de los profesionales realiza citologías en usuarias de AO siguiendo el mismo criterio que en no usuarias, mientras que el 42,1% realiza las citologías con motivo de la AO. Esta respuesta podría tener una doble lectura: los profesionales consideran que la AO aumenta el riesgo de detectar alteraciones neoplásicas en la citología, independientemente de cualquier otro factor; o bien, los profesionales asumen que el hecho de tomar AO implica actividad sexual y por tanto conviene realizar citologías periódicas, contribuyendo así a mejorar la calidad de la medicina preventiva asociada a la planificación familiar. Para discernir entre estos dos enfoques se debería haber realizado la pregunta de manera más específica.
Llama la atención que un grupo de médicos prescriban AO ante el antecedente de TEV en familiar de primer grado, a pesar de la polémica que se originó en 1996 y que todavía continúa(2), sin precisar si descartan la trombofilia familiar.
En la presente encuesta se ha valorado la opinión global de los profesionales respecto a las cuestiones planteadas, y la relación con sus características personales en cuanto a género, edad, centro de trabajo y titulación. Probablemente existen otros factores que influyen en el hábito de prescripción, pero parece evidente que en la presente encuesta algunas respuestas han estado significativamente relacionadas con el perfil del profesional.
La edad se relaciona con el año de finalización de la formación y con los años de ejercicio profesional. La titulación, además de una formación específica, determina en buena medida los medios a los que tiene acceso el profesional: el médico de familia tiene acceso fundamentalmente a la historia personal y familiar, la exploración general, toma de tensión arterial y la solicitud de análisis; el ginecólogo tiene incorporado a la rutina de su práctica diaria la exploración ginecológica y la citología. Ambos sectores pueden intentar aprovechar al máximo sus recursos para ofrecer la mejor prestación. El género del profesional quizá podría relacionarse con una proyección subjetiva por parte de las mujeres sobre sus clientas. Parece razonable intentar eliminar la influencia de la subjetividad en la toma de decisiones, y basarse en evidencias científicas, para mejorar el hábito de prescripción. No hay que olvidar la responsabilidad que tienen los profesionales de la medicina en la transmisión de la información, la facilidad con la que se pueden generar miedos y mitos erróneos, especialmente en anticoncepción(13).
Probablemente hay otros múltiples factores que influyen en el hábito de prescripción de AO que no han sido analizados en la presente encuesta. No obstante, se ha puesto de manifiesto que pueden existir hábitos de prescripción opuestos, y no se pueden justificar ambos extremos mediante la existencia de una evidencia científica contradictoria (como la posibilidad de prescribir AO a mujeres sanas que han cumplido los cuarenta años). No existe, por otro lado, una respuesta basada en la evidencia para todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria, o la calidad de la evidencia existente no es suficiente para no poder ser discutida. En estos casos, los profesionales deben recurrir, cuando exista, al consenso generalizado de los expertos(18). En última instancia, cuando se carezca de respuesta basada en la evidencia o de consenso, se aplicará el sentido común derivado de los propios conocimientos y la propia experiencia.
La presente encuesta sobre hábito de prescripción en AO ha detectado diferencias en el hábito de prescripción de los profesionales en Cataluña en unas cuestiones, y acuerdo en otras. Algunas diferencias han mostrado relación con el perfil del profesional. Es conveniente disminuir la influencia de la subjetividad, para transmitir mensajes uniformes, y no confundir a las usuarias de AO. Es importante favorecer la toma de decisiones basada en la evidencia científica y mejorar el hábito de prescripción en beneficio de las usuarias. Son útiles las Conferencias de Consenso entre expertos para unificar criterios de actuación cuando la evidencia científica no es concluyente.
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