Ginecología
Cáncer de mama sin afectación axilar (pN0). Resultados a cinco años
A. J. Herruzo
A. J. Rodríguez-Oliver
E. Asins
G. Barrenetxea
J. Llixiona
S. Menjón
F. J. Rodríguez-Escudero
Grupo Oncológico Ginecológico Español
Correspondencia:
Alfonso Herruzo
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Virgen de las Nieves
18014 Granada
E-mail: aherruzo@meditex.es
Breast cancer without acillary lymph node involvement (pN0). Five-year results
Fecha de recepción: 2/6/98
Aceptado para publicación: 21/9/98
RESUMEN
Se presentan los datos preliminares de un análisis retrospectivo realizado a los cinco años del tratamiento de 335 pacientes que presentaron cánceres de mama sin afectación axilar en un grupo multihospitalario compuesto por 865 pacientes. La edad media de las pacientes fue de 56 ± 11,8 años. El 32,8% eran premenopáusicas; 90 tumores (26,9%) eran menores de dos centímetros. Fueron tratadas con cirugía todas las pacientes, la mayor parte mediante mastectomía radical modificada (87,5%). Se empleó tratamiento adyuvante con radioterapia en el 32,5% de los casos; con quimioterapia en el 15,8% y con hormonoterapia en el 58,8%. Al analizar la evolución de la enfermedad se encontró que el 13,1% de las mujeres presentaron recidivas locales y el 17,9% manifestaron metástasis a distancia a lo largo del período de seguimiento. La supervivencia actuarial global a cinco años era del 90,4%, no hallándose diferencias estadísticas dependientes del estado menstrual, el tamaño tumoral o la tasa de receptores hormonales. La supervivencia en función del grado de diferenciación histológico fue del 92,3% para los tumores bien o moderadamente diferenciados agrupados y del 84% para los tumores mal diferenciados (p = 0,02). Se señala que los cánceres de mama con ganglios linfáticos regionales negativos presentan el pronóstico más favorable en términos de supervivencia a cinco años, lo que sugiere que algunos de ellos no tendrían necesidad de ser tratados adyuvantemente. Se indica tratamiento quimioterápico cuando los tumores son mayores de 2-3 centímetros, indiferenciados y con recptores hormonales bajos o negativos. Se considera que cuando el grado de diferenciación histológico es bajo los tumores pN0 deben tratarse adyuvantemente a la cirugía, superando este parámetro la importancia pronóstica del tamaño tumoral considerado aisladamente.
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama; Ganglios linfáticos negativos; Grado de diferenciación; Supervivencia; Quimioterapia.
ABSTRACT
We report the preliminary findings of a retrospective analysis carried out five years after treatment in 335 patients with breast cancer without axillary lymph node involvement in a multihospital group consisting of 865 patients. Mean patient age was
56 ± 11.8 years; 32.8% of the women were premenopausal; and 90 tumors (26.9%) were less than 2 centimeters in diameter. All patients were treated surgically, most by modified radical mastectomy (87.5%). Adjuvant treatment consisted of irradiation in 32.5% of cases, chemotherapy in 15.8% and hormone therapy in 58.8%. Analysis of the evolution of the disease showed that 13.1% of the women had local recurrence and 17.9% distant metastases in the follow-up period. The overall
5-year actuarial survival rate was 90.4%. No statistical differences dependent on menstrual state, tumor size, or the frequency of hormone receptors were found. In relation to histological differentiation, survival was 92.3% for well or moderately differentiated tumors and 84% for poorly differentiated tumors (p = 0.02). This indicates that breast cancer with negative regional Iymph nodes had the most favorable prognosis in terms of five-year survival, suggesting that some patients do not need adjuvant treatment. Chemotherapy is indicated for patients with tumors over 2-3 centimeters, undifferentiated tumors, and a low frequency or absence of hormone receptors. It is concluded that poorly differentiated pN0 tumors should be treated with surgery and adjuvant measures because this parameter has more prognostic value than tumor size alone.
KEY WORDS
Breast cancer; Negative lymph node involvement; Degree of differentiation; Survival; Chemotherapy.
INTRODUCCION
El pronóstico de las pacientes con tumores malignos de mama es determinado por factores tales como el tamaño tumoral(1,2), algunos tipos histológicos(3), el grado de diferenciación histológica(1,4-6), la afectación de los ganglios regionales(2,7-11) y la tasa de receptores hormonales de los tumores(1,12), así como la edad o el estado hormonal de las pacientes, entre algunos otros(13,14). La afectación ganglionar es el factor pronóstico considerado más importante(14) y el que más condiciona la administración de tratamiento adyuvante(15), aceptándose que las pacientes que presentan ganglios linfáticos afectos por la enfermedad deben ser tratadas adyuvantemente a la cirugía. No existe, sin embargo, acuerdo unánime sobre el tratamiento a emplear en los casos con ganglios linfáticos regionales indemnes, necesitándose para ello considerar los factores pronósticos asociados(16).
El grupo ginecológico oncológico español (G.O.G.E.), compuesto por varios departamentos de Obstetricia y Ginecología de hospitales españoles de la Seguridad Social que tratan integralmente los procesos ginecológicos, decidió realizar una evaluación retrospectiva de la importancia que la ausencia de afectación ganglionar tiene en la evolución del cáncer de mama y su relación con los demás factores pronósticos establecidos, considerando que la práctica identidad de sus protocolos de estudio y tratamiento permitiría obtener resultados fiables que pudieran ayudar en la selección de pacientes para recibir tratamientos adyuvantes mediante protocolos establecidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 335 casos de mujeres con cáncer de mama que se diagnosticaron y trataron en los hospitales de la Seguridad Social Virgen de las Nieves (Granada), La Fe (Valencia) y Cruces (Baracaldo), durante los años 1985 y 1989, y que mostraron ganglios axilares negativos en el estudio histológico postquirúrgico realizado por los servicios de Anatomía Patológica de sus hospitales. Este grupo de pacientes suponía el 38,73% de las 865 pacientes tratadas en el mismo tiempo en los hospitales del estudio. Algunos de los resultados de su análisis se compararon con los del resto de tumores que se diagnosticaron y trataron en el Hospital Virgen de las Nieves durante los mismos años. En el período de tiempo referido las pacientes premenopáusicas eran tratadas preferentemente con cirugía radical, aunque ya se empleaban tratamientos conservadores de la mama y quimioterapia (preferente, pero no exclusivamente con la pauta CMF) cuando existían ganglios linfáticos afectos o los tumores eran grandes y también en algunos casos en que el grado de diferenciación u otros factores eran considerados de mal pronóstico; las pacientes postmenopáusicas eran tratadas adyuvantemente, cuando existían factores de mal pronóstico, con hormonoterapia con tamoxifeno, aunque en algunas ocasiones también se empleó quimioterapia. La hormonoterapia también se utilizó en casos en que los receptores estrogénicos eran positivos, como indicadores mayores de los resultados se consideraron la tasa de recaídas y la supervivencia a cinco años. En cualquier caso los resultados que ahora se muestran representan valores preliminares y se analizarán definitivamente al cumplirse los diez años de evolución de los procesos.
Los datos fueron recogidos retrospectivamente cumplimentando un formulario diseñado al efecto y su análisis estadístico fue realizado con las pruebas de la Chi cuadrado para la asociación entre variables cualitativas, el método actuarial para el análisis de la supervivencia y el test log-rank de Mantel para la comparación de las curvas de supervivencia.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes fue de 56 ± 11,8 años, con un rango comprendido entre 21 y 82 años. El 32,8% de ellas eran premenopáusicas.
En cuanto al tamaño tumoral, 90 tumores (26,9%) eran, menores de dos centímetros; 212 pacientes (63,3%) presentaron tumores comprendidos entre dos y cinco centímetros; 20 (5,9%) tuvieron tumores mayores de cinco centímetros y 13 (3,9%) tuvieron tumores T4.
Fueron tratadas con cirugía todas las pacientes, aunque en un caso no consta el tipo de intervención realizada; 298 pacientes fueron intervenidas mediante mastectomía, en cinco casos según la técnica radical de Halsted y en los 293 restantes mediante mastectomía radical modificada; se trataron conservando la mama, mediante tumorectomía y linfadenectomía, el 10,8% de los casos (35 pacientes). Se empleó tratamiento adyuvante con radioterapia en 109 casos (32,5%); con quimioterapia en 53 casos (15,8%) y con hormonoterapia en 197 casos (58,5%). Algunas pacientes recibieron más de un tratamiento adyuvante. Sesenta y siete pacientes (20,0%) se trataron con cirugía solamente.
Los tipos histológicos hallados se muestran en la tabla 1. El grado de diferenciación histológico se citó en el estudio de 99 tumores (29,6%). Eran bien diferenciados nueve casos (9,1%), moderadamente diferenciados 46 casos (46,5%) y mal diferenciados o indeferenciados 44 casos (44,4%). Se estudió la existencia de receptores estrogénicos en 277 tumores (67,8%); de ellos, 152 eran positivos (54,9%) y 125 negativos (45,1%). Se verificó la existencia de receptores de progesterona en 237 tumores (70,7%), 98 de ellos fueron positivos (41,4%) y 139 negativos (58,7%). Hubo 88 tumores que mostraron receptores a estrógenos y a progesterona, en los 237 casos en que se investigaron ambos tipos de receptores (37,1%). La tasa media de ganglios estudiados fue de 13,9 ± 6,4 ganglios por caso.
Tabla 1 Tipos histológicos | ||
| N | % | |
| Carcinoma intraductal | 8 | 2,4 |
| Carcinoma ductal | 276 | 83,9 |
| Carcinoma lobulillar | 22 | 6,7 |
| Otros | 29 | 8,7 |
Al analizar los resultados obtenidos en este grupo de mujeres en relación con la evolución de la enfermedad se encontró que cuarenta y cuatro mujeres (13,1%) presentaron recidivas locales y 60 (17,9%) manifestaron metástasis a distancia a lo largo del período de seguimiento. Al realizar el estudio se observó que 252 pacientes (75,3%) estaban vivas, 240 libres de enfermedad y 12 con enfermedad; habían muerto 45 pacientes (13,4%), 13 de ellas por enfermedad intercurrente y 32 por el cáncer. Se habían perdido en el seguimiento 38 pacientes (11,3%), 14 de las cuales presentaban enfermedad en su última revisión. La supervivencia actuarial global a cinco años era del 90,4% de las pacientes (Fig. 1), no hallándose diferencias estadísticas dependientes del estado menstrual (90,2% en premenopáusicas frente al 91,0% en las postmenopáusicas), el tamaño tumoral (91,4% en los T1 frente a 90,1% en los casos de tumores T3 y T4) o la tasa de receptores hormonales en los tumores. La supervivencia en función del grado de diferenciación histológico fue del 92,3% para los tumores bien o moderadamente diferenciados agrupados y del 84% para los tumores mal diferenciados (p = 0,02). Todos los casos de carcinomas intraductales y los carcinomas lobulillares vivían a los cinco años. La supervivencia de los casos tratados exclusivamente con cirugía fue del 91,6% (p = NS).
Figura 1.Supervivencia actuarial en pacientes sin afectación ganglionar axilar (pN0). Comparación con el resto de pacientes.
DISCUSIÓN
La afectación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con cáncer de mama es un factor de riesgo para la recaída de las pacientes y para su evolución fatal, de manera que su indemnidad expresa un pronóstico favorable sobre la evolución de la enfermedad como se ha señalado(7,17) y se ha corroborado en nuestro país con los datos de la recogida de la casuística multihospitalaria realizada por la sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la S.E.G.O, en 1994(18). Nuestro análisis prueba también que la indemnidad de la axila es el factor fundamental para establecer el pronóstico evolutivo de la enfermedad y que su estado permite indicar la necesidad de tratamiento adyuvante. Muchos tumores pN0 no necesitarán tratamiento adyuvante, pues su evolución será favorable, pero algunos casos no evolucionarán bien y será necesario, por tanto, identificar otros factores(19,20) que permitan discriminar que tumores pN0 deben recibir tratamiento adyuvante.
En este estudio se ha podido evaluar la influencia que factores tales como la situación endocrina de la paciente, el tamaño tumoral, el tipo y la diferenciación histológico y la tasa de receptores hormonales tumorales, así como la cirugía empleada tienen en la evolución del proceso. Todos ellos parecen tener importancia a la hora de establecer el pronóstico del cáncer, pero en este estudio solamente se encontraron diferencias estadísticas entre la supervivencia de los tumores pN0 y grado histológico bien o moderadamente diferenciado y los tumores cuyo grado de diferenciación era menor, lo que ha sido señalado como condicionante del tratamiento(4-6). El tipo histológico es importante también pero la escasez de tumores lobulillares en nuestro estudio nos impide concluir nada, aún a pesar de que todas la pacientes con este tipo de tumores estaban vivas en el momento del análisis, a los cinco años. En general, se refieren resultados semejantes para todos los tipos histológicos, salvo casos particulares(3,21), pero se han referido peores resultados para los tumores lobulillares(22). El tamaño tumoral y consecuentemente el estadio de los casos pN0 tienen lógicamente importancia, pero parece que cuando los tumores, aun siendo relativamente grandes, no metastatizan a los ganglios regionales no tienen, en nuestro estudio a cinco años, influencia definitiva, aunque si se asocian con otros factores pueden ser imperativos de tratamiento adyuvante. Se considera que las mujeres postmenopáusicas tienen mejor pronóstico que las mujeres premenopáusicas, pero esto seguramente se debe a que las mujeres premenopáusicas tienen con mayor frecuencia tumores que metastatizan tempranamente a los ganglios regionales, lo que en nuestro estudio no se ha comprobado. La tasa de receptores hormonales existente en los tumores no ha señalado ninguna diferencia en la evolución de nuestros casos y, contra lo que se había señalado(14), este hecho no se ha consolidado como factor pronóstico definitivo(23,24), aunque sirva para establecer el tratamiento adyuvante en algunos casos(25).
Podemos señalar, por tanto, que dentro de los cánceres de mama los casos con ganglios linfáticos regionales negativos presentan el pronóstico más favorable en términos de supervivencia a cinco años, lo que sugiere que muchos de ellos no tendrán necesidad de ser tratados adyuvantemente. Por ahora, este hecho se revela como el factor pronóstico más importante, condicionando el tratamiento adyuvante y la vigilancia de estos procesos. El hecho de que las recidivas y las metástasis a distancia no sean infrecuentes, aun en caso de tumores pN0, hace que, seguramente hasta tanto no se identifiquen factores pronósticos definitivos, sólo aquellos tumores que tienen todos los factores pronósticos favorables puedan librarse de un tratamiento agresivo con intención curativa. A este respecto es orientativo el estudio B-20 de la NSABP(26) en el que se establecen las bases para el tratamiento con quimioterapia para tumores con ganglios linfáticos axilares indemnes, en lo que coincide básicamente Bonadonna(17), que indica el tratamiento quimioterápico cuando los tumores son mayores de dos-tres centímetros, indiferenciados (grado 3), con receptores hormonales bajos o negativos y con alto grado de proliferación celular (fase S). De nuestro estudio se desprende también, a pesar del escaso número de procesos estudiados todavía, que cuando el grado de diferenciación histológico es bajo los tumores pN0 deben tratarse adyuvantemente a la cirugía, pues a los cinco años ya comienzan a apreciarse diferencias en cuando a la supervivencia y estos factores, solos o asociados, superan la importancia del tamaño tumoral considerado aisladamente a la hora de establecer el pronóstico.
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