Obstetricia
Influencia de la densidad de colonización vaginal por estreptococo del grupo B en la transmisión materno-fetal
M. P. Carrillo
M. de Cueto1
M. de la Rosa1
A. J. Rodríguez J. A. Miranda
Departamento de Ginecología y Obstetricia
1 Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Correspondencia:
María Paz Carrillo Badillo
Departamento Ginecología y Obstetricia.
Centro Materno Infantil.
H. U. Virgen de las Nieves. Avda. Fuerzas Armadas, s/n.
18014 Granada
Influence of the density of vaginal colonization by group B streptococcus on maternofetal transmission
Fecha de recepción: 9/11/98
Aceptado para publicación: 22/2/99
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la influencia de la densidad de colonización vaginal por Estreptococo del grupo B en la tasa de transmisión vertical.
Sujetos y métodos: En el momento del ingreso hospitalario se obtuvo muestra de exudado vaginal de todas las gestantes en las que se esperaba una pronta finalización de la gestación. La identificación de las portadoras se realizó mediante la observación del pigmento rojo-naranja característico en el medio Granada y la determinación de la densidad de colonización se llevó a cabo mediante un método semicuantitativo. En todas las pacientes en las que fue posible se administró antibioterapia intraparto profiláctica. Se tomaron muestras de orina, meconio y superficies mucocutáneas de todos los recién nacidos.
Resultados: Hubo 533 pacientes portadoras, 177 con alto inóculo bacteriano y 356 con baja densidad de colonización. La proporción de gestantes que recibieron antibiótico fue similar. La tasa de colonización neonatal fue significativamente superior en el grupo de pacientes con alto inóculo bacteriano. En los casos en los que se administró antibioterapia el número de recién nacidos colonizados no presentó diferencias entre ambos grupos de portadoras.
Conclusiones: Un elevado inóculo vaginal de EGB se relaciona con una mayor transmisión materno-fetal aunque la administración de profilaxis antibiótica intraparto disminuye este riesgo con independencia del grado de densidad de colonización.
PALABRAS CLAVE
Estreptococo del grupo B; Transmisión vertical; Densidad de colonización.
SUMMARY
Objective: To analize the influence of maternal vaginal density of colonization by group B streptococcus on vertical transmission.
Patients and methods: At time of admission, vaginal samples were obtained from all pregnant women before the onset of labour. Carriers were identified on the basis of detection of GBS pigment in Granada medium. The density of GBS colonization was estimated with a semiquantitative method. At time of labour , all carriers women received intrapartum antibiotic prophylaxis. Urine, meconium and mucosal surfaces samples were obtained from all the newborns.
Results: 533 mothers were colonized with GBS, 177 light colonization and 356 heavy colonization. The number of pregnant women who received antibiotic prophylaxis was similar in both groups. Vertical transmission rate was significantly higher in the heavy colonization group. There were no differences when antibiotic treatment was administered.
Conclusion: There is higher vertical trasmission rates in newborns born to mothers with a heavy colonization. Intrapartum chemoprophylaxis decreases the neonatal colonization rate regardless of colonization degree.
KEY WORDS
Group B streptococcus; Vertical transmission; Density of colonization.
INTRODUCCIÓN
Streptococcus agalactiae es actualmente el primer germen productor de mortalidad y morbilidad infecciosa en el recién nacido(1). Produce dos tipos de infección neonatal que se diferencian no sólo por sus manifestaciones clínicas sino también por sus características epidemiológicas: la infección neonatal de comienzo precoz, que constituye la categoría previsible bajo el punto de vista obstétrico y la infección de inicio tardío(2). Los posibles mecanismos de transmisión son el paso del feto por el canal del parto o la exposición intraútero a Estreptococo del grupo B (EGB) con membranas amnióticas rotas o, incluso, íntegras(3).
Diversos factores favorecen la transmisión materno-fetal de EGB: la rotura prolongada de membranas (12-18 horas), parto prolongado, fiebre materna durante el trabajo de parto o postparto, parto pretérmino y un elevado inóculo vaginal(4-6). De todos los factores de riesgo descritos el más importante parece ser la densidad de colonización vaginal(7-9) habiéndose demostrado que el porcentaje de neonatos que desarrollan infección sintomática por el EGB es superior en el grupo de pacientes con una densidad de colonización alta(10).
Actualmente se acepta que la administración de antibióticos a la madre durante el trabajo de parto constituye el protocolo de actuación más eficaz para la interrupción de la transmisión vertical(4-6, 11) y, por tanto, para prevenir la infección precoz por EGB en neonatos(4).
El objetivo de este estudio ha sido analizar la influencia de la densidad de colonización vaginal en la tasa de transmisión vertical del EGB y su relación con la administración o no de profilaxis antibiótica intraparto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el período de estudio, noviembre de 1995 a octubre de 1996, se obtuvo muestra de exudado vaginal de todas las gestantes que ingresaron en nuestro hospital y en las que se esperaba la pronta finalización de la gestación de forma espontánea o electiva (pródromos de parto, rotura prematura de membranas, trabajo de parto pretérmino y gestaciones a término con indicación de finalizar gestación).
En el momento del ingreso hospitalario, sin el empleo de espéculo ni de medidas antisépticas, se recogió la muestra de exudado vaginal mediante dos escobillones de algodón estéril del tercio externo de la vagina. Uno de ellos fue inoculado directamente en un tubo de medio Granada(12), un medio de cultivo específico basado en la detección del pigmento rojo-naranja característico de EGB; el segundo escobillón fue inoculado en medio de transporte Stuart y ambos fueron remitidos al laboratorio de Microbiología.
La identificación de portadoras se realizó mediante la observación del pigmento rojo-naranja en la línea de inoculación de los tubos de medio Granada o en la superficie de las placas del mismo medio. En las muestras procedentes de recién nacidos se realizó, en los casos necesarios, identificación serológica con técnica de aglutinación con partículas de látex.
La determinación de la densidad de colonización vaginal se llevó a cabo mediante un método semicuantitativo(13). En una placa de medio Granada dividida en cuatro cuadrantes se realizó siembra del segundo escobillón recogido en el área de urgencias y se consideraron positivos todos los cuadrantes en los que se identificaron al menos cinco colonias de EGB. Si se identificó crecimiento bacteriano en uno o dos cuadrantes se consideró que la paciente presentaba una baja densidad de colonización vaginal; cuando hubo crecimiento en tres o cuatro cuadrantes, la paciente se incluyó en el grupo de gestantes con alto inóculo bacteriano.
A las gestantes portadoras de EGB e identificadas antes del parto se les administraron 2 g de ampicilina intravenosa al comienzo del parto seguidos de 1 g cada cuatro horas hasta su finalización. Las pacientes alérgicas a los antibióticos ßlactámicos fueron tratadas con eritromicina intravenosa con una dosis inicial de 1 g y continuando con dosis de 500 mg cada cuatro horas hasta el momento del parto.
Todos los recién nacidos de madres portadoras de EGB fueron ingresados en la Unidad Neonatal, donde se obtuvieron muestras de orina, meconio, sangre para hemocultivo y muestras de superficies mucocutáneas: faringe, ombligo y aspirado gástrico.
MÉTODO ESTADISTICO
Las variables cualitativas se analizaron mediante la frecuencia y el porcentaje observado de cada una de las categorías, las variables cuantitativas mediante el cálculo de media, desviación estándar y valores máximo y mínimo.
Para la comparación de las variables cuantitativas se calculó la t de Student clásica y para las cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado con corrección por continuidad de Yates. Si no se cumplían las condiciones para la aplicación de dicho test se agruparon las distintas categorías o se empleó el test de Fisher en tablas 2 x 2.
RESULTADOS
Durante el tiempo de estudio hubo un total de 4.170 partos. Las pacientes que presentaron cultivo vaginal positivo a EGB fueron 533, lo que supone un 12,7% de gestantes portadoras. En el grupo de gestantes portadoras de EGB hubo doce gestaciones múltiples (2,25%), once gemelares y una triple, por lo que el número total de recién nacidos incluidos en el estudio fue de 546.
Entre las pacientes portadoras de EGB 177 presentaron una alta densidad de colonización vaginal y 356 se incluyeron en el grupo de gestantes portadoras con bajo inóculo bacteriano.
Ambos grupos de pacientes portadoras de EGB, de alta y baja densidad de colonización, fueron homogéneos en cuanto a la edad, tasa de primiparidad, media de días de gestación al parto, duración del parto y porcentaje de pacientes con bolsa amniótica rota por encima de doce horas de evolución. Por el contrario, las pacientes con un bajo inóculo bacteriano presentaron una media de tiempo de bolsa amniótica rota estadísticamente superior (tabla 1).
Tabla 1 Características obstétricas según la densidad de colonización vaginal de EGB | ||
| Gestantes con alta densidad EGB n = 177 | Gestantes con baja densidad EGB n = 356 | |
| Edad (años) | 29,5 ± 4,9ý | 29,1 ± 5,3 |
| (16; 42) | (16; 40) | |
| Primiparidad (n, %) | 72 (40,6%) | 161 (45,2%) |
| Días de gestación | 275,1 ± 11,1ý | 273,9 ± 12,5 |
| (238; 294) | (217; 300) | |
| Prematuridad (n, %) | 12 (6,7%) | 34 (9,5%) |
| Duración parto (minutos) | 260,8 ± 170,7ý | 291.9 ± 193,9 |
| (0; 960) | (0; 1440) | |
| RPM | 51 (28,8%) | 107 (30%) |
| RPM pretérmino | 5 (2,8%) | 9 (2,5%) |
| Tiempo bolsa rota (min) | 300,5 ± 365,3ý | 413.0 ± 558.7* |
| (0; 2 días) | (0; 4 días) | |
| Bolsa rota > 12 horas | 19 (10,7%) | 60 (16,8%) |
| * t = 2,38; p = 0,017. | ||
| Resto de variables sin significación estadística. | ||
| EGB: Estreptococo del Grupo B. | ||
| RPM: Rotura prematura de membranas. | ||
| ± Media ± desviación estándar (valor mínimo; valor máximo). | ||
La proporción de gestantes portadoras que recibieron profilaxis antibiótica intraparto fue similar en ambos grupos (44,4% y 43,1%; p = 0,77). El tiempo transcurrido entre el momento de la administración de la primera dosis de antibiótico y la finalización del parto tampoco mostró diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 2).
Tabla 2 Eficacia de la profilaxis antibiótica intraparto según densidad de colonización vaginal de EGB | ||
| RN de madres con alta densidad EGB n = 180 | RN de madres con baja densidad EGB n = 366 | |
| Profilaxis intraparto | 80 (44,4%) | 158 (43,1%) |
| Ampicilina | 76 | 151 |
| Eritromicina | 4 | 7 |
| Intervalo primera dosis | 204,2 ± 187,8ý | 219,4 ± 195,2 |
| parto (minutos) | (10; 960) | (10; 1.380) |
| Sin significación estadística. | ||
| EGB: Estreptococo del grupo B. | ||
| RN: Recién nacido. | ||
| ý Media ± desviación estándar (valor mínimo; valor máximo). | ||
La tasa de colonización neonatal fue significativamente superior en el grupo de pacientes con alta densidad de colonización (28,3% versus 19,4%, p = 0,02). Cuando se analiza esta variable en función de la administración o no de profilaxis antibiótica intraparto comprobamos que, cuando se lleva a cabo antibioterapia, la transmisión al neonato ocurre en un porcentaje de casos superior en pacientes con alto inóculo bacteriano, pero sin alcanzar significación estadística (11,2% versus 6,3%; p = 0,28). Por el contrario, cuando no se llevó a cabo tratamiento antibiótico intraparto los recién nacidos de madres con una alta densidad de colonización por EGB presentaron una tasa de colonización neonatal significativamente superior a la obtenida en el grupo de pacientes con densidad de colonización baja (42% versus 28,8%; p< 0,04) (tabla 3).
Tabla 3 Tasa de colonización neonatal en función de la densidad de colonización vaginal por EGB y la administración de profilaxis intraparto | ||
| Alto inóculo EGB n = 180 n (%) | Bajo inóculo EGB n = 366 n (%) | |
| Con profilaxis* | 80 (44,4%) | 158 (43,2%) |
| RN colonizados | 9 (11,3%) | 10 (6,4%) |
| RN no colonizados | 71 (88,7%) | 148 (93,6%) |
| Sin profilaxis** | 100 (55,6%) | 208 (56,8%) |
| RN colonizados | 42 (42%) | 60 (28,8%) |
| RN no colonizados | 58 (58%) | 148 (71,2%) |
| * *2 = 1,145; p = 0,28. | ||
| ** *2 = 4,69; p < 0,04. | ||
| EGB: Estreptococo del grupo B. | ||
| RN: Recién nacido. | ||
DISCUSIÓN
Las dos muestras poblacionales que se comparan en este trabajo son homogéneas puesto que aparte del criterio de inclusión que se utilizó, esto es, el cultivo vaginal positivo a EGB intraparto, hay que añadir la similitud en cuanto a edad, primiparidad, días de gestación en el momento del parto, duración del parto, prevalencia de rotura prematura de membranas tanto a término como pretérmino, tasa de prematuridad, número de pacientes con bolsa amniótica rota durante más de 12 horas y porcentaje de pacientes en las que se administró tratamiento antibiótico intraparto. De esta forma podemos atribuir los resultados obtenidos a la densidad de colonización vaginal encontrada y no a la existencia de factores obstétricos de riesgo para la transmisión vertical de EGB. Por otro lado, la similitud establecida entre ambos grupos en estudio en lo que se refiere a la aplicación de profilaxis antibiótica y sus características es de igual forma fundamental para la interpretación de los resultados. Puesto que hay evidencias de que el tratamiento antibiótico intraparto disminuye la tasa de transmisión vertical en las pacientes portadoras de EGB(11, 14-16) la existencia de diferencias en el número de pacientes bajo este tratamiento entre ambos grupos podría suponer un sesgo importante y, por tanto, invalidar los resultados obtenidos.
De forma paralela, hay que analizar las pacientes en las que el antibiótico empleado fue la eritromicina ya que no hay trabajos que demuestren una disminución de las tasas de colonización neonatal en los recién nacidos de madres tratadas con eritromicina. En este estudio, esta posible influencia no es tal, puesto que el número de pacientes en las que se empleó este antibiótico es similar en las gestantes de alta (cuatro casos) y baja (siete casos) densidad.
También, se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la primera dosis de profilaxis y el momento del parto. En este sentido, hay estudios que consideran que el tiempo transcurrido desde la administración de la ampicilina hasta el parto influye en las tasas de colonización neonatal(17) mientras que Bloom et al.(18) concluyen que los niveles bactericidas en sangre fetal y líquido amniótico se alcanzan rápidamente tras la administración de una dosis de 2 g.
Según los resultados obtenidos, las gestantes con una elevada densidad de colonización presentan mayor tasa de colonización neonatal que las pacientes con bajo inóculo bacteriano. En este sentido, otros autores han notificado resultados similares y, de hecho, se considera la densidad de colonización vaginal como uno de los factores de riesgo más importantes en las tasas de transmisión vertical. En el estudio realizado por Anthony et al.(7) en el que analizan la tasa de colonización de 35 recién nacidos de madres con cultivo positivo intraparto, aunque sin profilaxis, encuentran que hasta un 95% de los neonatos de madres con densidad de colonización elevada presentan colonización por el mismo serotipo de EGB materno.
Nuestros resultados, al igual que los publicados por Pass et al.(8), Ferrieri et al.(19) y Boyer et al.(20), ponen de manifiesto cómo la tasa de transmisión vertical es significativamente superior en las madres con colonización vaginal elevada en comparación con las que presentaron una densidad baja.
Por el contrario, si durante el trabajo de parto se administra profilaxis antibiótica correcta, las tasas de transmisión no se ven influenciadas por una mayor o menor densidad de colonización, produciéndose en ambos casos una importante disminución de la tasa de colonización vertical.
Teniendo en cuenta que la administración de antibioterapia profiláctica intraparto obvia el mayor riesgo de colonización e infección neonatal debido a una alta densidad de colonización, junto con el hecho de que hasta un 33% de las colonizaciones y un 10% de la mortalidad se producen en recién nacidos de madres sin factores de riesgo(21), se recomienda el screening prenatal universal de las gestantes y el tratamiento intraparto de todas las madres portadoras de EGB, tal y como recientemente ha propuesto la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en el documento de consenso sobre la prevención de la infección perinatal por Estreptococo del grupo B(22).
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