INTRODUCCIÓN
Las infecciones por neumococo son una importante causa de morbimortalidad1. Presentamos un caso de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) producida por este germen y complicada con salpingitis, peritonitis y shock séptico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años de edad, sin más antecedentes que 2 embarazos a término concluidos mediante cesárea, el último 2 meses antes de su ingreso actual.
Consulta por dolor abdominal cólico, astenia, anorexia y diarrea de 4 días de evolución, sin asociación con vómitos ni fiebre. En la exploración se destaca taquicardia, hipotensión e importante afectación del estado general. La palpación abdominal produce malestar, pero no se apreciaba irritación peritoneal. Presentaba, en sangre venosa, leucopenia (2.820 leucocitos/μl), valores de creatinina sérica de 2,6 mg/dl, potasio de 3 mEq/l, bicarbonato sódico 8 mmol/l y pH 7,28. Con el diagnóstico clínico de gastroenteritis aguda y deshidratación, se trató con fluidos en el área de observación, con lo que se consiguió elevar los valores de presión arterial (PA) y la diuresis horaria. Pese a ello, mantenía la taquicardia y la molestia abdominal y, al ser interrogada de forma específica, reconoció un aumento del flujo vaginal en los últimos días con aspecto más oscuro de lo habitual. Se consultó con el servicio de ginecología, que en su exploración confirmó la leucorrea, se obtuvo una muestra para cultivo microbiológico y se realizó una ecografía abdominal, en la que encontró gran cantidad de líquido libre abdominal sin clara afectación de los órganos genitales. La punción del líquido lo identificó como purulento, por lo que se consultó con cirugía y se decidió realizar una laparotomía urgente. Bajo anestesia general, se confirma la presencia de material purulento, sin otros hallazgos que una inflamación de la trompa izquierda. Tras una limpieza minuciosa y una salpingectomía, ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para un control postoperatorio bajo ventilación mecánica (VM), con signos de mala perfusión distal y valores en sangre venosa de 9,9 g/dl de hemoglobina, actividad de protrombina del 54%, 1.290 leucocitos/μl, creatinina 1,8 mg/dl, potasio 2,7 mEq/l; pH 7,06 y bicarbonato 14 mmol/l. La tinción de Gram de las muestras de exudado vaginal y peritoneal demostró la presencia de cocos positivos en parejas y se prescribió tratamiento con levofloxacino y metronidazol. La paciente se estabilizó rápidamente, lo que permitió la retirada precoz de la VM y permaneció sin fiebre. Pocas horas después aparece una disnea con necesidades crecientes de suplemento de oxígeno, intolerancia a la ingesta y aspecto sucio del débito de los drenajes colocados en la intervención. Una nueva ecografía demostró un escaso líquido libre entre las asas y en el saco menor. En un estudio por tomografía computarizada (TC) de abdomen se describió un derrame pleural bilateral y un gran realce de la pared abdominal, sin evidencia de colecciones definidas. A causa de una insuficiencia respiratoria, con parámetros gasométricos y radiológicos de síndrome de distrés respiratorio agudo, fue necesario conectar a la paciente a VM. El cuadro empeoró con la presencia de fiebre elevada y necesidad de tratamiento vasoconstrictor, y en nuevas muestras para microbiológía de sangre, orina y aspirado traqueal no llegó a desarrollarse un crecimiento bacteriano. Una nueva TC abdominal demostró un ligero aumento del líquido peritoneal (exudado sin formas bacterianas) más localizado en la fosa menor y del derrame pleural bilateral (trasudado). Se decidió realizar nueva laparotomía con limpieza de la cavidad, obtención de muestras en el cultivo microbiológico (sin crecimiento tras incubación) y extirpación del apéndice vermiforme y la trompa derecha, cuyo aspecto era ligeramente inflamatorio. El curso posterior fue tórpido, lo que hizo necesaria la traqueostomía por prolongación de la VM. Los cultivos microbiológicos repetidos sólo demostraron una colonización por Candida albicans y Pseudomonas aeruginosa, que fue tratada específicamente. El test de tuberculina fue negativo, como la determinación de serología para el virus de la inmunodeficiencia humana. Los posteriores controles mediante TC abdominal mantuvieron la presencia de líquido con pequeñas colecciones accesibles en cuya punción se demostró la presencia continua de Pseudomonas.
Tras unos 20 días de evolución, se apreció una defervescencia mantenida de la semiología inflamatoria, con resolución de la parálisis intestinal y, paulatinamente, se pudo retirar la sedación y la VM. A los 43 días de ingreso en la UCI, la paciente pudo ser trasladada a la sala de hospitalización, donde se produjo su rehabilitación progresiva.
DISCUSIÓN
Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo, catalasa negativo y productor de alfahemólisis, cuyo ecosistema natural es la nasofaringe humana. Con poca frecuencia coloniza las vías genitales inferiores y puede producir EIP2. Entre los factores que pueden favorecer esta colonización se han propuesto el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), parto, aborto, intervenciones ginecológicas, contacto orogenital e infecciones de la vía aérea superior3.
La peritonitis neumocócica puede aparecer como una peritonitis primaria, que suele complicar tanto el síndrome nefrótico como la cirrosis hepática u otras lesiones primarias del peritoneo, o como peritonitis secundaria (o terciaria) en ausencia de estas lesiones y como respuesta a infecciones de órganos intraperitoneales. Capdevilla et al4 publicaron una serie de 64 casos en adultos, de los que más de la mitad correspondía a una peritonitis primaria en cirróticos, asociándose el resto a enfermedades gastrointestinales, en la mayoría de las pacientes tras ser sometidas a cirugía.
Parece haber un grupo específico de peritonitis neumocócica que aparece en mujeres jóvenes y asociada a un foco ginecológico. Nielsen et al5 lo señalan en una revisión de 18 casos, de los que 8 aparecieron en mujeres de 27-38 años de edad, 3 de las cuales portaban DIU. Como rasgo diferencial, los cultivos de material ascítico procedente de estas pacientes demostraron crecimientos puros de neumococo, mientras que los asociados a lesiones gastrointestinales solían presentar cultivos mixtos. Dugi et al6 también consideran un grupo de peritonitis neumocócica primaria, no asociada a lesión peritoneal previa, exclusivamente femenina, donde incluyen sin embargo los casos pediátricos. Estos autores lo encuentran en 36 de los 156 casos de peritonitis neumocócica recogidos en la base de datos MEDLINE y publicados en la segunda mitad del siglo pasado. Veintisiete corresponden a mujeres adultas, entre las cuales 8 portaban DIU, 2 eran puérperas y en otras 2 se recoge un parto 2 y 3 meses antes del cuadro, respectivamente.
Aunque se ha propuesto la diseminación hematógena como origen7, la frecuente presencia de factores locales, como el DIU8 o parto vaginal9, orientan a una ruta ascendente de la infección desde los órganos genitales al peritoneo. Sin embargo, la demostración del cultivo simultáneo de neumococo en la cavidad abdominal y la vagina es excepcional, como en este caso.
Aunque se ha descrito un curso insidioso de la salpingitis neumocócica10, con mayor frecuencia suelen ser infecciones agudas que tras un período medio de 3 días de semiología abdominal inespecífica5 pueden derivar en un cuadro séptico grave, complicado11 y potencialmente fatal12.
La mortalidad de la enfermedad neumocócica invasiva oscila entre el 5 y el 30%, y la peritonitis puede alcanzar una letalidad superior al 25%13. Entre los factores asociados cabe destacar las características del microorganismo (virulencia según serotipos), del paciente (edad, inmunocompetencia y comorbilidad), del tipo de infección (neumonía, leucopenia, shock), de la respuesta inflamatoria y del tratamiento (antibiótico adecuado y medidas de soporte cuando son necesarias)14.
La sospecha clínica inicial es de gran importancia para instaurar precozmente el adecuado tratamiento antibiótico y valorar los marcadores de riesgo, como la leucopenia15, que permitan asegurar la rápida disponibilidad de las medidas quirúrgicas y de soporte necesarias.
Correspondencia:
Dr. E. Muñoz Collado.
Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de la Merced. Área de Gestión Sanitaria de Osuna.
Avda. de la Constitución, 2. 41670 Osuna. Sevilla. España.
Fecha de recepción: 28/3/06. Aceptado para su publicación: 25/5/06.