PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 7 Septiembre 1998
DOCUMENTO DE CONSENSO
Recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B
Recommendations for the prevention perinatal infection by group B streptococci
Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología
Sociedad Española de Neonatología
OBJETIVO
Proponer una estrategia para la prevención de la infección perinatal por Streptococcus agalactiae o estreptococo grupo B (EGB) de transmisión vertical madre-feto.
INTRODUCCIÓN
El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae es un coco grampositivo que causa infecciones fundamentalmente en recién nacidos (RN), embarazadas y adultos con enfermedades de base (por ejemplo: diabetes).
La enfermedad en los RN cursa como septicemia, neumonía o meningitis. Aproximadamente un 25% de las infecciones ocurren en prematuros (9,11). El EGB es causa importante de corioamnionitis y endometritis postparto (12,30). Se ha señalado una asociación entre colonización vaginal y rectal materna y parto prematuro, rotura pretérmino de membranas, bajo peso al nacer y muerte intraútero. Asimismo, hay datos que relacionan la bacteriuria (sintomática o asintomática) por EGB durante el embarazo con parto prematuro y rotura prematura de membranas (11,26).
EGB es hoy la causa más frecuente de infección bacteriana de transmisión vertical perinatal en el mundo occidental. La incidencia del proceso alcanza hasta el 3% de RN vivos, con una mortalidad en torno al 10% (0,2 a 0,5% RN vivos) (16,17,24). Es posible reducir la incidencia hasta 0,6-0,8%, como demuestran datos recientes procedentes de ámbitos en los que se han instaurado programas de prevención (13,16,23,24).
FACTORES PATOGÉNICOS
El tracto gastrointestinal (recto) es el reservorio más importante de EGB. A partir del recto se coloniza la vagina. La colonización vaginal durante el embarazo puede ser intermitente. La tasa de colonización vaginal en nuestro país oscila entre el 11 y el 13% de las gestantes (7,19).
La mayoría de las infecciones perinatales se producen por transmisión del EGB al RN durante el parto. La tasa de colonización de los RN es del 50% (9,19), y un 1-2% de los RN colonizados desarrollan una infección clínica. Sólo en aproximadamente la mitad de los RN que se infectan en el momento del parto por EGB existen factores obstétricos de riesgo, fundamentalmente prematuridad (< 37 semanas), rotura prolongada de membranas (> 18 horas), fiebre intraparto (> 38 °C), hermano afecto previamente por infección neonatal por EGB o bacteriuria por EGB durante el embarazo (4,5,15).
PREVENCIÓN
En los últimos diez años se ha demostrado repetidamente que la administración endovenosa de antibióticos intraparto, iniciada como mínimo cuatro horas o más antes del nacimiento, es la mejor estrategia para disminuir la transmisión maternofetal del EGB y proteger al RN con un adecuado nivel de antibiótico (1,12,14,16). Por el contrario, la administración de antibióticos por vía general o local durante la gestación resulta ineficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB, ya que casi siempre la vagina se vuelve a recolonizar a partir del recto.
Estudios recientes sugieren que las sepsis perinatales por EGB ocurren sobre todo en hijos de madres en las que no se había investigado su estado de portadora de EGB durante el embarazo o que no presentaban factores de riesgo y que por ello no recibieron profilaxis antibiótica (7,18,24).
La utilidad de cualquier estrategia de prevención depende de que sea realizable, de sus costes asociados y del grado de cumplimiento. Un programa generalizado de detección, profilaxis y vigilancia especifica de los RN con riesgo, requiere concienciación general, y una actuación coordinada de los servicios clínicos, de los laboratorios de microbiología y de las unidades administrativas (21,29).
Un bajo nivel de anticuerpos maternos (y por ello fetales/neonatales) frente a la cepa de EGB que colonizante es factor determinante para el desarrollo de la enfermedad invasiva en el neonato. Desde el punto de vista teórico, sería posible prevenir la infección neonatal por EGB mediante la vacunación de las embarazadas, pero este enfoque no está aún suficientemente perfilado para su utilización clínica (25).
Por otra parte, la evidencia respecto a la utilidad de los antisépticos vaginales aplicados intraparto para prevenir la transmisión maternofetal de EGB es contradictoria.
RECOMENDACIONES
La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Española de Neonatología han acordado recomendar la administración de profilaxis antibiótica intraparto a todas las gestantes colonizadas por EGB.
Esta recomendación se basa en los datos epidemiológicos disponibles actualmente en España y en la elevada frecuencia con que la enfermedad perinatal se presenta en ausencia de factores de riesgo (4,5,7,13,15,16,23,24).
Esta estrategia es, con algunas modificaciones, la primera de las dos recomendadas por los CDC «Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: a Public Health Perspective» (15), que han sido aceptadas por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (4) y por la Academia Americana de Pediatría (5).
Las recomendaciones de este documento son aceptadas y avaladas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y por la Sociedad Española de Quimioterapia.
I. Detección de portadoras
Practicar un cultivo vaginorrectal (o un cultivo vaginal y otro rectal) entre las 35 y 37 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas. La muestra ha de obtenerse, antes de cualquier manipulación vaginal, del tercio externo de vagina (por lo que no se necesitará espéculo) y de la zona anorrectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Los cultivos cervicales no son aceptables.
En el laboratorio, se utilizarán preferentemente:
a) Medios de enriquecimiento selectivo (por ejemplo: caldo Todd Hewitt con colistina y nalidíxico o con gentamicina y nalidíxico) con posterior subcultivo en agar sangre e identificación del EGB por detección del antígeno a partir de las colonias aisladas o por el CAMP test (4,8).
b) Medio Granada que es un medio selectivo-diferencial para el aislamiento e identificación directa de EGB, por detección de su pigmento naranja-rojizo específico (27).
No es necesaria la realización rutinaria del antibiograma.
Los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto, por lo que debe establecerse un sistema adecuado de comunicación de resultados entre el laboratorio y los centros asistenciales.
En el momento actual (julio 1998) se desaconseja la utilización de tests basados en la detección de antígeno de EGB directamente sobre exudados vaginales o rectales como método de estudio de la colonización intraparto por EGB por la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos (6,10,20).
II. Profilaxis intraparto
Administrar antibióticos intraparto por vía endovenosa a:
1. Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB durante la gestación.
2. Todos los partos < 37 semanas de gestación en los que el estado de colonización por EGB se desconozca.
3. Todas las embarazadas que durante la actual gestación hayan tenido una bacteriuria por EGB.
4. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con enfermedad perinatal por EGB, independientemente del resultado del cultivo.
5. Cuando no se disponga de los resultados del cultivo y existan factores de riesgo tales como rotura prolongada de membranas (>= 18 horas) o fiebre intraparto (>= 38 °C).
Se recomienda administrar al comienzo del trabajo del parto una de las dos pautas siguientes:
a) Ampicilina intravenosa, 2 g y repetir 1 g cada cuatro horas hasta su finalización.
b) Penicilina G intravenosa, cinco millones de unidades y repetir 2,5 mU cada cuatro horas hasta su finalización.
En caso de alergia a betalactámicos: cindamicina intravenosa 900 mg, cada ocho horas, o eritromicina intravenosa 500 mg, cada seis horas, hasta la finalización del parto.
En el caso de que existan signos clínicos de posible infección materna y/o fetal la administración de antibióticos adquiere carácter terapéutico debiendo cubrir un espectro de etiologías más amplio (por ejemplo: ampicilina + gentamicina u otros antibióticos de acuerdo con la política antibiótica del centro).
Aunque en la actualidad no existe consenso sobre el uso de la profilaxis antibiótica en el caso de cesáreas electivas practicadas a madres colonizadas por EGB, parece razonable recomendar que se efectúe administrando la profilaxis antibiótica cuatro horas antes de la extracción fetal.
III. Actitud con el recién nacido de madres portadoras de EGB
Se sugieren las siguientes pautas de conducta (3,15,28):
a) RN sintomáticos
Cualquier RN de madre portadora (tratada o no intraparto) con signos o síntomas de enfermedad debe someterse a evaluación diagnóstica completa y recibir tratamiento antibiótico de forma inmediata con ampicilina y gentamicina.
La actitud posterior dependerá de la evolución clínica y de los resultados de las pruebas bioquímicas y microbiológicas. Es especialmente difícil decidir la actitud a seguir con los prematuros, en los que hay que ser extremadamente cautelosos en la valoración clínica de los resultados analíticos.
b) RN asintomáticos
Pueden plantearse diversas situaciones clínicas.
1. Madre correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de dosis sucesivas cada cuatro horas hasta el final) y edad gestacional mayor de 35 semanas: el RN se someterá a observación clínica durante 48 horas.
2. Madre correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de dosis sucesivas cada cuatro horas hasta el final) y edad gestacional menor de 35 semanas: al RN se le practicará recuento y fórmula leucocitarias y hemocultivo y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
3. Madre con tratamiento incompleto (profilaxis iniciada menos de cuatro horas antes del final del parto o falta de las dosis sucesivas si el parto duró más de cuatro horas): independientemente de la edad gestacional, al RN se le practicará recuento y fórmula leucocitarias y hemocultivo y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
4. Si durante el parto se han presentado signos o síntomas maternos o fetales que sugieran corioamnionitis, independientemente del tratamiento que se haya administrado intraparto, de la edad gestacional y del estado del niño al nacer se iniciará tratamiento antibiótico empírico con ampicilina y gentamicina, la actitud posterior se establecerá como en el supuesto del RN sintomático.
5. Cuando por cualquier motivo una madre portadora no hubiera recibido profilaxis intraparto se recomienda administrar al RN una sola dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 U si el peso al nacer es > 2.000 g, o de 25.000 U si el peso es menor). Estos RN se mantendrán bajo observación clínica durante 48 horas.
NOTA
Estas recomendaciones no avalan una pauta única de comportamiento. Otras pautas alternativas para la prevención de la infección perinatal por EGB pueden ser también adecuadas de acuerdo con las circunstancias particulares de cada centro asistencial y del juicio clínico de los obstetras y pediatras implicados en la atención de cada caso.
Comisión redactora:
Presidente
Dr. D. Luis Cabero Roura
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Vall d''Hebron. Barcelona
Vocales
Dr. D. José Miranda Carranza
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Dr. D. Juan Larraz
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián
Dr. D. Salvador Salcedo Abizanda
Departamento de Pediatría. Neonatología
Hospital Vall d''Hebron. Barcelona
Dr. D. Félix Omeñaca Teres
Departamento de Pediatría. Neonatología
Hospital La Paz. Madrid
Dra. Dña. Antonia Andreu
Servicio de Microbiología
Hospital Vall d''Hebron. Barcelona
Secretario: Dr. D. Manuel de la Rosa Fraile
Servicio de Microbiología
Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
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