INTRODUCCIÓN
En España, la técnica validada para el cribado del cáncer de cérvix es la citología. Sin embargo, para mejorar su sensibilidad, se debe implementarla con la colposcopia1. Ambas técnicas, unidas a la toma de biopsias de lesiones de cérvix sospechosas, han reducido la incidencia de cáncer de cérvix y mejorado el control y el seguimiento de las lesiones intracervicales de bajo y alto grado1.
En la actualidad, la mayoría de los casos de cáncer de cérvix ocurren en mujeres no cribadas; por ello, el cribado debe extenderse al máximo número de mujeres, siempre con una cobertura superior al 70% de la población1.
Las mujeres diagnosticadas de displasia de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL) requieren un tratamiento para prevenir la progresión de esta lesión hacia un carcinoma. Actualmente el tratamiento estándar para la displasia de alto grado es la excisión de la zona de transformación, con la técnica de asa de diatermia, con láser de CO2 o con bisturí frío. Uno de los beneficios de la conización con asa diatérmica es la posibilidad de realizarla con anestesia local, con mínimo sangrado y escasos síntomas. Aunque la conización con asa diatérmica se ha mostrado como una técnica con éxito en el tratamiento de la displasia de alto grado de cérvix, es necesario el seguimiento de estas pacientes para evaluar la tasa y el tiempo de recurrencia de las H-SIL2,3.
OBJETIVO
El primer objetivo consiste en establecer el porcentaje de persistencias de H-SIL tras realizar la conización con asa diatérmica, así como el momento del diagnóstico tras la intervención. En cuanto al cáncer, nos proponemos conocer el porcentaje de cánceres y sus estadios en las piezas de conización.
En segundo lugar, nos planteamos el análisis para establecer la correlación de los márgenes afectados con la presencia de cáncer y con la persistencia de H-SIL.
Además, hemos introducido la utilización de biopsia endocervical poscónica en el mismo tiempo quirúrgico que la conización para valorar la relación del resultado de la biopsia con la afección de los bordes.
Finalmente, realizamos el estudio del porcentaje de curaciones y de pérdida de seguimiento en la consulta de patología cervical tras la conización.
MATERIAL Y MÉTODO
El período de nuestra revisión abarca a las pacientes controladas en la consulta de patología cervical de nuestro hospital desde el año 1999 a 2003. Realizamos la búsqueda de las pacientes a las que se ha realizado una conización con asa diatérmica cuya anatomía patológica en ese período fue de alto grado/carcinoma por H-SIL. Para realizar la búsqueda utilizamos la base de datos de la unidad de patología cervical de nuestro hospital, buscando como palabra clave «H-SIL» en los informes de atención primaria.
Los datos de cada paciente recogidos para el análisis son: indicación de la extirpación, estado de los márgenes, informe anatomopatológico de la pieza de conización y seguimiento (citologías, colposcopias y biopsias).
Se analizó por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) la presencia de Papillomavirus humanos (HPV) anogenitales y regiones oncogénicas de HPV de alto riesgo.
La afección de márgenes fue establecida según las siguientes categorías: márgenes libres, afección del margen exocervical, afección del margen endocervical, ambos márgenes afectados y márgenes no valorables.
Se realizó una biopsia endocervical poscónica en el mismo tiempo quirúrgico que la conización para valorar la relación que podría existir entre una biopsia de endocérvix positiva y la afección de los márgenes de la pieza.
A las pacientes cuyas piezas quirúrgicas informaron de carcinoma invasor o adenocarcinoma in situ se las controla en la consulta de oncología ginecológica.
Las pacientes restantes siguen control en la consulta de patología cervical mediante controles seriados con citología, colposcopia-biopsia y PCR-HPV, cada 3-6 meses. Tras un control negativo, se las remite a su ginecólogo para control cada 4-6 meses.
Se considera persistencia de la lesión si, tras realizar la conización, se detecta una lesión de alto grado mediante citología y/o colposcopia-biopsia.
Se utilizó el programa SPPS® for Windows v. 11 para el estudio estadístico incluyendo el análisis exponencial y la prueba de la χ2.
RESULTADOS
El número total de pacientes obtenido en el período 1999-2003 es de 382.
La curación tras la conización se obtuvo en 311 (81,41%) del total de 382 pacientes. Hubo pérdidas para el seguimiento: 21 pacientes (5,49%). Se constató sólo 1 (0,26%) caso de recidiva, en el primer control tras conización se observó una lesión de bajo grado y en la segunda visita de seguimiento se diagnosticó una H-SIL. Finalmente, se detectó la persistencia de H-SIL o presencia de cáncer en un total de 49 (12,82%) pacientes. De este grupo de persistencia de lesión, sólo 4 (1,18%) pacientes tuvieron persistencia de H-SIL. El porcentaje restante de este grupo de persistencia estaba formado por el grupo con carcinoma, un total de 45 pacientes.
En las pacientes con persistencia de H-SIL, el diagnóstico se realizó en el primer control del seguimiento, y se indicó una histerectomía a todas ellas. En el caso de recidiva de H-SIL, también se realizó una histerectomía tras el diagnóstico. En ninguna de estas pacientes ha aparecido una H-SIL en el seguimiento a largo plazo. En todas las pacientes en que se detectó un carcinoma, se lo detectó en la pieza quirúrgica.
El grupo de pacientes en las que se indicó una conización por H-SIL y el informe anatomopatológico informó de carcinoma estaba formado por 26 pacientes con carcinoma epidermoide 1a1, 2 pacientes con carcinoma epidermoide 1a2, 13 pacientes con carcinoma epidermoide 1b1 y 4 pacientes con adenocarcinoma in situ de endocérvix.
Los márgenes estaban libres en 277 (72,51%) pacientes; de este grupo, en 9 pacientes el informe anatomopatológico informó de carcinoma epidermoide 1a1, 1 paciente presentó un carcinoma epidermoide estadio 1b2 y 3 pacientes presentaron carcinoma epidermoide en estadio 1b1. Además, 3 pacientes presentaron adenocarcinoma in situ de endocérvix y 1 paciente presentó persistencia de H-SIL tras la conización.
El margen exocervical estuvo afectado en 30 (7,85%) pacientes; de éstas, 5 tenían un carcinoma epidermoide 1a1, 3 presentaron carcinoma epidermoide en estadio 1b1, y 2 presentaron persistencia de H-SIL tras la conización.
El margen endocervical estuvo afectado en 28 (7,32%) pacientes; 5 de ellas presentaron un carcinoma epidermoide 1a1, otras 2 tenían un carcinoma epidermoide en estadio 1b1, y otras 2 presentaron persistencia de H-SIL tras la conización.
Ambos márgenes estuvieron afectados en 15 (3,92%) pacientes; de ellas, se diagnosticaron 6 carcinomas epidermoides 1a1, 1 paciente estaba en estadio 1a2, 6 estaban en estadio 1b1, y hubo 1 adenocarcinoma in situ de endocérvix.
En 32 pacientes los márgenes no fueron valorables; en este grupo se detectó 1 carcinoma epidermoide en estadio 1a1 y otro en estadio 1b1.
Al comparar el número de carcinomas en el grupo de márgenes libres y el grupo con ambos márgenes afectados o sólo uno de los márgenes afectado, encontramos diferencia significativa sólo en el grupo con ambos márgenes afectados (p < 0,01). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de los grupos. Dado el escaso número de casos de persistencia de H-SIL (4), no fue posible realizar el análisis estadístico entre los grupos de márgenes.
Finalmente, hemos introducido la utilización de la biopsia endocervical poscónica y observamos mayor riesgo de enfermedad cuando la biopsia endocervical, realizada en el mismo tiempo quirúrgico que la conización, fue positiva y ambos márgenes estaban afectados. Así, todos los casos (3) en que la biopsia endocervical fue positiva y ambos márgenes afectados presentaban en el informe anatomopatológico el diagnóstico de carcinoma epidermoide de cérvix 1b1.
DISCUSIÓN
El tratamiento y el seguimiento de las pacientes diagnosticadas de H-SIL constituyen en la actualidad un reto importante, ya que, si bien la conización con asa diatérmica se presenta como una técnica altamente efectiva en el tratamiento de las H-SIL, hay escasa información acerca del manejo adecuado de estas pacientes tras realizar el tratamiento4.
Existen estudios publicados que han analizado la correlación entre el estado de los márgenes en el momento de la conización y el riesgo de recurrencia de la lesión5-8. Algunos estudios revelan que existe un mayor riesgo de recurrencia en pacientes con ambos márgenes afectados en la conización. Sin embargo, otros estudios concluyen que existe una muy baja correlación entre los márgenes y el riesgo de recurrencia. La mayoría de estos estudios no son comparables, ya que en la clasificación del estado de los márgenes no hay un consenso establecido. Este hecho, asociado al escaso número de casos que se analizan, justifica la falta de concordancia en la literatura respecto a este tema.
Recientes estudios han revisado la relación entre la tasa y el tiempo de recurrencia9,10. Uno de estos estudios concluye que la mayor parte de las recurrencias ocurren en los primeros 6 meses, y finalmente, existe otro porcentaje importante que ocurre entre los meses 21 y 24 tras el tratamiento9.
La incidencia de recurrencia de H-SIL oscila entre el 5 y el 25% según los autores11-13. En nuestro estudio, la tasa de recurrencia de H-SIL durante al menos 2 años de seguimiento fue del 1,18%. De los casos de recurrencia, todos ellos, excepto 1 caso, fueron diagnosticados en el primer control postratamiento. Estos casos fueron considerados persistencias de la lesión. El último caso fue diagnosticado en el segundo control, ya que en el primero se lo trató como lesión de bajo grado. Por ello se la consideró como una recidiva.
En nuestra unidad de patología cervical, ante una lesión de bajo grado en una citología, se realiza una colposcopia y, si procede, una biopsia. En el informe anatomopatológico de estas biopsias, se observa un 12% de H-SIL. Ante una H-SIL, en un 11,64% de estas biopsias, se trataba de un carcinoma de cérvix.
El seguimiento de las lesiones de bajo grado consiste en citología, colposcopia y PCR cada 6 meses. Si la lesión aumenta, persiste o aparecen cambios mayores, se practica una nueva biopsia.
Las H-SIL tras la realización de la conización con asa de diatermia tienen un control cada 3-6 meses con citología, colposcopia-biopsia y PCR.
Ante una persistencia o recidiva de H-SIL, se realiza una histerectomía o una nueva conización para establecer el tratamiento definitivo.
En publicaciones recientes se comienza a plantear la utilidad del test de HPV en el seguimiento de las pacientes con H-SIL tras realizar la conización14-16. La mayoría de estos estudios concluyen que parece de utilidad, ya que en las pacientes con ese test positivo en el seguimiento es más probable la aparición de una recurrencia. Asimismo, en pacientes con un test para HPV negativo es bastante improbable la aparición de una recurrencia.
CONCLUSIONES
El objetivo del tratamiento y el seguimiento de las H-SIL tratadas mediante conización es el diagnóstico del carcinoma infradiagnosticado mediante la pequeña biopsia y la eliminación de las H-SIL por su capacidad de progresión a carcinoma.
Nuestro porcentaje de curaciones es similar a las cifras publicadas.
Las diferencias entre la existencia de carcinomas en las piezas de H-SIL cuando ambos márgenes están afectados y cuando los márgenes están libres son significativas. No hay diferencias cuando sólo uno de los márgenes está afectado.
El tiempo de detección de la persistencia o recidiva de la lesión siempre fue en el primer control, excepto en 1 caso.
La asociación entre biopsia endocervical positiva y ambos márgenes afectados, en nuestro estudio, significó una lesión maligna en todos los casos.
El seguimiento de las pacientes con conización por H-SIL es importante para detectar la persistencia de las H-SIL.
Correspondencia:
Dra. M.M. Goya Canino.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias.
Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. España.
Correo electrónico: mmgoya@hotmail.com
Fecha de recepción: 29/10/04
Aceptado para su publicación: 28/9/05