La infección de leiomiomas uterinos o piomiomas es una complicación poco frecuente que afecta en ocasiones a mujeres embarazadas o puérperas. Por ello resulta difícil su diagnóstico y complicado su tratamiento. Desde 1945 se han publicado 19 casos de piomiomas asociados a embarazo. Presentamos el caso de una paciente con sepsis puerperal grave tras la infección de varios miomas uterinos, que fue tratada mediante histerectomía urgente y antibioterapia.
Infection of uterine leiomyomas or pyomyomas is a rare complication that sometimes affects pregnant or postpartum women. Its diagnosis is therefore difficult and its treatment is complicated. Since 1945, there have been 19 published cases of pyomyomas associated with pregnancy. We report the case of a postpartum patient with severe sepsis following infection of several fibroids. She was treated with urgent hysterectomy and antibiotic therapy.
Los leiomiomas uterinos son el tumor pélvico más frecuente en las mujeres. Tienen significación clínica en un 12-25% de las mujeres en edad reproductiva y se detectan en la anatomía patológica del 80% de las histerectomías.
La prevalencia en el embarazo varía entre un 1,6 y un 10,7%. La mayoría de las mujeres no tienen complicaciones relacionadas con los miomas durante la gestación. El dolor es el síntoma más común, seguido del aumento de riesgo de pérdida del embarazo, amenaza de parto prematuro, posiciones fetales anómalas o la abruptio placentae.
La infección del mioma o piomioma ocurre en muy raras ocasiones y a veces plantea dificultades diagnósticas.
Desde 1945 (inicio de la era antibiótica) se han publicado 20 casos (incluyendo el nuestro) de piomiomas asociados al embarazo. De ellos, 12 han ocurrido en mujeres puerperales (7 en embarazos pretérmino y 5 en embarazo a término) y 8 relacionados con abortos1-4.
Presentamos un caso de piomiomas múltiples en una puérpera con sepsis grave.
Caso clínicoSe trata de una mujer de 35 años, normosómica, primigesta. Diagnosticada de miomatosis múltiple sintomática desde los 25 años, se había tratado en otro centro con miomectomía múltiple laparotómica 7 años antes del embarazo, sin entrada en cavidad uterina y sin complicaciones. No tuvo dificultad para embarazarse. No presentaba ningún otro antecedente de interés, exceptuando una intervención en la infancia por una luxación de cadera tras un traumatismo. Negaba hábitos tóxicos y no presentaba otras enfermedades importantes.
Al inicio del embarazo se midieron 10 miomas intramurales, submucosos y subserosos, de 77, 75 y 46mm los de mayor tamaño. En la ecografía del primer trimestre el feto tenía una longitud cráneo-caudal acorde a 13+3 semanas, sin marcadores de cromosomopatías. Se calculó un índice de riesgo combinado bajo con una proteína plasmática A asociada al embarazo de 0,24MoM. Debido a este bajo nivel de PAPP-A, se le añade tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg/día siguiendo protocolo del centro. Con el análisis del primer trimestre de embarazo se le diagnostica hepatitis C. No tenía antecedentes ni sintomatología previas que lo justificaran. En controles posteriores (14+3 semanas) comenzó con una presión arterial (PA) moderada, por lo que se inició tratamiento con alfa-metildopa 500mg/8 h. En la semana 19+2 de gestación se cambió el tratamiento antihipertensivo a labetalol, sin conseguir un buen control de la PA. Siempre presentó proteinuria negativa. Las pruebas de imagen realizadas (resonancia magnética de glándulas suprarrenales, ecografía y eco-Doppler renal, y ecocardiograma) fueron normales. En la ecografía del segundo trimestre, con una edad gestacional de 19+1, el feto tenía una biometría acorde a 17 semanas y media. Los miomas vistos con anterioridad habían aumentado ligeramente de tamaño (de 77, 75 y 46mm a 98, 84 y 54mm, respectivamente). En la semana 22 se aumenta la dosis de labetalol, sin conseguir un buen control de PA. Con 27 + 3 semanas, las cifras siguen siendo altas, con proteinuria negativa, y se asocia labetalol 200mg/8 h con metildopa 250mg/12 h. En la ecografía, la biometría es de un p10 para la semana 25, con un peso estimado de 711 g. El Doppler de la arteria umbilical era normal. En la semana 28 se diagnostica de diabetes gestacional, que controla adecuadamente con dieta. A las 29+6 semanas de gestación la paciente acude al servicio de urgencias por sensación de pérdida de líquido amniótico de varias horas de evolución. Se confirma la rotura prematura de membranas con salida de líquido amniótico meconial (+). El feto se encuentra en situación longitudinal cefálica, latido cardíaco positivo, índice de líquido amniótico de 1,6cm, índice de pulsatilidad de la arteria umbilical normal y peso fetal estimado de 954 g. La placenta se encuentra normoinserta en la cara anterior. La paciente presenta dinámica regular levemente percibida y cuello uterino formado y cerrado. Se decide tratamiento con ampicilina 1g/6 h, maduración pulmonar con betametasona en pauta rápida, neuroprotección fetal con sulfato de magnesio y control clínico y analítico.
Pasadas 14 h, se decide realizar una cesárea segmentaria transversa por sospecha de pérdida de bienestar fetal, que transcurre sin incidencias. Nace un recién nacido varón vivo de 840 g, con Apgar 0/5 y un pH de sangre de cordón de 7,25. En el postoperatorio inmediato la paciente comienza con un sangrado vaginal moderado pero continuo, a pesar de buena contracción uterina. La hemoglobina era de 6,2 g/dl, por lo que se le realiza una transfusión de 4 unidades de concentrados de hematíes. Posteriormente, el sangrado cede y el útero se mantiene bien contraído. La ecografía abdominal demuestra la cavidad uterina vacía y ausencia de imágenes de hemoperitoneo. Después de la cesárea, se normalizaron las cifras de PA. A las 48 h poscesárea la paciente presentó un pico febril de 38,5°C acompañado de oligoanuria, taquicardia, taquipnea y sudoración. La analítica en ese momento demostró: hemoglobina 9,4g/dl, leucocitos 9.600, 21% cayados, plaquetas 82.000 y proteína C reactiva de 304. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal. A la auscultación, hay hipoventilación en base pulmonar derecha. La saturación de oxígeno se mantiene en 93-94% y el D dímero se encuentra elevado. Se solicita una TC de tórax y se diagnostica un defecto de repleción en la arteria segmentaria basal de lóbulo inferior derecho compatible con tromboembolismo pulmonar, por lo que se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (dalteparina 7.500 UI/12h) y tratamiento antibiótico con ceftriaxona por vía intravenosa 2g cada 24 h. Durante las 36 h siguientes, el estado general de la paciente empeora y comienza con dolor abdominal difuso, orientado hacia fosa iliaca derecha, sin loquios malolientes. El útero continúa bien contraído y no es doloroso a la movilización. El abdomen distendido, con defensa y signos de Blumberg y Rovsing positivos. La TC toraco-abdominal de ese momento indica la existencia de un pequeño derrame pleural bilateral, con imágenes pulmonares bilaterales que podrían corresponder con atelectasias laminares o pequeños infiltrados, escaso líquido libre abdominal, dilatación de asas de intestino delgado por probable íleo paralítico, apéndice normal y útero polimiomatoso con cavidad endometrial aumentada de tamaño y pequeña cantidad de gas en su interior en probable relación con cambios posquirúrgicos (fig. 1). La analítica muestra hemoglobina 8,9 g/dl, hematocrito 25%, plaquetas 76.000, leucocitos 16.850 (neutrófilos 93%), así como acidosis metabólica importante (HCO3– de 13, EB –10 y saturación 91%). Debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente, se decide su traslado a la unidad de cuidados intensivos. En ese momento se cambia el antibiótico a piperacilina/tazobactam. La paciente se mantiene estable hemodinámicamente durante 24 h, pero posteriormente su función pulmonar se deteriora, por lo que precisa ventilación mecánica no invasiva y se realiza una nueva TC en la que se aprecia gas en el interior de varios de los miomas compatible con piomiomas (figs. 2 y 3). Se decide realizar una laparotomía exploratoria bajo anestesia general. En la cirugía se encuentra un útero polimiomatoso de tamaño equivalente a 34 semanas de gestación, sin presencia de líquido purulento libre. Se realiza una histerectomía subtotal con anexectomía izquierda por estar el anejo íntimamente unido a la pared posterior uterina, con crecimiento de un mioma de unos 10cm incluyendo el ligamento útero ovárico. Los hemocultivos fueron positivos para Escherichia coli (E. coli) resistente a ampicilina y cotrimoxazol. El cultivo de líquido ascítico recogido en la laparotomía presentó asimismo crecimiento de E. coli.
El análisis anatomopatológico de la pieza demostró un útero puerperal poscesárea con fibroleiomiomas múltiples, el mayor de ellos de 9,5cm, afectados de áreas de infarto-necrosis isquémica y focos de abscesificación y hemorragia (piomiomas), y una imagen endometrial compatible con endometritis aguda, sin signos histológicos de especificidad (fig. 4).
Tras la cirugía, y con una cobertura antibiótica prolongada, la paciente mejoró y pudo ser dada de alta a los 20 días posthisterectomía. Tres meses después se encuentra en buen estado de salud. La paciente mantiene tratamiento con anticoagulación oral. El recién nacido ha sido operado de hernia inguinal bilateral, con evolución favorable. Ambos se encuentran en su domicilio. La sobrecarga oral de glucosa posparto fue normal. La PA se ha mantenido en cifras normales y el estudio de hipercoagulabilidad es normal.
DiscusiónLa infección de los miomas uterinos es una entidad poco frecuente que cursa con una presentación insidiosa5,6. Esto dificulta su diagnóstico y la convierte en una afección con alta mortalidad1,7. Las formas más comunes de manifestación del piomioma son: dolor abdominal difuso, masa pélvica, bacteriemia o abdomen agudo por rotura intraabdominal8. En nuestro caso, el diagnóstico fue complejo debido a la pluripatología de nuestra paciente. El síntoma inicial fue la aparición de fiebre y malestar general, que cursó sin dolor abdominal. Como se acompañó de síntomas respiratorios, el primer diagnóstico tras la TC torácica fue tromboembolismo pulmonar, sin que sospecháramos que la enfermedad principal era la infección que afectaba a los miomas uterinos.
Las pruebas de imagen de que disponemos actualmente son muy poco específicas en estadios iniciales de la infección. Las ecografías abdominales podrían demostrar zonas de necrosis del interior de los miomas sin flujo sanguíneo en el Doppler color, pero en nuestro caso las realizadas a la paciente no demostraron cambios, y de haberse producido habría que descartar otras complicaciones como la degeneración, la hemorragia o el infarto9, aunque las pacientes con miomas dolorosos no infectados suelen tener recuentos leucocitarios menores a 10.000/μL y encontrarse afebriles1. En otros estudios se concluye que el único signo ecográfico de infección de un mioma conocido es el aumento de ecogenicidad del fluido interno10. Ante este signo se podría plantear puncionar el mioma y analizar su contenido, pero en nuestro caso la sospecha de piomioma se retrasó y no nos planteamos la punción por la inestabilidad clínica de la paciente. El cambio en la imagen de la TC repetida a las 24 h del empeoramiento clínico mostró gas en el interior de varios de los miomas, lo cual no se encuentra en los miomas no supurativos y, por lo tanto, asegura el diagnóstico de piomioma1. En cualquier caso, la presencia de bacteriemia o sepsis con mioma uterino y sin otras causas de infección debe hacernos sospechar el diagnóstico de piomiomas11.
El motivo por el cual un mioma se infecta no es bien conocido. Una hemorragia importante puede provocar necrosis de los miomas y esta muerte tisular favorece la infección3,7. Otros autores suponen que la rápida involución de los miomas tras el embarazo podría ser la causa de la degeneración de los mismos6. Los microorganismos pueden llegar a los miomas por varios mecanismos: por contigüidad, por vía ascendente desde el tracto genital inferior6,7, desde otras partes del cuerpo por vía hematógena o linfática1,5,11,12, o tras el consumo de drogas por vía parenteral13. Si la cavidad endometrial no está afectada por la infección, habría que pensar que el piomioma se infectó por vía hematógena o linfática1. Además, las mujeres con flujo inadecuado de sangre hacia el mioma tienen más riesgo de piomiomas, como por ejemplo hipertensas, diabéticas o con problemas de aterosclerosis vascular1.
En el caso descrito, hubo varios factores que influyeron en la infección y el deterioro del estado general de la paciente: el prolongado tiempo de bolsa rota que favoreció el ascenso de los gérmenes, la manipulación uterina durante la cesárea y la hemorragia posterior que cursó con anemización severa de la paciente. Además de ser hipertensa y presentar diabetes gestacional. No creemos que el antecedente de miomectomía múltiple haya influido en el proceso.
El tratamiento se basa en antibioterapia por vía intravenosa de amplio espectro8,14 asociada a tratamiento quirúrgico, bien sea conservador (aspirado y lavado del mioma o miomectomía) o tratamiento intensivo (histerectomía total o subtotal, siendo la segunda la más frecuentemente realizada en estos casos12). Los tratamientos conservadores son una buena opción si se desea preservar la fertilidad14 e incluso en algún caso seleccionado podría permitir acabar la gestación si se realiza durante el primer o segundo trimestre de gestación. En embarazos a término o en pretérmino con fetos previamente madurados, lo indicado es la realización de una cesárea con miomectomía posterior1. Con nuestra paciente no fue posible un tratamiento conservador debido a la multitud de miomas afectados y la rapidez de respuesta que necesitábamos para tratar la sepsis grave de la paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.