Actualmente, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y diversos organismos nacionales e internacionales propugnan una asistencia al parto menos «medicalizada», mas fisiológica. Sin embargo, la tasa de partos instrumentales en España es alta (23%) si la comparamos con otros países occidentales (media del 10%) y las indicaciones están poco fundamentadas, ya que en el 40% de los casos son profilácticas o docentes. Asimismo, la proporción de fórceps (52%) en relación con el total de partos instrumentales también es alta (media del 20%). El parto instrumental, sobre todo con fórceps, es un factor de riesgo importante para los desgarros de grados III y IV, y estos, a su vez, para la incontinencia de heces y gases en la mujer, por lo que puede ser necesario optimizar la tasa de partos instrumentales y la relación de los fórceps con el total de estos en nuestro país.
The Spanish Society of Gynaecology and Obstetric and several National and International Health bodies currently advocate a more physiological care instead of a more medicalised care. However, the incidence of instrumental deliveries is high in Spain (23%) compared with other Western Countries (10% rate), and the reason for some is not well justified, as 40% of these is done to prevent problems or teaching. Also, the use of forceps (52%) compared to the total number of instrumental deliveries is high (20% incidence). Instrumental delivery, particularly forceps, is a very important risk factor for grade III and IV tears, which in turn increase the risk of faecal and air incontinence in women. Thus, in this country it is vital to optimise the system to review the rate of instrumental deliveries and the use of forceps in the total.
Entre finales de los años sesenta y principios de los años setenta del siglo pasado, se institucionalizó el parto hospitalario en España. Ello originó que, de forma empírica, se generalizara una serie de prácticas, que no se basaban en el mejor conocimiento disponible.
En el año 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) editó una guía1, llamada «Cuidados en el parto normal: una guía práctica», en el cual se clasifican las prácticas que se realizan durante el parto. En un grupo se encontrarían aquellas que son claramente perjudiciales o ineficaces y que, por tanto, deberían eliminarse. Esta guía, junto a otros acontecimientos, fue el punto de inflexión para reconducir la asistencia perinatal hacia un parto con menor uso de tecnología, pero siempre manteniendo los máximos niveles de seguridad, tanto para la madre como para el feto.
Siguiendo esta línea, recientemente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)2-5, la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME)6 y el Ministerio de Sanidad7, a través del Observatorio de Salud de la Mujer, han editado diversos documentos defendiendo un parto menos «medicalizado», «el parto es un proceso fisiológico y, por tanto, en la mayoría de los casos, no precisa intervención por parte del medico ni de la matrona»4.
La «Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud»7 tiene 2 objetivos generales: a) mejorar la calidad asistencial, manteniendo los niveles de seguridad, y b) ya que el nacimiento es un proceso fisiológico, sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad. De todas las prácticas clínicas que se abordan en la «Estrategia de atención al parto normal», nosotros nos hemos centrado en una: la optimización de la tasa de partos instrumentales.
La incontinencia anal, ya sea de heces o de gases, es una situación más frecuente que lo que se pensaba previamente8. Su prevalencia en aquellas mujeres que han tenido un hijo oscila entre el 2 y el 6% para las heces y entre el 13 y el 25% para los gases9 . Ahora bien, su prevalencia aumenta al 7,8 y al 45%, respectivamente, en aquellas mujeres que han tenido un desgarro de grado III o de IV durante el parto10.
Desafortunadamente, las mujeres que presentan esta afección tan limitante no suelen consultar con su médico11.
Pero la verdadera incidencia de desgarros graves de periné no se conoce; sin duda, es más alta de las cifras que se barajan, ya que aproximadamente un 25% no se diagnostica9. Sultan et al12 señalan que, en mujeres que consultan por patología defecatoria, los defectos del esfínter no se diagnosticaron en el parto en el 81% de los fórceps (el 90% de estos eran de salida) y en el 48% de los partos con ventosa. Otros autores han señalado resultados similares13. Sultan et al14, en otra publicación, encuentran que en el 41% de los partos con episiotomía hay desgarros del esfínter que no se diagnosticaron inicialmente.
Los principales factores de riesgo para estos desgarros son: realización de episiotomía15,16, realización de episiotomía central frente a medio-lateral9,17-21, primiparidad22 y parto instrumental23-25, y dentro de este último grupo, la incidencia de desgarros graves es mucho más frecuente en los partos con fórceps que en los partos con ventosa16,18,26-30.
Algún autor señala un mayor riesgo de desgarros graves con la ventosa que con el fórceps31, pero esto puede ser porque la ventosa está sustituyendo al fórceps en aquellas mujeres con alto riesgo de afección perineal grave; al final del período analizado la tasa de ventosas era el doble que la de fórceps; al principio, las ventosas representaban sólo un 50% más.
En un 0,6% de los partos eutócicos se dan desgarros de grado III frente a un 4,2% en los partos con fórceps. Al realizar un análisis de regresión logística y multivariante, se encuentra una odds ratio [OR] ajustada de 5,62 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,16-14,62) de presentar un desgarro de grado III en el fórceps frente al parto eutócico32.
La menor utilización de episiotomía, cuando se realiza una ventosa en lugar de un fórceps, puede contribuir también a la menor incidencia de desgarros graves con la ventosa (OR = 0,10; IC del 95%, 0,07-0,14)33.
Pero además de que el fórceps es un factor de riesgo para los desgarros de grados III y IV (OR = 25,3; IC del 95%,10,2-62,6), cuando se asocia con analgesia epidural (AE) la probabilidad de desgarro aumenta (OR = 41; IC del 95%, 13,5-124,4); posiblemente las distocias de rotación que ocurren con AE contribuyan a este incremento34.
Podríamos resumir la relación entre el parto instrumental y patología grave del periné con el trabajo de Demisie et al35: la OR ajustada de presentar un D3 y un D4 en una ventosa frente a un fórceps son, respectivamente, de 0,78 y 0,64, es decir, que hay una disminución del 22 y el 36%, respectivamente, cuando utilizamos ventosa en relación con el fórceps. Pero si comparamos el fórceps frente al parto eutócico, las OR disminuyen a 0,39 y 0,24, respectivamente, es decir, hay una disminución del 61 y el 76%, respectivamente, cuando realizamos un parto eutócico en lugar de un fórceps. Por tanto, la morbilidad materna del periné siempre es menor en un parto eutócico que en un parto instrumental y dentro de este último grupo, en un parto con ventosa que en un parto con fórceps.
Se han señalado los siguientes motivos para justificar la mayor afección materna con el fórceps que con la ventosa36: el fórceps se elige cuando hay posibilidades de que la ventosa falle, como presentaciones occipitoposteriores; con el fórceps la duración del expulsivo es menor que con la ventosa, por tanto, la distensibilidad de los tejidos en respuesta al descenso de la cabeza también es menor; la ventosa se usa más como instrumento de «salida». El fórceps se usaría en planos más altos; la tracción de la ventosa se realiza con los pujos maternos, no así con el fórceps, lo que origina una distensibilidad de los tejidos más natural.
Otros efectos secundarios a corto y medio plazo de la realización de partos instrumentales son: mayor necesidad de realizar episiotomía, dolor, infección, dispareunia, etc.29,37.
Ahora bien, si se realiza episiotomía central la incidencia de desgarros de grado III es mucho más alta, el 39,3% en las nulíparas y el 24,7% en las multíparas, que si se realiza un parto instrumental, aunque también aumenta la incidencia en los partos eutócicos, el 14,7 y el 2%, respectivamente38.
Un 8,8% de las mujeres que se realizaron episiotomía central, y en las que además no se asoció desgarro de grado III ni IV, presentaron incontinencia de heces; sin embargo, en aquellas en las que no se realizó episiotomía pero tuvieron un desgarro de grados II, III o IV, la incidencia de incontinencia de heces fue del 3,4%9.
Aunque es un tema poco estudiado, sí parece que hay menor posibilidad de distocia de hombros con el fórceps que con la ventosa (OR = 0,34; IC del 95%, 0,20-0,57)20. Asimismo, la tasa de fallos es menor con el fórceps que con la ventosa (OR = 7,53; IC del 95%, 2,35-24,08), aunque no hay diferencias con los partos instrumentales «de salida»21.
Por tanto, la OMS39 y otros autores13,19,22,40-43 recomiendan que si hay que realizar un parto instrumental, la primera opción será realizar un parto con ventosa, y el compromiso fetal y el fracaso de la ventosa quedan como principal indicación para el uso del fórceps. Hoy día, conocida la mayor morbilidad del periné con el fórceps, no tiene lugar el fórceps electivo, entendiendo por tal «aquel que se aplica a sabiendas que el parto se resolverá casi con toda seguridad en el tiempo adecuado y de manera normal y espontánea»44.
Algunos autores recomiendan el uso del fórceps o de la ventosa45-47, en función de una mayor o menor habilidad en el uso de uno u otro instrumento o de la experiencia, lo que hoy día no tiene sentido. ¿Alguien se imagina en la actualidad que un ginecólogo realizara bloqueos tubáricos por vía laparotómica en lugar de por laparoscopia, alegando que no tiene habilidad para realizar laparoscopías? Yo no.
Aunque el conocimiento científico señala la menor morbilidad de la ventosa frente al fórceps desde finales de los años setenta del siglo pasado, hay reticencias al cambio. En un editorial de Lancet de 198448, se sugiere que esto se podría deber a la tradición o a falta de entrenamiento; otras razones dadas son inexperiencia, dificultades técnicas y preocupación de los padres por el cefalohematoma.
No es intención de este estudio hablar de morbilidad neonatal, pero brevemente señalaremos que son más frecuentes el cefalohematoma y la hemorragia retiniana en los neonatos nacidos con ventosa, pero generalmente estas complicaciones se resuelven sin secuelas. Sin embargo, otras complicaciones, como hemorragia intracraneal, lesión del nervio facial, convulsiones, etc., que son potencialmente más graves que las señaladas anteriormente, son también más frecuentes con el uso del fórceps42. Sin embargo, la Food and Drug Administration49, en mayo de 1988, aconsejó precaución con el uso de la ventosa por la aparición de mayor morbilidad neonatal coincidiendo con un mayor uso, recomendando que siempre hubiera una indicación específica obstétrica para su uso. El motivo de esta recomendación era un uso inadecuado de la ventosa en los primeros momentos de su generalización; se utilizaba durante largos períodos, incluso en el primer estadio del parto50. Hoy día, las condiciones y la técnica para su uso están perfectamente descritos45,51-53.
La incidencia de partos instrumentales ha ido disminuyendo en EE. UU. durante los últimos años; pasó del 8,6% en el año 1998 al 5,2% en el año 200454. En Inglaterra su frecuencia se ha mantenido constante entre el 10 y el 15% en los últimos años55; asimismo, en los países del norte de Europa su frecuencia también se mantiene constante, entre el 7 y el 8%56.
En cuanto a la relación entre el fórceps y la ventosa, debemos señalar lo siguiente: en EE. UU. los fórceps representan el 22% de los partos instrumentales43; en Gales57, el 27%, y en Finlandia, menos del 1%50; en general, corresponden a menos del 25% de los partos instrumentales.
Estos datos contrastan mucho con los de nuestro país. La SEGO ha publicado en los últimos años la «Base de datos perinatales nacionales de los años 1998, 2000, 2002 y 2004»58-61. En estos informes se observa que la tasa de partos instrumentales ha ido aumentando en España, pasando del 19,45% en el año 1998 al 23,06% en el año 2004. Su incidencia ha aumentado casi un 20% en un período de 6 años. La relación entre fórceps y partos instrumentales ha pasado del 46 al 52%, es decir, que uno de los principales factores de riesgo de patología perineal grave (desgarros de grados III y IV) y, por tanto, de incontinencia anal, lejos de disminuir o mantenerse constante, como ocurre en otros países occidentales, tiende a aumentar. Las causas de estas tasas tan altas en comparación con otros países, el aumento que ha ocurrido en el período analizado y los motivos de sus indicaciones (40% profilácticos y docentes) son difíciles de justificar.
En relación con las indicaciones, es un tema que se debe analizar inexcusablemente. Para desarrollar este tema, nos basaremos en el boletín técnico del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) del parto vaginal operatorio46. En primer lugar, se reconoce que no hay indicaciones absolutas, sino indicaciones relativas; estas serían: a) sospecha de compromiso fetal inmediato o potencial; b) acortamiento de la segunda fase del parto por enfermedad materna, y c) prolongación de la segunda fase del parto. En la mujer nulípara se define como una falta de progreso continuo en el descenso de la presentación durante 2h sin AE o 3 con AE. En las pacientes multíparas este tiempo sería de 1 y 2h, respectivamente.
En el pasado, el acortamiento de la segunda fase del parto era una opción aceptable desde que de Lee, en 1920, aconsejó «el uso profiláctico del fórceps obstétrico», de forma independiente de cualquier indicación fetal o materna. Posteriormente, en los años cincuenta del siglo pasado, aparecieron estudios que sugerían que el riesgo fetal y materno aumentaba cuando la segunda fase del parto se prolongaba más de 2h62, lo que ratificó el pensamiento de Lee. Estudios más recientes63-66 no encuentran esta relación si el estado fetal se controla adecuadamente. Además, los riesgos maternos67 de una segunda fase del parto prolongada (lesión del suelo pélvico, hemorragia posparto) parecen estar más relacionados con el parto instrumental que con la duración de la segunda fase del parto.
En España, la SEGO, en una publicación reciente, «Fundamentos de obstetricia»68, ha definido lo que se considera expulsivo prolongado y cuáles son las condiciones actuales para el parto instrumental que, básicamente, coinciden con el boletín técnico de la ACOG57.
Probablemente, uno de los factores que puede haber contribuido a que haya aumentado la realización de los partos instrumentales en España es el mayor uso de la AE en el parto desde los años noventa, aunque también es probable que la incidencia de AE se haya estabilizado en los años analizados. La AE es la técnica más efectiva para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero tiene una serie de efectos secundarios poco conocidos: mayor incidencia de hipotensión durante el parto, que puede originar compromiso fetal; mayor duración de la segunda parte del parto, y mayor incidencia de partos instrumentales y de fiebre durante el parto, que requerirá el uso de antibióticos y la realización de pruebas complementarias al recién nacido69,70. El riesgo relativo de parto instrumental71 en las gestantes con AE, frente a las que no la tienen, es de 1,38 (IC del 95%, 1,24-1,53), es decir, la incidencia es un 38% mayor en el primer grupo que en el segundo.
Una medida útil para disminuir la mayor incidencia de partos instrumentales con AE es diferir los pujos durante un cierto período (1–2h), o hasta que la gestante tenga sensación de pujo o bien hasta que la cabeza sea visible en introito vaginal sin separar los labios menores; la incidencia de parto instrumental puede disminuir un 23% (riesgo relativo = 0,77; IC del 95%, 0,71-0,85)72 con estas simples medidas.
Podemos resumir diciendo que la tasa de partos instrumentales en España (23%) es alta, si la comparamos con otros países occidentales, y las indicaciones están poco fundamentadas, ya que en el 40% de los casos son profilácticas o docentes; asimismo, la proporción de fórceps en relación con el total de partos instrumentales también es alta. Probablemente, en esta tasa alta de partos instrumentales puede tener cierta influencia la incidencia de AE durante el parto. Ya que el parto instrumental, sobre todo el fórceps, es un factor de riesgo importante para los desgarros de grados III y IV, y estos, a su vez, de incontinencia de heces y gases, puede que sea necesario optimizar la tasa de partos instrumentales y su relación en nuestro país. Quiero llamar la atención sobre este problema a los ginecólogos y que se establezca un debate sin acritud sobre el tema.