Presentar dos casos de gestación ectópica cervical tratados en forma exitosa con metotrexato sistémico.
Sujetos y métodosDos pacientes (28 y 35 años de edad) portadoras de una gestación ectópica cervical. Intervenciones: Régimen a días alternos de metotrexato 1mg/kg (días 1, 3, 5 y 7) con rescate de leucovorina (días 2, 4, 6 y 8). Punto final (resultado que se midió): éxito del tratamiento conservador de una gestación ectópica cervical.
ResultadosLos dos casos de gestación ectópica cervical fueron exitosamente tratados y la capacidad reproductiva preservada.
ConclusionesEl tratamiento conservador de la gestación ectópica con metotrexato sistémico es seguro y coste-efectivo.
To present two cases of cervical ectopic pregnancy successfully treated with systemic methotrexate.
Subjects and methodsTwo women with a cervical ectopic pregnancy. Interventions: alternative day regime of methotrexate 1mg/kg (days 1,3,5 and 7) with folinic acid rescue (days 2, 4, 6, and 8). End points: successful treatment.
ResultsTwo cases of ectopic cervical pregnancy were successfully treated and preserved their reproductive capability.
ConclusionsConservative medical treatment of cervical ectopic pregnancy with systemic methotrexate is safe and effective.
El embarazo ectópico cervical (EEC) representa menos del 1% de la totalidad de las gestaciones ectópicas, con una incidencia de un caso cada 1.000-95.000 embarazos1, y su diagnóstico es raramente alcanzado antes de la realización de un legrado. El primer caso de EEC diagnosticado por ultrasonido se realizó en 19782.
La función reproductiva es, a veces, preservada mediante un tratamiento conservador satisfactorio, ya sea legrado y taponamiento, exéresis local o amputación de cérvix, o ligadura de la arteria uterina3. Desafortunadamente, la realización de una histerectomía es usualmente necesaria debido a una hemorragia intratable4.
El uso del antimetabolito metotrexato (MTX) ha facilitado el manejo médico de las gestaciones ectópicas. Es este reporte, evaluamos el uso del tratamiento conservador con MTX en dos pacientes con EEC.
Pacientes y métodosCaso 1Paciente de años 35 de edad, positiva frente al virus de la inmunodeficiencia humana, dos gestaciones y un recién nacido a término (cesárea) que consulta al área de emergencias por presentar dolor abdominal asociado a una metrorragia de escasa cantidad. Su última menstruación fue 9 semanas antes de la consulta y se acompañaba de una prueba de gestación de alta sensibilidad positiva.
A su ingreso al hospital sus signos vitales eran estables, presentando un abdomen blando y depresible, levemente doloroso a la palpación profunda, sin signos de peritonismo.
La exploración ginecológica reveló un cérvix con escasos restos hemáticos, no doloroso, palpándose un nódulo en la cara posterior del mismo, asociado a la palpación de un cuerpo uterino normal.
La ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino en anteversoflexión de tamaño conservado, con un grosor endometrial de 13mm, decidualizado, sin evidencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas. A nivel del labio posterior del cérvix, se observó una imagen de saco gestacional de 15mm con vesícula vitelina en su interior, sin visualizarse botón embrionario.
El nivel de B-hCG cuantitativo fue de 13.036 unidades/ml, y los niveles de hematocrito y hemoglobina fueron normales. Se llegó así al diagnóstico de gestación ectópica cervical.
La paciente aceptó el tratamiento conservador con MTX intramuscular según el protocolo de Stoval et al5 de 50mg/m2, pero luego de la primera dosis se decido continuar con un esquema de metotrexato y rescate con leucovorina a días alternos luego de habérsele explicado los riesgos potenciales e informado de las alternativas de tratamiento.
El plan de tratamiento consistió en la administración de MTX intramuscular 1mg/kg de peso corporal los días 3, 5 y 7, y 0,1mg/kg de peso corporal de leucovorina los días 2, 4, 6 y 8 del mismo plan.
Los valores de analítica completa, función hepática, creatinina y urea fueron normales. Se determinaron leucocitos, plaquetas y gama glutamiltranspeptidasa antes de cada dosis de MTX. El tratamiento se llevó a cabo en forma completa sin reducciones de dosis ni toxicidad limitante.
La paciente mostró una progresiva disminución de los niveles de sub-B-hCG, siendo dada de alta a 12 días de su ingreso.
Caso 2Paciente de 28 años de edad, 4 gestaciones, un parto eutócico y dos abortos, que consulta en el área de emergencias por presentar una metrorragia de escasa magnitud de 48h de evolución. Su última menstruación fue 6 semanas antes de la evaluación y se acompañaba de una prueba de gestación positiva.
A su ingreso al hospital los signos vitales estaban estables, presentando un abdomen blando, depresible, no doloroso y sin signo de Blumberg. La exploración pelviana reveló un cérvix con orificio cervical externo cerrado, con escasos restos hemáticos en vagina.
La ecografía transvaginal reveló un endometrio de 10mm sin saco gestacional en su interior. A nivel cervical, se observó una imagen de 37mm de diámetro de ecogenicidad mixta. No se observó líquido libre en el saco de Douglas y ningún hallazgo patológico en los anejos.
El nivel de b-hCG cuantitativo fue de 13711 unidades/ml, con niveles de hematocrito y hemoglobina normales. Se llegó así al diagnóstico de gestación ectópica cervical.
La paciente consintió el tratamiento conservador con MTX y rescate con leucovorina a días alternos, luego de habérsele explicado los riesgos potenciales e informado de las alternativas de tratamiento.
El plan de tratamiento consistió en la administración de MTX intramuscular 1mg/kg de peso corporal los días 1, 3, 5 y 7, y 0,1mg/kg de peso corporal de leucovorina los días 2, 4, 6 y 8 del mismo plan.
Los valores de analítica completa, función hepática, creatinina y urea fueron normales. Se determinaron leucocitos, plaquetas y gama glutamiltranspeptidasa antes de cada dosis de MTX. El tratamiento se llevó a cabo en forma completa sin reducciones de dosis ni toxicidad limitante.
La paciente mostró una progresiva disminución de los niveles de sub-B-hCG, siendo dada de alta a los 13 días de su ingreso y alcanzando valores normales 4 semanas luego de iniciado el tratamiento.
DiscusiónLa mayor accesibilidad a la ecografía transvaginal desarrollada en los últimos decenios y el difundido uso de la B-hCG han permitido que la mayoría de las gestaciones ectópicas, incluidos los casos de EE cervical, tengan un diagnóstico temprano.
El diagnóstico ecográfico del EE cervical sigue los siguientes criterios: a) útero vacío, b) cérvix en forma de tonel, c) saco gestacional presente debajo del nivel de las arterias uterinas, d) ausencia del signo de deslizamiento al presionar le sonda vaginal contra el cérvix6 (a diferencia con el aborto cervical), y e) flujo vascular alrededor del saco gestacional demostrado por medio de Doppler color. El diagnóstico es más fácil en presencia de actividad cardiaca en el cérvix, lo cual excluye el aborto cervical; sin embargo, con el uso de la B-hCG el diagnóstico es cada vez más temprano, visualizándose solo el saco vitelino o un esbozo embrionario (fig. 1).
Nuestras pacientes no fueron sometidas a legrados pero la ecografía demostró los mismos signos de casos probados y publicados.
Como resultado de la detección temprana4,7, las pacientes presentan menores niveles de B-hCG, se encuentran clínicamente estables y aumentan las posibilidades de efectuar un tratamiento conservador.
Los requisitos para llevar adelante un tratamiento médico conservador son paciente hemodinámicamente estable y sin dolor, sin evidencia de hemoperitoneo, y que presente una función renal y hepática normal. Ambas pacientes analizadas reunían los requisitos necesarios.
Las opciones de manejo del EEC presentan un rango desde el uso de tratamientos médicos conservadores hasta la aplicación de la cirugía radical8. El suceso global del manejo conservador es del orden del 95%, aunque un 21% de las pacientes necesitan de algún otro procedimiento adicional para el control de la hemorragia.
Se han descrito factores pronósticos que condicionarían el éxito del tratamiento médico9 con MTX: a) B-hCG < 10.000 mU/ml; b) ausencia de actividad cardiaca; c) < 9 semanas de gestación, y d) longitud cráneo-caudal < 10mm. Ninguna de nuestras pacientes presentaba actividad cardiaca fetal y una de las dos presentaba un valor de B-hCG mayor de 10.000 mU/ml.
Muchos trabajos publicados prueban que es posible evitar un tratamiento quirúrgico mediante el uso de MTX en casos cuidadosamente seleccionados alcanzándose un éxito global del orden del 80%10.
Una opción al uso de MTX sistémico es la inyección local guiada por ecografía, en especial en los casos con actividad cardiaca presente11, aunque frecuentemente complementada con el uso de MTX sistémico. De reciente introducción es la asociación de MTX sistémico y la embolización de la arteria uterina12 en casos de hemorragia uterina, que puede ser complementado con un tamponamiento local, un catéter de Foley o un balón triple vía13.
Hemos usado el esquema y las dosis usadas por Ory et al14 para el tratamiento de la gestación ectópica tubárica. Los efectos tóxicos mas comúnmente asociados a este esquema son estomatitis o gastritis moderadas y pequeñas elevaciones de transaminasas. En nuestros 2 casos, no hemos tenido toxicidad alguna y el esquema fue fácilmente tolerado.
La mayoría de los casos publicados se refieren a pacientes que han permanecido ingresadas un tiempo significativo (una media de 19 días) debido al posible riesgo de hemorragia. Sin embargo, nuestra experiencia y la de otros autores15 demuestran que el tiempo de admisión y de seguimiento puede disminuirse.
Finalmente, el tratamiento médico es claramente más coste-efectivo, ya que es utilizado como tratamiento primario en pacientes con niveles bajos de B-hCG16.
ConclusionesEste trabajo evidencia que las unidades de obstetricia y ginecología deberían estar preparadas para ofrecer diferentes tipos de tratamiento conservador.
El huso del MTX en el tratamiento del EEC es seguro y efectivo; lo esencial es alcanzar un diagnóstico rápido y certero por medio de la exploración física, los valores de B-hCG y la ultrasonografía.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.