01 POG
06
PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 3
Abril 1998
P. Jou
D. Mateos
J. A. Vanrell
I. Sánchez
Tratamiento de los pólipos placentarios mediante la histeroscopia
Hospital Clínic de Barcelona.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
Correspondencia:
P. Jou
Hospital Clínico
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Villarroel, 170
08036 Barcelona
Treatment of placental polyp by hysteroscopy
Jou P, Mateos D, Vanrell JA, Sánchez I. Tratamiento de los pólipos placentarios mediante la histeroscopia. Prog Obstet Ginecol 1998;41:165-167
Aceptado para publicación 11/11/97
INTRODUCCIÓN
El legrado uterino, tanto en el primer trimestre de la gestación como en el postparto, se realiza a ciegas, por lo que no es infrecuente que queden retenidos restos placentarios tras la práctica del mismo. La hemorragia persistente, junto con la aparición de otros síntomas como la fiebre o las algias hipogástricas, son los síntomas de sospecha del fracaso del legrado.
La histeroscopia diagnóstica, al ser un método de visión directa, nos permite localizar la causa de la hemorragia, determinar su naturaleza y realizar un tratamiento correcto (1-3). En este articulo se describen tres casos de una patología, los pólipos placentarios, en los que la histeroscopia resultó terapéuticamente resolutiva tras el fracaso del legrado uterino.
CASO CLÍNICO
Caso 1
Paciente de 31 años que tras un parto eutócito presenta una metrorragia abundante y persistente al quinto día del puerperio. La ecografía muestra la existencia de posibles restos placentarios en la parte inferior de la cavidad uterina, muy cerca del orificio cerfical interno. Al día siguiente se efectua un legrado uterino total. La persistencia de la metrorragia a los 51 días del legrado obligan a la práctica de una nueva ecografía, la cual detecta la presencia de un pólipo cervical.
La paciente es remitida a nuestro centro donde le practicamos una histeroscopia diagnóstica con flujo continuo, mediante el histeroscopio de 5,5 mm, evidenciando la presencia de un pólipo de probable origen placentario en la parte baja de la cavidad, cerca del orificio cervical interno, procediendo a la exéresis del mismo mediante unas pinzas de Pean. Seguidamente mediante la ayuda del histeroscopio comprobamos su total extirpación. La paciente fue dada de alta, cesando la pérdida sanguínea. Al mes se practicó una histeroscopia diagnóstica ambulatoria con CO2, que fue normal. La anatomía patológica diagnosticó la naturaleza placentaria del pólipo.
Caso 2
Paciente de 33 años que presenta una metrorragia persistente postparto, por cuyo motivo se le practicó una ecografía a los tres meses del mismo, con un diagnóstico de pólipos endometrial. Se remitió la paciente a la unidad de histeroscopia, donde mediante un histeroscopio de 4 mm y utilizando como medio de distensión el CO2 se consiguió visualizar un pólipo de probable origen placentario. Mediante el histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm se confirmó la existencia del pólipo placentario en la cavidad. Seguidamente, sin dilatación cervical con la ayuda de una legra pequeña, se practica un legrado dirigido, comprobándose a continuación la extirpación total del pólipo, mediante la reintroducción del histeroscopio en la cavidad. La paciente fue dada de alta, cesando la metrorragia. La anatomía patológica confirmó también la naturaleza placentaria del pólipo.
Caso 3
Paciente de 26 años con una metrorragia postparto que obliga a la práctica de una ecografía a los 18 días del mismo, evidenciándose la existencia de restos ovulares en la cavidad endometrial. A los dos días se efectuó un legrado uterino total, tras el cual la metrorragia no cedió. A los diez días una nueva ecografía confirma la persistencia de los restos ovulares, por lo que es remitida a nuestro centro para la práctica de una evaluación histeroscópica de los mismos.
Practicamos una histeroscopia diagnóstica con CO2 con diagnóstico de sospecha de pólipos placentarios. Seguidamente, se intenta extraer el pólipo con la ayuda del histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm, pero ante la consistencia del tejido y la adherencia tan firme del mismo al miometrio, se decide dilatar el cérvix y con el asa del histeroresector se reseca la formación poliposa con ayuda de corriente de alta frecuencia como si de un mioma uterino se tratara, empezando desde la superficie hasta su base, hasta completar su exéresis total. Remitidos los fragmentos a anatomía patológica, confirmaron la existencia de vellosidades coriales necrosadas y calcificadas. La paciente fue dada de alta, cesando la metrorragia. La histeroscopia de control practicada al mes de la intervención no evidenció alteración alguna.
DISCUSIÓN
Creemos que la histeroscopia, tanto si se utiliza como guía previa a la utilización de las pinzas de Pean, como si se utiliza previa y posterior al legrado convencional, representa una buena arma terapéutica en los casos de retención de restos y una excelente alternativa al fracaso del legrado uterino.
Según Goldenberg (1), la histeroscopia sería un método de tratamiento primario mejor que el legrado clásico en la retención de restos placentarios por dos razones. Primera, porque la parte de la cavidad uterina libre de tejido trofoblástico es más amplia que la afecta, lo que hace que el trauma quirúrgico de un procedimiento selectivo como es la histeroscopia sea siempre menor que el producido por el legrado total, el cual además, expone al útero a un riesgo mayor de infección, adherencias y cicatrices, comprometiendo con ello el porvenir genésico de la paciente. Y segunda, porque es más probable que el tejido placentario quede retenido en una cavidad uterina con alguna anomalía o irregularidad como por ejemplo un septo o un útero bicorne que en un útero normal, pudiendo por ello pasar desapercibidos ambos en la práctica del legrado.
En general, el tejido placentario es de consistencia blanda, por lo que habitualmente se podrá extirpar con la práctica de un ligero rascado con una legra de Recamier o la simple presión con las pinzas ovales. En algunas ocasiones el electrodo de asa del histerorector puede emplearse como si se tratara de una legra con el fin de extraer los fragmentos por simple tracción mecánica a fin de traumatizar el útero lo menos posible. No obstante, a veces como en el caso 3, la existencia de un tejido calcificado e íntimamente adherido al miometrio hacen imprescindible el uso de la electricidad para su extirpación.
Por otra parte, el uso de la histeroscopia en los úteros puerperales o postaborto, disminuyen el peligro de perforación uterina, no sólo porque tenemos una visión directa del tejido que debemos extirpar, sino porque al ser la histeroscopia un procedimiento más selectivo, es también más rápido que el legrado para extraer los fragmentos.
La ecografía transvaginal también puede ayudarnos en el seguimiento de las pacientes con una hemorragia postparto o postaborto, evitando repetidos e innecesarios legrados (4). Sin embargo, la histeroscopia constituye un método mejor que le ecografía en estos casos, ya que no sólo nos permite hacer un correcto diagnóstico de las lesiones, sino también el tratamiento de las mismas.
1 Goldenberg M, Schiff E, Achion R, Lipitz S, Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue. Histerocopy for directing curettage. J Reprop Med 1997;42:26-8.
2 Valle RF, Sabbagha RE. Management of first trimester pregnancy termination failures. Obstet Gynecol 1979;55:625-9
3 Tchabo JG. Use of contact hysteroscopy in evaluating postpartum bleeding and incomplete abortion. J Reprod Med 1984;29:749-51.
4 Achiron R, Goldenberg M, Lipitz S. Mashiach S. Transvaginal duplex doppler ultrasonography in bleeding patients suspected of having residual trophoblastic tissue. Obstet Gynecol 1993;81:507-11
BIBLIOGRAFÍA