INTRODUCCIÓN
Entre los tumores malignos de células germinales, el disgerminoma es el más frecuente (50%), seguido del tumor del seno endodérmico (20-25%)1 y en tercer lugar está el teratoma inmaduro (20%)2.
Los tumores del seno endodérmico del ovario son raros3,4, y representan menos del 1% de los tumores ováricos malignos2. Ocurre generalmente en niñas o adultas jóvenes4, con un pico de incidencia en la segunda década de la vida3.
Actualmente, se piensa que los tumores del seno endodérmico derivan de las células de la serie germinal que se diferencian en el saco vitelino endodérmico y en el mesodermo extraembrionario1,5,6. Los tumores del seno endodérmico en su forma pura no sólo se han descrito en el ovario1, sino también en otras localizaciones como el testículo, el mediastino, la vagina, el retroperitoneo, la región sacrococcígea, el sistema nervioso central, la glándula pineal y la nasofaringe5,6.
Los tumores del seno endodérmico son muy agresivos6-8 y se caracterizan por un crecimiento muy rápido de la masa pélvica1,4. El síntoma dominante de presentación de estos tumores es el dolor abdominal9.
A pesar de que los tumores del seno endodérmico del ovario son localmente agresivos y tienden a recurrir tempranamente6, son muy quimiosensibles9, y el pronóstico de las pacientes con estos tumores ha mejorado drásticamente con la introducción de nuevos regímenes de quimioterapia8, lo que ha influido significativamente en la supervivencia10.
Se presenta un caso de tumor del seno endodérmico de ovario que planteó dificultades de diagnóstico para el patólogo en el estudio intraoperatorio a pesar de la alta sospecha clínica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 23 años de edad, nuligesta, que acudió a la Consulta de Ginecología del Hospital Príncipe de Asturias en octubre de 2001 por un aumento del perímetro abdominal de 4 semanas de evolución.
Entre sus antecedentes familiares destacaba el fallecimiento del padre por un carcinoma, páncreas, y entre sus antecedentes personales, presentar menstruaciones regulares desde los 13 años y ser fumadora de 20 cigarrillos/día.
En la exploración abdominal practicada a la paciente en nuestra consulta, se palpaba una masa que ocupaba hipogastrio, parte de mesogastrio y fosa ilíaca derecha llegando a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo. En la exploración ginecológica el útero se encontraba desplazado al lado izquierdo por una tumoración dependiente de anejo derecho, de consistencia intermedia, y de al menos 14 cm de diámetro.
En el estudio preoperatorio se encontró un aumento importante de la alfafetoproteína (AFP) sérica, que alcanzaba 71.800 ng/ml (rango normal < 15), con unos valores discretamente elevados del marcador tumoral CA 125 de 88,9 U/ml (rango normal < 35). La βHCG y la LDH se encontraban dentro de los límites normales.
En la ecografía Doppler se visualizaba una tumoración anexial derecha compleja, ecomixta de 169 x 87 x 126 mm con un índice de resistencia vascular de 0,33 y un índice de pulsatilidad de 0,47, y el útero y el anejo izquierdo eran normales (fig. 1).
Figura 1. Imágenes ecográficas del tumor del seno endodérmico.
En la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, el único hallazgo significativo fue una masa pélvica indeterminada y mínima cantidad de líquido libre. El resto de la exploración abdominopélvica se encontraba dentro de los límites de la normalidad.
Se realizó laparotomía exploratoria, cuyos hallazgos fueron: ascitis leve-moderada, cavidad peritoneal y superficie hepática normales, útero y anejo izquierdo normales y tumoración anexial derecha multilobulada con superficie lisa y cápsula íntegra. La biopsia intraoperatoria de la anexectomía derecha fue compatible con tumor maligno de ovario derecho sin poder definir más datos acerca del tumor, a pesar de la alta sospecha clínica del cirujano de hallarse ante un tumor del seno endodérmico debido a la elevación de la AFP. A pesar de esto, se completó la cirugía de estadificación con omentectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica y paraórtica para poder realizar un estudio de extensión.
El estudio histológico en diferido fue de tumor del seno endodérmico de patrón mixomatoso, adenoide y polivesicular, que reemplazaba por completo el ovario derecho sin rebasar la cápsula (fig. 2). Trompa uterina derecha, apéndice ileocecal, epiplón, ganglios pélvicos y paraórticos sin evidencia de malignidad. La citología del lavado peritoneal fue negativa para células tumorales malignas.
Figura 2. Imágenes histológicas del tumor del seno endodérmico.
El juicio diagnóstico al que se llegó una vez realizada la cirugía y el estudio anatomopatológico fue de tumor del seno endodérmico estadio Ia.
Presentado el caso clínico en comité de tumores del hospital, se decide tratamiento adyuvante con 6 ciclos de quimioterapia (3 ciclos de bleomicina, cisplatino y etopósido y 3 ciclos más de cisplatino y etopósido) con buena tolerancia, que finalizó en junio de 2002 sin signos de recidiva o metástasis.
Posteriormente ha seguido revisiones trimestrales en consulta de oncología y ginecología, y tras 3 años desde la cirugía, la paciente se encuentra libre de enfermedad.
DISCUSIÓN
Los tumores malignos de células germinales son las neoplasias ováricas malignas más frecuentes en niñas y mujeres jóvenes, y el tumor del seno endodérmico es el segundo en frecuencia dentro de este grupo11.
La edad media de presentación encontrada en los tumores del seno endodérmico oscila entre los 17 y 24 años. Este tumor raramente ocurre en niñas menores de 10 años4.
Desde el punto de vista clínico, el síntoma de presentación más común es el dolor abdominal3, y es frecuente la distensión abdominal y la palpación de una masa en la región hipogástrica3,5 o abdominal4,6. Más del 70% de las pacientes con tumores del seno endodérmico se quejan de dolor abdominal o tienen una masa abdominal palpable4,6.
Clínicamente, los tumores del seno endodérmico crecen rápidamente y se manifiestan por una extensa diseminación intraabdominal12. Son tumores con un alto potencial maligno12, y el curso clínico generalmente es dramático, el tumor crece rápidamente con una alteración del estado general, elevación de la temperatura y gran dolor abdominal12. La torsión del tumor es posible con signos de abdomen agudo y líquido libre intraabdominal12.
La mayor parte de los tumores del seno endodérmico producen AFP2,13. El 100% de los pacientes con tumores del seno endodérmico presenta una elevación de la AFP al diagnóstico14,15. Hay otro tumor de células germinales del ovario que produce AFP, el carcinoma embrionario, pero éste produce también HCG lo cual nos ayuda a diferenciar el tumor del seno endodérmico (HCG normal, AFP elevada) del carcinoma embrionario (AFP elevada y HCG elevada)16. La secreción de marcadores tumorales como AFP se puede usar en la monitorización de la evolución de la enfermedad y en la respuesta terapéutica9.
El valor sérico del CA 125 se encuentra moderadamente elevado en todas las pacientes con tumores puros del seno endodérmico al inicio del tratamiento, con un rango entre 51 y 873 U/ml (valor de corte, 35 U/ml)17. En nuestra paciente estos valores eran de 88,9 U/ml.
En el diagnóstico, la ecografía y la TC aportan alta sospecha de malignidad, sin olvidar que el diagnóstico se basa en el estudio histológico que a veces, como ocurrió en nuestro caso, es un diagnóstico difícil para el patólogo en la biopsia intraoperatoria. Mediante las técnicas ecográficas, el tumor puede verse como una gran masa con ecoestructura compleja con componente sólido y quístico. La TC es el método de elección en la fase preoperatoria para la definición diagnóstica de la lesión y para realizar un estudio de extensión3.
Los tumores del seno endodérmico típicos son predominantemente sólidos con frecuentes áreas quísticas11. En el examen microscópico, los tumores del seno endodérmico recuerdan el saco vitelino de la rata, por eso se les llama también tumores del saco vitelino11. Se han descrito diferentes variedades histológicas: reticular, seudopapilar, polivesicular, vitelina y sólida13. Las diferentes variedades histológicas pueden ocurrir dentro del mismo tumor11, como ocurre en nuestra paciente en que el estudio histológico fue de tumor del seno endodérmico de patrón mixomatoso, adenoide y polivesicular.
Un detalle específico que puede ser útil para identificar los tumores del seno endodérmico es la presencia de glóbulos hialinos eosinófilos PAS+, presentes tanto dentro como fuera de las células de los tumores del seno endodérmico. Estos cuerpos representan AFP sintetizada por el tumor5,11,18.
En el manejo de estos tumores, hay que tener en cuenta la posible pérdida del potencial reproductivo de las niñas o adultas jóvenes que conlleva el tratamiento19,20.
Sin embargo, gracias al alto porcentaje de unilateralidad que presentan estos tumores puede optarse en la mayoría de los casos por el tratamiento conservador16.
Los datos publicados por diferentes autores con respecto al tratamiento, muestran resultados similares en estadios iniciales, tanto en los tratamientos radicales como en los tratamientos conservadores19. En estos tumores las indicaciones para el tratamiento conservador se amplían a estadios más avanzados; esto se debe a la edad de las pacientes y a la referida sensibilidad a la quimioterapia de estos tumores que hace posible obtener respuestas completas en estadios avanzados: 80% de curaciones incluso en enfermedad avanzada9.
Según las recomendaciones de la FIGO, las pacientes con tumores malignos de células germinales del ovario deben someterse a una estadificación quirúrgica similar a la establecida en el cáncer epitelial del ovario13. A pesar de que se debe lograr una reducción completa de la enfermedad, no es necesario extirpar los órganos reproductivos que no estén afectados por la neoplasia15,21.
La distribución en estadios de los tumores ováricos de células germinales es diferente de la de otros tumores epiteliales. Aproximadamente, el 60-70% de los tumores son estadio I y el 25-30% son estadio III. Los estadios II y IV de la FIGO son muy raros21.
La mayoría de las recidivas, tanto locales como a distancia, ocurren durante los primeros 2 años después de terminar la quimioterapia6,15.
La AFP sérica es el marcador tumoral más específico para el diagnóstico y seguimiento de las pacientes y es extremadamente útil en detectar recurrencias1,6,14.
Desde 1985, la utilización de poliquimioterapia basada en el platino ha mejorado el pronóstico y se debe iniciar tan pronto como se pueda, ya que el crecimiento y la recurrencia de estos tumores son muy rápidos10,13.
La supervivencia depende del control local de la enfermedad6. En pacientes sin enfermedad residual la supervivencia libre de enfermedad a 5 años es del 98%, pero en los casos de enfermedad residual persistente o recurrente oscila entre el 50 y el 80%8,13.
En conclusión, ante toda paciente joven con tumoración abdominopélvica sospechosa de malignidad hay que pedir marcadores tumorales específicos de tumores de células germinales, además de los habituales de tumores epiteliales. El conocimiento de estos marcadores puede ayudar al patólogo en el diagnóstico intraoperatorio ante un tumor poco frecuente en una paciente joven y casi siempre con deseos de descendencia.