Se describe el caso de una mujer en su primer embarazo, con retención aguda urinaria en asociación con útero grávido en retroversión. En su segundo embarazo, el proceso de incarceración de un útero grávido sucedió de nuevo. Ha sido tratada, en ambos casos con éxito, con la reposición manual del útero grávido. En el tercer embarazo, en la décima semana, se coloca un pesario en la vagina, evitando la incarceración del útero. Se discuten varios aspectos de la frecuencia, la etiología, el tratamiento y la posibilidad de recidiva del útero incarcerado en retroversión.
We describe the case of a woman in her first pregnancy with acute urinary retention associated with a retroverted gravid uterus. In her second pregnancy, the process of incarceration of a gravid uterus recurred. On both occasions, the patient was successfully treated by manual repositioning of the gravid uterus. In the tenth week of the patient's third pregnancy, a pessary was placed in the vagina, which prevented uterine incarceration. Several aspects of the frequency, etiology, treatment and possibility of recurrent incarcerated retroverted uterus are discussed.
El útero grávido incarcerado es una situación rara y su frecuencia es muy dispar en la bibliografía, desde 1 por 3.000 a menos de 1 por 10.000 partos1-3.
Alrededor de un 15% de las embarazadas presentan un útero en retroversión que espontáneamente se coloca en posición normal hacia la 14 semana, pero en un reducido número de estas gestantes queda retenido en la pelvis; creemos que pueda ser debido a la constitución de la gestante, con una concavidad del sacro muy profunda lo que favorece que se enclave en la cavidad pélvica, dando lugar al útero incarcerado4,5.
Sus manifestaciones clínicas se pueden dividir en síntomas urinarios, gastrointestinales y tipo dolorimiento o presión. Los síntomas urinarios consisten en polaquiuria, disuria, dolor con la micción, dificultad para el vaciamiento de la vejiga y, en último caso, retención urinaria e incontinencia por rebosamiento. Los síntomas gastrointestinales son estreñimiento, tenesmo y sensación de presión en el recto, además de dolor en hipogastrio, sensación de llenado y distensión de la pelvis, que son los síntomas de tipo dolorimiento o presión1-4.
En la exploración se aprecia una masa blanda que ocupa todo el saco de Douglas; el cuello del útero está desplazado muy anteriormente, debajo del pubis3,4.
La ecografía sirve para el diagnóstico diferencial con otros procesos, confirmar la gestación intraútero y datarla4.
Para su diagnóstico se deben cumplir los siguientes criterios: la gestante debe presentar síntomas explicables por el útero incarcerado, tiene que ser después de la 12.a semana de gestación, el cuello del útero debe estar debajo de la sínfisis, un útero en retroversión tiene que estar presente y ocupando la cavidad del sacro, y los síntomas deben de desaparecer al sacar el útero de la pelvis mayor1.
Diversos tratamientos médicos o quirúrgicos han sido descritos: colocación de pesario, cateterización prolongada de la vejiga, periodos de posición de rodillas contra el tórax, reposición manual del útero; sin demostrar cuál es mejor, debido a la pequeña casuística que existe en la bibliografía1.
Presentamos un caso de recurrencia de incarceración de útero grávido en el segundo trimestre que se solucionó las 2 veces con la reposición manual del útero fuera de la pelvis mayor. En su tercer embarazo se le puso un pesario y no se repitió la incarceración del útero.
Caso clínicoPrimigesta de 30 años de edad, con 17 semanas y 3 días de amenorrea, que acude a urgencias ginecológicas del hospital por incapacidad de micción espontánea y dolor en el hipogastrio que se irradia a zona lumbar derecha. En la exploración se aprecia el cuello del útero en posición forzada en cara anterior de vagina y se palpa una masa blanda que ocupa todo el saco de Douglas. Se realiza una ecografía y se aprecia un útero en retroversión con feto que corresponde con tiempo de amenorrea y vivo. Analítica de sangre y orina, normal. No presenta ningún antecedente ginecológico ni quirúrgico de interés.
Se realiza un sondaje evacuador, obteniéndose 1.300 cc de orina clara; se deja una sonda vesical permanente y se intenta la reposición del útero incarcerado, sin anestesia, en la sala de exploración, primero en posición litotómica y después en posición genupectoral, fracasando.
Se practica un segundo intento en el quirófano, con anestesia, consiguiendo la reposición del útero en la cavidad abdominal. Se retira la sonda vesical y continúa un embarazo de evolución normal, desapareciendo la dificultad para la micción y todos los síntomas urinarios. La gestación llega a término con un parto eutócico.
A los 2 años se vuelve a quedar embarazada y al presentar síntomas de dificultad para la micción, dolorimiento en el epigastrio, distensión abdominal y 2 episodios de no poder orinar; acude a consulta ambulatoria estando gestante de 15 semanas y 2 días. En la exploración, se observa un cuello del útero en posición forzada anterior, una masa blanda que ocupa todo el saco de Douglas. Se realiza una ecografía, en la que se aprecia un útero en retroversión con feto vivo que corresponde con el tiempo de amenorrea.
Con el diagnóstico de útero incarcerado se realiza en consulta, sin anestesia, la reposición del útero con éxito. A partir de entonces desaparecen los síntomas urinarios y la dificultad para la micción. El posterior curso del embarazo fue normal, teniendo un parto eutócico.
En el siguiente embarazo, que tuvo 3 años después, acude a consulta en la semana 7; se realiza una ecografía vaginal, apreciando un útero en retroversión con embrión en su interior y latido positivo (fig. 1).
Ante el historial de repetición de útero incarcerado, en la semana 10 se decide colocar un pesario en vagina del número 60 de los que se utilizan para los prolapsos uterinos. Se introduce el pesario en la vagina, procurando que el cuello de útero quede dentro del orificio del mismo, para evitar que el cuello se desplace hacia la parte anterior de la vagina, y se realiza un seguimiento semanal.
La técnica de colocación es la misma que la utilizada en los prolapsos uterinos.
Refiere alguna sintomatología miccional esporádica y en la semana 14 se observa el útero fuera de la pelvis mayor. Se continúa el seguimiento hasta la semana 18, en que se aprecia el útero grávido en cavidad abdominal y se retira el pesario. El curso del embarazo y del parto fue normal.
DiscusiónPresentamos un caso de incarceración uterina recidivante, sin ningún factor riesgo, como miomas, malformaciones uterinas, endometriosis y adherencias posquirúrgicas o de secuelas de salpingitis. Creemos que el riesgo de recurrencia existe al persistir las mismas condiciones físicas que en el anterior embarazo, coincidiendo con otros artículos4,6, aunque otros autores señalan que en ausencia de patología causal el riesgo de recurrencia es muy bajo7.
Hay muy pocos casos en la literatura de útero incarcerado recurrente4. Nosotros creemos que, como en nuestro caso, la gestante conoce los síntomas y comienza precozmente el tratamiento en consulta para resolverlo. De esta forma no llega al hospital con retención urinaria, falseando la frecuencia.
En nuestro caso se cumplen, en los 2 primeros embarazos, las condiciones para el diagnóstico de útero incarcerado1 que comentamos en la introducción.
Este caso nos muestra que la repetición del útero incarcerado puede ocurrir. Si las pacientes vuelven a quedarse embarazadas se debería hacer un seguimiento más frecuente en el 1.er y 2.° trimestre en estas mujeres grávidas con el útero en retroversión para asegurarse que en la semana 14 el útero está fuera de la cavidad pélvica4,5.
El ginecólogo debe de tener en cuenta que una causa de retención urinaria en una gestante es un útero incarcerado, ya que al desplazar el cérvix y comprimir la parte baja de la vejiga obstruye el orificio interno de la uretra8. Aunque tiene una frecuencia escasa, su falta de diagnóstico temprano puede tener complicaciones importantes para la madre y el feto3.
No hay acuerdo de cuál es el mejor tratamiento, dada la pequeña casuística que existe en la bibliografía. Nosotros creemos que se debe intentar la reposición del útero en la cavidad abdominal, antes de la 20 semana, ya que es el tratamiento más rápido, fácil y alivia los síntomas de inmediato; si se fracasa sin anestesia se vuelve a intentar en quirófano con anestesia, coincidiendo con otros autores2-4,9, aunque otros son partidarios de tratamiento conservador10,11, dejando una sonda vesical permanente hasta el final de la gestación.
En el último embarazo se colocó, en la 10 semana de amenorrea, como tratamiento un pesario10,2 que fue eficaz, ya que no se repitió la incarceración del útero y no se tuvo que realizar reposición del mismo. La paciente toleró muy bien el pesario; a raíz de su colocación no presentó prácticamente ningún síntoma.
Otros autores ponen el pesario después de la reposición para que no pueda volver a incarcerarse2,3; nosotros pensamos que es una maniobra inútil, ya que si se hizo la reposición fuera de la pelvis mayor es difícil que vuelva a penetrar el útero en la pelvis por una cuestión de tamaño4.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.