ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Validación de las causas de muerte fetales de los boletines estadísticos de partos, nacimientos y abortos
Validity of fetal causes of death in death certificates
M. Ricart 1
J. Bellart 2
C. Borrell 1
X. Krauel 3
A. Plasència 1,4
1 Institut Municipal de la Salut de Barcelona
2 Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona
3 Unitat Integrada de Pediatria H. Clínic - H. Sant Joan de Deu. Universitat de Barcelona
4 Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya
Correspondencia:
C. Borrell. IMS
P. Lesseps, 1. 08023 Barcelona
Tel. 93 238 45 45 - Fax: 93 217 31 97
E-mail: cborell@imsb.bcn.es
Aceptado para publicación 14/1/98
Ricart M, Bellart J, Borrell C, Krauel X, Plasència A. Validación de las causas de muerte fetales de los boletines estadísticos de partos, nacimientos y abortos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:263-268.
RESUMEN
Objetivo: Se pretende valorar el grado de validez de la causa de muerte fetal declarada en los boletines de defunción.
Metodología: Se han estudiado 106 casos de muerte fetal declarados en el Boletín Estadístico de Partos, Nacimientos y Abortos ocurridos durante el año 1994 en Barcelona. La cuasa básica de defunción (CB) se ha comparado con la causa de muerte considerada más fiable (CBE) determinada por un grupo de expertos, a partir de la información obtenida de la historia clínica y de la necropsia. Para el análisis de la concordancia entre la CB y la CBE se ha calculado la concordancia global, la tasa de detección (TD) y la tasa de confirmación (TC). Para la comparación de proporciones se ha utilizado la prueba de chi-cuadrado.
Resultados: De los 106 casos, en 98 (92,4%) la causa de defunción CB y CBE pertenecía al mismo gran grupo de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Para los defectos congénitos la TD fue de 71,4 (IC 95% 37,9-100,0) y la TC de 50,0 (IC 95% 19,0-81,0). Para las afecciones del período perinatal la TD fue de 94,9 (IC 95% 90,6-99,2) y la TC de 96,9 (IC 95% 93,4-100,0). Al hacer el estudio en causas mas detalladas, se detectó una baja fiabilidad siendo la concordancia global del 36,8%.
Conclusiones: Este trabajo ha detectado una baja validez de la causa de defunción de los Boletines en los defectos congénitos y en las causas detalladas. Es necesario mejorar la cumplimentación de las causas de defunción en los Boletines Oficiales.
PALABRAS CLAVE
Mortalidad fetal; Validez; Causas de muerte fetal.
ABSTRACT
Objective: To assess the validity of fetal causes of death in death certificates.
Methodology: 106 fetal deaths having occurred in Barcelona in 1994 and reported in death certificates were included. The cause of death as stated in the death certificate (BC) was compared with the cause of death most reliable or standard (SBC), determined by a group of experts with additional sources of information such as autopsy reports and medical records. The agreement among BC and SBC was calculated with the general agreement, the detection rate (DR) and the confirmation rate (CR). The chi-square test was calculated to compare proportions.
Results: In 98 (92.4%) of 106 cases the BC and SBC were assigned to the same group of the International Classification of Diseases. For congenital defects the DR was 71.4 (95% CI: 37.9-100.0) and the CR
was 50.0 (95% CI: 19.0-81.0). For the problems
in the perinatal period the DR was 94.9
(95% CI: 90.6-99.2) and the CR was 96.9
(95% CI: 93.4-100.0). In the study of detailed causes the general agreement was 36.8%, showing a low validity.
Conclusion: This study shows the low validity of congenital casuses and detailed causes of fetal death reported in death certificates. It is necessary to improve the completion of death certificates.
KEYWORDS
Fetal mortality; Validity; Causes of fetal death.
INTRODUCCIÓN
La calidad de la atención sanitaria durante el embarazo y el parto se puede medir según diversos parámetros siendo uno de ellos la mortalidad fetal, que forma parte de la mortalidad perinatal (1,2). En España, la fuente de información para obtener las muertes fetales es el Boletín Estadístico de Partos, Nacimientos y Abortos (BEPNA), documento de cumplimentación obligatoria en todos los partos de fetos con más de 180 días de gestación y sirve también de boletín de defunción cuando el feto nace muerto, o muere dentro de las primeras 24 horas de vida.
La mortalidad perinatal en España tiene tasas equivalentes a la de la mayoría de países desarrollados (inferior a 10 por 1000 nacidos)(2,3). La infradeclaración de las muertes perinatales en los boletines oficiales es sin duda la principal limitación de las estadísticas oficiales, hecho descrito en innumerables ocasiones (4-7), y recientemente para Barcelona ciudad (8,9), siendo los nacidos muertos, los de bajo peso y pocas semanas de gestación los más infradeclarados.
Otra limitación es la validez de las causas de muerte certificadas. Diversos trabajos la han evaluado, tanto fuera de España (10-12) como en nuestro país (13-15), sin estudiar en detalle las causas de defunción que ocurren en el período perinatal. Fuera de España este tema ha sido más estudiado, sobre todo referido a las muertes fetales (16).
Un estudio de validación de las causas de mortalidad perinatal en la ciudad de Barcelona durante el año 1994 (17) ha detectado que las causas son válidas cuando se estudian los grandes grupos de causas de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (18), pero que la validez disminuye al estudiar causas mas detalladas. Lo que este estudio no hizo fue profundizar en la validez de las causas de muerte fetales, que puede ser de más interés para los profesionales de la obstetricia.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue la validación de las causas de muerte fetales de Barcelona declaradas en los Boletines Estadísticos de Partos, Nacimientos y Abortos en 1994.
METODOLOGÍA
La metodología de este estudio, ha sido descrita anteriormente (17), aquí solo se describen los aspectos principales. Para la realización del estudio se han utilizado todos los casos de muerte fetales ocurridos en Barcelona, durante el año 1994, declarados en el BEPNA, con independencia del lugar de residencia de la madre. Se han considerado únicamente los fetos de más de 500 g de peso o en caso de desconocimiento del mismo, los fetos a partir de 22 semanas de gestación(18).
El BEPNA, contiene dos causas: la causa materna o del parto y la causa del feto o recién nacido, que el médico cumplimenta. Una persona experta en codificación decide cuál de las dos es la causa básica o la que originó los acontecimientos que condujeron a la muerte y ésta es la causa oficial o CB, codificada según la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9) (18).
Las fuentes de información que se han utilizado para obtener la causa de muerte más fiable son el informe de la necropsia y la historia clínica. También se han usado otras fuentes adicionales, tales como el libro de partos y el del Instituto Municipal de la Salud (libro de registro facilitado a los centros donde no hay libro de partos).
Un equipo multidisciplinario integrado por un obstetra, un pediatra, una médica epidemióloga y una enfermera, sin conocer la causa de defunción oficial y después de evaluar toda la información disponible para cada caso, determinó la causa materna y del feto que condujeron a la muerte, así como la causa básica de muerte más fiable (causa básica estándar CBE) y su código de la CIE-9.
Los índices de exactitud calculados para realizar el análisis de la concordancia entre la CB y la CBE fueron la concordancia global (número de defunciones concordantes dividido por el número total de defunciones), la tasa de detección o sensibilidad (número de defunciones por una causa en la que concuerdan la CB y la CBE, dividido por el número total de defunciones con aquella CBE) y la tasa de confirmación o valor predictivo positivo (número de defunciones por una causa en la que concuerdan la CB y la CBE, dividido por el número total de defunciones con aquella CB). También se ha calculado la desviación estándar y el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de los índices.
Estos índices de exactitud permiten agrupar las causas de defunción en distintos grupos (19): grupo 1: son las causas fiables, que presentan una tasa de detección y una tasa de confirmación superior al 80% y similares entre sí (diferencias no estadísticamente significativas); grupo 2: causas de escasa validez, con una tasa de detección y una tasa de confirmación inferior al 80% y similares entre sí: grupo 3: causas sobrenotificadas, que presentan una tasa de detección superior a la tasa de confirmación, y grupo 4: causas subnotificadas, que presentan una tasa de confirmación superior a la tasa de detección.
Se han calculado la tasa de detección (TD) y de confirmación (TC) según los dos grandes grupos de la CIE-9; el de afecciones del período perinatal (códigos CIE-9; 760-779) y el de efectos congénitos (código CIE-9; 740-759) y también para una agrupación de causas más detalladas teniento en cuenta los tres dígitos de la CIE-9. Para la comparación de proporcones se ha utilizado la prueba de chi-cuadrado.
RESULTADOS
Durante el año 1994 se identificaron de forma activa 126 muertes fetales y en 106 de éstas (84,1%) el médico había cumplimentado el BEPNA.
De los 106 casos, en 98 (92,4%, IC95%: 87,3-97,5) las causas de defunción CB y CBE pertenecían al mismo gran grupo de la CIE-9 (tabla 1). Para los defectos congénitos la TD fue de 71,4 (IC 95%: 37,9-100,0) y la TC de 50,0 (IC 95%: 19,0-81,0) y para las afecciones del período perinatal la TD fue de 94,9 (IC95%: 90,6-99,2) y la TC de 96,9 (IC95%: 93,4-100,0). Estos índices indican una buena validez en el grupo de afecciones del período perinatal.
En la tabla 2 se presenta la matriz de concordancias de la distintas causas de muerte según la agrupación de causas más detalladas. La concordancia global fue del 36,8% (IC95%: 27,6-46,0). Cabe destacar que 8 de los 41 casos en que la comisión multidisciplinaria había asignado complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membranas como CBE en la CB constaba crecimiento fetal lento o inmadurez. En cambio, en todos los casos (20 casos) en que la CB fue crecimiento fetal lento e inmadurez la comisión asignó otra CBE, sobre todo hipoxia y complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membrana. La mayoría de casos en que constaba como CBE la hipoxia, quedaron clasificados en crecimiento fetal lento y en el de otras causas perinatales. Existieron más CB catalogadas en el grupo de otras causas perinatales (21 defunciones) que CBE (6 defunciones).
Al tener en cuenta las TD y TC de las causas más detalladas se detectó una baja fiabilidad (tabla 2). A pesar de que las diferencias entre las TD y las TC no fueron estadísticamente significativas, los resultados apuntan la existencia de una sobrenotificación de las causas maternas, el crecimiento fetal lento e inmadurez y de las otras causas perinatales y una infradeclaración de las complicaciones de la placenta, cordón umbilical y membranas y de la hipoxia.
| Tabla 1 Matriz de concordancias entre la causa básica de los boletines estadísticos (CB) y la causa más fiable o estándar (CBE), e índices de exactitud según los grandes grupos de la CIE-9 | |||||
| CB (Grandes grupos) | CIE-9
| CBE (Grandes grupos) | |||
| 740-759 | 760-779 | Resto | TOTAL | ||
| Defectos congénitos | 740-759 | 5 | 5* | -- | 10 |
| Afecciones período perinatal | 760-779 | 2** | 93 | 1 | 96 |
| Resto de causas | -- | ||||
| TOTAL | 7 | 98 | 1 | 106 | |
| Tasa de detección (DE) | 71,4(17,1) | 94,9 (2,2) | 92,4 (2,6) | ||
| Tasa de confirmación (DE) | 50,0 (15,8) | 96,9 (1,8) | 92,4 (2,6) | ||
CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª Revisión | |||||
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos muestran que existe una buena validez de la causa de defunción cuando se analiza el gran grupo de la CIE-9 de afecciones del período perinatal. A diferencia del estudio que tenía en cuenta todas las muertes perinatales (17) en este estudio no se detecta una buena validez para los defectos congénitos ni para las causas agrupadas según los tres primeros dígitos de la CIE-9.
En realidad un gran número de muertes fetales presentaban más de una causa de defunción, siendo en las causas básicas (CB y CBE) donde se produce la discrepancia.
Las normas de certificación de la CIE-9 recomiendan el uso de las causas más específicas para la certificación, es por ello que en este estudio la causa de crecimiento fetal lento e inmadurez, por ejemplo, no fue declarada en ningún caso por la comisión multidisciplinaria pero sí en los certificados oficiales. Estos casos fueron valorados por la comisión como complicaciones de la placenta, cordón umbilical o membrana o como hipoxia. Esto explica la falta de concordancia que se observa en la tabla 2 entre las causas anteriores. Esto podría resolverse si en lugar del BEPNA, que sólo permite certificar una única causa, se dispusiera de un boletín como el que propone la OMS (18), en donde se pudiera recoger distintas causas.
Es importante considerar que la comisión multidisciplinaria disponía de más datos para la realización del diagnóstico que los médicos certificadores, como son los resultados de la autopsia, el cariotipo, etc. También cabe señalar la limitación del estudio en cuanto al bajo número de casos para algunas causas determinadas. No obstante, otros estudios de validación de las causas de muerte fetal muestran resultados parecidos (20,21).
Para mejorar la declaración de las causas de defunción se han propuesto distintas soluciones, entre las que cabe destacar la formación de profesionales en pregrado y posgrado, la realización de un seguimiento de estas defunciones y la creación en cada centro hospitalario de una comisión de estudio de la mortalidad perinatal para revisar los casos que se produzcan en el mismo (17).
| Tabla 2 Matriz de concordancias entre la causa básica de los boletines estadísticos (CB) y la causa más fiable o estándar (CBE) e índices de exactitud. Agrupación de causas de defunción según tres dígitos de la CIE-9 | |||||||||||
CB | CIE-9 | CBE | |||||||||
| 740- | 745- | 748- | 760- | 762 | 764- | 768 | 766,767, 769 | Resto | TOTAL | ||
| 744 | 747 | 759 | 761 | 765 | -779 | ||||||
| Defectos cong. sistema nervioso | 740-744 | 1 | 1 | ||||||||
Defec. cong. circulatorio | 745-747 | 1 | 1 | 2 | |||||||
Otros defectos congénitos | 748-759 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 7 | ||||
Causas maternas | 760-761 | 7 | 2 | 2 | 1 | 12 | |||||
Complic. placenta, | 762 | 20 | 9 | 2 | 31 | ||||||
| Crecimiento fetal lento e inmadurez | 764-765 | 1 | 8 | 11 | 20 | ||||||
Hipoxia | 768 | 1 | 4 | 7 | 12 | ||||||
Otras causas perinatales | 766,767, 769-779 | 1 | 5 | 12 | 2 | 1 | 21 | ||||
Resto de causas | Resto Códigos | -- | |||||||||
Total | 2 | 5 | 8 | 41 | -- | 43 | 6 | 1 | 106 | ||
| Tasa de detección (DE) | 50,0 (35,3) | -- | 40,0 (21,9) | 87,5 (11,7) | 48,8 (7,8) | -- | 16,3 (5,6) | 33,3 (5,6) | -- | 36,8 (4,7) | |
| Tasa de confirmación (DE) | 100,0 (--) | -- | 28,6 (17,1) | 58,3 (14,2) | 64,5 (8,6) | -- | 58,3 (14,2) | 9,5 (6,4) | -- | 36,8 (4,7) | |
| CIE-9 Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª Revisión. DE: desviación estándar | |||||||||||
AGRADECIMIENTOS
A Dolores Martos por la codificación de las causas de los boletines de defunción. Al personal de los centros sanitarios que han hecho posible la obtención de la información.
BIBLIOGRAFÍA
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