ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Pulsioximetría fetal en el parto normal en presentación cefálica
Fetal pulse oximetry in cephalic presentation normal delivery
J. Monleón-Sancho
D. Desantes
R. Domínguez
A. Perales
J. Mínguez
J. Monleón
Hospital Universitario «La Fe»
Maternidad
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
Correspondencia:
Hospital Universitario «La Fe»
Maternidad
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
Monleón-Sancho J, Desantes D, Domínguez R, Perales A,
Mínguez J, Monleón J. Pulsioximetría fetal en el parto normal en presentación cefálica. Prog Obstet Ginecol 1998;41:269-274.
Aceptado para publicación 5/2/98
RESUMEN
La pulsioximetría es una técnica que mide de forma directa la oxigenación fetal. Hasta ahora las técnicas de que se disponen para averiguar la hipoxia fetal (FCF, equilibrio ácido base, etc.) eran métodos indirectos.
Se presentan los valores de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre fetal en 74 casos, seleccionados como normales por: ausencia de patología gestacional; presentación cefálica, Hb materna superior a 11 g/dl; TA inferior a 140/90 Hg. Índice de Apgar vigoroso; duración de la gestación, 38-42 semanas, RN de peso superior a 2.500 g y con evolución normal hasta el séptimo día de vida y monitorización biofísica y bioquímica del parto.
Los resultados obtenidos fueron 43% (DE 10) a los 5 cm de dilatación; 47% (DE 10) en dilatación completa y 43% (DE 10) al final del expulsivo.
PALABRAS CLAVE
Pulsioximetría; Presentación cefálica; Parto monitorizado; Valores de normalidad.
ABSTRACT
Pulse Oximetry is a technique which allows to measure directily fetal oxygenation. All the methods we had up to now (FHR, acid-base determination...) reflect indirect signs of fetal oxygenation.
We present Haemoglobin''s oxygen saturation values in blood of 74 fetus.
The cases were selected attending to those criterius:
Cephalich presentation, no gestational pathology, maternal haemoglobine 11 g/dl; maternal blood presure 140/90 Tor; Vigorouse Apgar score, gestational age between 38 and 42nd weeks, newborn with a weight greater than 2,500 g and normal until 7th day after delibery and normal biochemical and biophisical monitorning.
Results showed and O2 saturation of 43% (ED 10) at 5 cm of dilatation; 47% (ED 10) at full dilatation and 43% (ED 10) at the end of the expulsive periode.
KEY WORDS
Pulse oximetry; Cephalic presentation; Monitored delivery; Normal values
INTRODUCCIÓN
La «hipoxia fetal» puede ser valorada directamente, midiendo la oxigenación fetal o indirectamente midiendo la acidosis o los trazados anómalos de FCF. Cuando la FCF y el medio interno fetal (pH, pCO2, DB) son normales la presión parcial de oxígeno es de 28 mmHg. o superior, por lo que a esta cifra que se la conoce con el nombre de «presión crítica de O2»; queriéndose indicar con ese nombre que por bajo de ella vamos a encontrar acidosis y alteraciones de la FCF. A pesar de lo importante que es esta cifra, su evaluación directa en clínica humana de forma rutinaria no ha sido posible por problemas técnicos.
La pulsioximetria es un nuevo método para medir durante el parto la saturación de oxígeno fetal en un momento determinado; para ello utiliza la distinta afinidad que por la luz roja e infrarroja presenta la hemoglobina en dependencia de que esté oxidada o no (1-11).
La pulsioximetría pretende medir directamente la saturación de oxígeno de la hemoglobina fetal, en base a la ley de «Beer-Lambert»(12-16). Su uso es por tanto complementario de la estimación de la acidosis y de las alteraciones de la FCF y se espera que reduzca la morbimortalidad fetal. Donde parece ser más halagüeño su porvenir es en los casos de comprensión aguda de cordón en los que la caída de la saturación de O2, (Sat O2) puede preceder a los cambios de la FCF.
En la actualidad es un método semiexperimental(17-22) debido a que con él se tiene poca experiencia y por tanto no se deben tomar decisiones clínicas basadas sólo en sus resultados.
Hemos querido saber los valores normales en tres momentos del parto: 5 cm, dilatación completa y al final del período expulsivo, así como su correlación con los valores obtenidos del equilibrio ácido-base en esos momentos citados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado 74 con feto único y presentación cefálica que terminaron por vía vaginal. Se practicó un estudio del equilibrio ácido-base fetal al alcanzar 5 cm de dilatación y en dilatación completa. Al recién nacido (RN) se le evaluó según el Índice de Apgar y el equilibrio ácido base de los vasos del cordón umbilical.
Para que un caso pasase a formar parte de este estudio se exigieron las siguientes características:
-- Ausencia de patología gestacional.
-- Presentación cefálica y parto vaginal.
-- Hemoglobina en sangre materna > 11g al ingreso.
-- Tensión arterial inferior a 140/90 mmHg, sin proteinuria.
-- Índice de Apgar superior a 6 al 1.º, 5.º y 10.º minutos.
-- Duración de la gestación entre 38-42 semanas.
-- RN de peso superior a 2.500 g y catalogado de adecuado a edad gestacional.
-- Monitorización biofísica y bioquímica del parto.
-- Evolución del RN normal al 7.º día postparto.
Se ha usado un pulsioxímetro modelo Nellcor-400 unido a un sensor Nellcor FS 14, como puede apreciarse en la figura 1 (24,25). Cuando el monitor de la saturación acepta los datos de la señal pulsátil detectada, ésta se lleva a un modelo de cardiotocógrafo normal (80.40 HP en nuestro caso) y queda inscrita sobre el papel del mismo en forma de un trazado continuo en la parte correspondiente a la dinámica uterina. Los valores de sat O2 se miden con la misma escala que la dinámica uterina y por tanto oscilan entre 0-100 (9,10,19,26). (Figs. 2, 3 y 4).
Figura 1.En la parte superior se muestra un esquema de los elementos que se necesitan para obtener un registro de pulsioximetria. En la parte inferior se muestra la cabeza del sensor óptico en el que hemos de distinguir tres elementos bien diferenciados: A) Así se ha marcado al diodo receptor de luminosidad. B) Referencia los elementos emisores de luminosidad roja e infrarroja que van a hacer posible la técnica C) Marca los elctrodos capaces de registrar la pulsioximetría.
Figura 2.Se ve un pulsioxímetro adaptado a un cardiotocógrafo (CGT) tal como se hace en la realidad. Nótese que el pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina fetal que en este caso es de 51%. También registra la FCF que es de 133 lat/min. y que como puede verse no coincide con la del CTG que es de 128 lat/min. Estas pequeñas diferencias son debidas a los diferentes medios utilizados para registrar la FCF. Sobre la escala de dinámica uterina del cardiotocograma se aprecia un trazado que corresponde al valor en porcentaje de la saturación de oxígeno de la hemoglobina y que se corresponde, por ser el mismo con el registrado por el pulsioxímetro.
Figura 3.Se muestra un cardiotocograma con un registro de pulsioximetría en el que periódicamente se han practicado microanálisis de la sangre fetal. Obsérvese que los cambios de la FCF no alteran el equilibrio ácido base fetal y no sólo no van acompañadas de un descenso en la pulsioximetría sino todo lo contrario. Este fenómeno es muy típico de las circulares de cordón, como así ocurrió en el caso que nos ocupa. Los valores de saturación de la hemoglobina están alrededor del 60% durante todo el registro. Se pudo registrar hasta el momento del parto y por tanto el método se mostró como muy satisfactorio en su uso.
Figura 4.Se presenta cardiotocograma con un registro de pulsioximetría en el que periódicamente se han practicado microanálisis de sangre fetal. Las alterraciones de la FCF no tienen repercusión ni sobre el equilibrio ácido base fetal ni sobre los valores de su pulsioximetría que se fijan alrededor de 45%. El registro fue posible hasta el momento de aplicación del fórcepts y por tanto el método se mostró como una ayuda considerable en el momento de dirigir el parto.
Dicho valor se correlacionó estadísticamente con el PH, pCO2, DB y pO2 obtenidos en la muestra de Saling realizada.
En cada uno de los registros se calculó el índice de Dildy (tiempo válido de registro de pulsioximetría dividido por el tiempo total del registro, multiplicando el cociente por cien). Además se midió por considerarlo imprescindible el tiempo de pérdida de registro previo a la expulsión fetal y el número de contracciones uterinas durante el mismo.
Los cálculos estadísticos se han realizado utilizando un computador IBM 486 y una calculadora HP 21-S.
RESULTADOS
1. No se observó ningún efecto indeseable sobre la madre , feto o RN.
2. El tiempo válido de los registros fue de 142 minutos (De 101), con un índice de Dildy de 76,27% (DE 15). La pérdida final anteparto fue de 2,1 minutos (DE 3,6), lo que traduce 1,4 contracciones uterinas (DE 4). El 60,81% de los trazados se registró hasta el nacimiento del feto.
3. Los valores medios de saturación de oxígeno fetal fueron de 43% (DE 10) con dilatación de 5 cm, 47% (DE 10) en dilatación completa, y del 43% (DE 10) al final del expulsivo.
4. Al correlacionar los valores de saturación de oxígeno con los distintos parámetros del equilibrio ácido-base obtenidos a los 5 cm, con dilatación completa y al final de período expulsivo, no se obtuvieron valores significativos, observándose los siguientes coeficientes de correlación (R):
| Sat pHa | R = 0,24 | Sat pHv | R = 0,36 |
| Sat pCO2a | R = 0,24 | Sat pCO2v | R = 0,27 |
| Sat DB | R = 0,28 | Sat DB | R = 0,30 |
| Sat pO2a | R = 0,26 | Sat pO2v | R = 0,28 |
DISCUSION
En ningún caso hemos observado la aparición de efectos secundarios maternos como: fiebre, hemorragia, perforación de la pared uterina, perforación o desprendimiento placentario o aumento de la estancia hospitalaria debido a esta técnica. En el feto tampoco hemos observado la aparición de úlcera o lesiones retinianas ni dérmicas (27).
Existen varias formas de interpretar la calidad del registro obtenido, Gardosi (28) dice que basta con obtener una señal adecuada para considerar el caso como un éxito; con este criterio los éxitos obtenidos son del 100%. Dildy y cols. (29) que son más exigentes y proponen un índice que se obtiene dividiendo el tiempo correspondiente al tramo de buena señal por el tiempo total del registro y multiplicando el resultado por cien, cuando el valor así obtenido supera el 50% se puede hablar de éxito y el en su casuística lo obtiene en el 75% de los casos. Para Johonson y cols. (30,31) un registro es un éxito cuando se obtiene un tramo de 15 minutos o más de forma continua, alcanzando este valor en el 59% de los casos. Mc Namara y cols. (26) Luttkus y cols. (27,32) admiten que se alcanza el éxito si se obtiene un trazado aceptable 30 minutos antes del parto, lográndolo en el 58% de los casos.
Nosotros utilizamos una fórmula intermedia en la que seguimos de un lado, por considerarlo muy útil, el índice de Dildy, y de otro queremos saber el número de contracciones y el tiempo en que no se registra saturación de oxígeno inmediatamente antes del parto. Aunque ambos son muy variables bástenos decir que se obtienen buenos resultados hasta la última contracción y que en casos en los que se han aplicado fórceps o vacuoextracción hemos obtenido registros adecuados después de hacerlo.
Los resultados en la saturación de la hemoglobina fetal observados por nosotros a lo largo del parto coinciden con los de Haeusler y con los de Johnson. De ellos llama poderosamente la atención la amplia franja de normalidad que se observa tanto durante la dilatación como durante el período expulsivo. Esta amplitud que hasta ahora había sido considerada bajo su aspecto negativo para indicarnos cuándo un feto se encuentra en malas condiciones, creemos en la actualidad considerándola desde un aspecto positivo que nos indica mejor la amplia gama de la normalidad fetal con la que nos podemos encontrar.
Se admite que un feto está normal cuando tiene una saturación de hemoglobina superior al 30%, que está severamente afectado y requiere una terminación urgente del parto con valores inferiores al 10%; siendo entre el 10-30% valores de superposición en los que puede ocurrir cualquier cosa. La conducta obstétrica en estos casos debe ser el practicar una cesárea entre el 10-20% a sabiendas de que nos equivocamos en algún caso, y el practicar un estudio del equilibrio ácido-base según la técnica de Saling cuando se tengan valores de 20-30%.
El no haber encontrado significación entre las correlaciones de Pg, pCO2, y DB con los valores de saturación de Hb fetal creemos que puede explicarse por el hecho de que con estos métodos se miden parámetros que no son idénticos. No obstante cuando los resultados con ambos métodos se expresan cualitativamente, es decir, fetos deprimidos o no, que es lo que le interesa al obstetra, se obtienen resultados coincidentes con la pulsioximetría y con el estudio del equilibrio ácido-base.
CONCLUSIONES
-- Se dispone en clínica humana de una nueva técnica de control de la saturación de oxígeno directa, que es complementaria de las que poseíamos hasta la actualidad (FCF y bioquímica fetal).
-- La pérdida en el tiempo de registro de pulsioximetría a lo largo de los períodos de dilatación y expulsivo ha sido muy aceptable, mostrando índices de Dildy favorables.
-- El número de contracciones o de tiempo durante el expulsivo en el cual no se registró saturación de la hemoglobina fetal fue escaso.
-- Se presentan los valores de referencia de la saturación de hemoglobina fetal a lo largo del parto. No se ha encontrado valores significativos de correlación entre la saturación y el pH.
-- No hemos encontrado correlación entre la pO2 y la pulsioximetría probablemente debido a que en la curva de saturación de la hemoglobina hay una gama de pO2 a la cual le corresponden muchos valores de saturación.
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