INTRODUCCIÓN
La introducción de la citología cervicovaginal en campañas de cribado ha conseguido una disminución importante de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cérvix pero, a pesar de ello, esta neoplasia maligna sigue siendo la segunda en la mujer en incidencia y mortalidad. Por ello, se ha intentando mejorar la sensibilidad y la especificidad de la citología sumándole otras técnicas1.
En nuestro medio, cuando en la citología encontramos una sospecha de lesión escamosa intraepitelial se deriva a la paciente para la realización de colposcopia y biopsia en caso necesario. El estudio histológico es imprescindible para realizar un diagnóstico seguro e instaurar el tratamiento adecuado. Toda lesión sospechosa en la colposcopia debe biopsiarse, independientemente del resultado de la citología.
Según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, el legrado endocervical (LEC) estaría indicado2 en:
1. Colposcopia con zona de transformación anormal que penetra en el endocérvix.
2. Citología de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y colposcopia no valorable.
3. Citología de lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) y colposcopia normal o no valorable.
4. Citología con células glandulares atípicas o adenocarcinoma, en este caso junto con un estudio endometrial.
5. Antes de indicar un tratamiento destructivo.
6. Después de practicar una conización.
Por eso es necesario conocer cuál es el valor del legrado para el diagnóstico de lesiones ocultas en el canal endocervical.
Aunque algún estudio ha calificado al LEC como una prueba diagnóstica de pobres resultados3,4, la mayoría coincide en afirmar que es una técnica sencilla, con una baja tasa de complicaciones y una buena sensibilidad5-7, aunque ésta disminuye cuando se pretende establecer el diagnóstico de invasión7.
Encontramos una mayor controversia en las indicaciones del LEC y cuando es posible prescindir de su realización.
En un estudio realizado por Hatch et al8, en 1985, se llegó a la conclusión de que el LEC debe formar parte de todos los exámenes colposcópicos. Posteriormente, diferentes trabajos han ido seleccionando las indicaciones del LEC. Un estudio prospectivo realizado en 304 mujeres concluyó que no se encuentran razones para la aplicación del LEC en el momento de la colposcopia, ya que éste cambió el plan de tratamiento sólo en un 4,27% de las pacientes9.
En 2004, Li et al10, tras comparar los resultados de la citología, la colposcopia, la biopsia y el LEC en 1.997 mujeres, concluyeron que si la citología o la colposcopia muestran HSIL o lesiones más severas, o si la citología es positiva y la colposcopia insatisfactoria, debe realizarse un LEC de forma sistemática; mientras que podría prescindirse de éste en mujeres con colposcopia satisfactoria en la que no se evidencian lesiones, siempre y cuando en la citología se encuentre un diagnóstico de células escamosas atípicas de dudosa significación (ASCUS) o LSIL11,12.
Por último, en cuanto al papel del LEC en el seguimiento postratamiento de las pacientes, según un estudio retrospectivo realizado en Houston en 2002, en 2.126 pacientes sometidas a diferentes tratamientos del cérvix, el legrado del canal no mostró diferencias significativas con respecto a la citología en el seguimiento de esas pacientes13.
Se observa, por consiguiente, que, pese a los múltiples estudios disponibles, aún existe discusión acerca del papel del LEC, tanto en el diagnóstico de la afección cervical como en el seguimiento de estas pacientes tras ser sometidas a tratamientos locales.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra corresponde a 1.980 legrados endocervicales, realizados entre enero de 2002 y agosto de 2005 en la Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, recogidos en una base de datos informática File Maker, con archivo digitalizado de las imágenes colposcópicas. La intervención se realizó de forma ambulatoria, sin necesidad de técnicas anestésicas ni sedación. Adaptándose a la dimensión del orificio cervical externo (OCE), se eligió el tamaño de la cureta o legra (con diámetros de 1 a 00). Se legró todo el conducto hasta aproximadamente una profundidad de 2 cm y el material mucoso desprendido se extrajo con pinzas de disección y se depositó en un tubo de ensayo con formol al 10% para su envío al laboratorio de anatomía patológica.
El informe histológico se clasificó como normal cuando se evidenció epitelio glandular o escamoso normales, epitelios con cambios distróficos (acantosis, paraqueratosis) o inflamatorios. LSIL correspondió a los cambios histológicos por virus del papiloma humano y lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I. Las lesiones de CIN II y CIN III se incluyeron en la categoría HSIL. La categoría cáncer se refiere tanto al microinvasor como al invasor, ya sea escamoso o glandular.
Para la categorización citológica se utilizó la Clasificación de Bethesda 2001; las muestras se recogieron por raspado con espátula de madera de la vagina y el exocérvix, y torunda de algodón para el endocérvix, se depositaron en un portaobjetos y se fijaron con laca.
Los cambios colposcópicos menores y mayores, así como la colposcopia satisfactoria e insatisfactoria, obedecen a la Clasificación Colposcópica Internacional de Barcelona 2002; el mismo observador practicó todas las colposcopias y biopsias. Se desarrolló la técnica habitual de colposcopia con fijación con ácido acético y lugol. Se tomaron biopsias dirigidas colposcópicamente con pinzas sacabocados.
Los datos se procesaron en tablas de Microsoft Excel; se aplicó la prueba de la χ2 para el estudio de contingencia y curvas logarítmicas de tendencia de las series.
RESULTADOS
La categorización histológica de los 1.980 LEC se muestra en la tabla 1.
Estos valores absolutos corresponden a la globalidad de la muestra y demuestran el 60% de LEC normal, 24% de LSIL, 14% de HSIL y 2% de cáncer.
Legrado endocervical frente a categoría citológica
En la tabla 2 se especifica el número de LEC concomitantes con las diferentes categorías de la citología. Con citología normal se encuentran 862 de LEC con la siguiente distribución: el 71% de normalidad histológica en el canal, el 27% de LSIL y el 2% de HSIL.
Para la categoría ASCUS se dispone de 164 LEC, cuyo resultado es: el 57% normal, el 27% LSIL, el 14% HSIL y el 2% cáncer invasor.
Para la categoría células escamosas atípicas de alto grado (ASCH), la distribución porcentual del estudio endocervical es: el 42% normal, 25% LSIL y el 33% HSIL.
En AG-NOS se encuentra: el 60% de endocérvix normales y el 40% de lesiones intraepiteliales escamosas (ninguna glandular en esta serie).
Los 218 casos de citología LSIL se corresponden con un 69% de endocérvix normal, un 26% de LSIL y un 5% de HSIL.
Cuando la citología es sospechosa de alto grado (213 casos), la expresión endocervical es: el 46% normal, el 20% LSIL, el 33% HSIL y el 1% cáncer.
Las citologías sospechosas de cáncer confirmaron la presencia endocervical en el 25%; un 50% son lesiones intraepiteliales y un 21% son legrados normales.
En la figura 1 se constatan los valores porcentuales expresados para cada una de las categorías citológicas. Se trazan las curvas logarítmicas de tendencia para todas las series. Los valores de χ2 son estadísticamente significativos (p < 0,005).
Figura 1. Expresión endocervical de las diferentes categorías citológicas.
Legrado endocervical frente a cambios colposcópicos
Cuando el diagnóstico colposcópico es de zona de transformación anormal con cambios menores (n = 1.329), los resultados del LEC se distribuyen en: el 61% normal, el 26% LSIL, el 12% HSIL y el 1% cáncer (tabla 3), mientras que si el hallazgo colposcópico es de cambios mayores (n = 363) esa distribución es del 47, el 18, el 31 y el 4%, respectivamente. El diagnóstico colposcópico de sospecha de invasión (n = 22) traduce en el canal endocervical sólo un 4,5% de LEC normales, el 9% de LSIL, el 64% de HSIL y el 23% de cáncer.
El estudio estadístico de la χ2 muestra diferencias significativas (p < 0,005); en la figura 2 se presentan las curvas de tendencia logarítmica para las variables.
Figura 2. Expresión endocervical según categorización de la colposcopia.
Si estudiamos la histología del endocérvix en relación con el carácter de colposcopia satisfactoria (n = 364), los hallazgos son: el 83% LEC normales, el 10% LSIL, el 6% HSIL y el 1% cáncer, mientras que en la variable colposcopia insatisfactoria (n = 788) las proporciones son del 64, el 23%, el 11 y el 2%, respectivamente.
Las diferencias vuelven a ser estadísticamente significativas (p < 0,006) y en la figura 3 se trazan las correspondientes curvas de tendencia.
Figura 3. Expresión del endocérvix en colposcopia satisfactoria o insatisfactoria.
Legrado endocervical frente a estudio histológico del exocérvix con biopsia dirigida
Cuando evaluamos el canal endocervical de los casos informados histológicamente de LSIL exocervical (n = 835), encontramos un 61% de endocérvix indemnes, un 27% de LSIL, un 11% de HSIL y un 1% de cáncer (tabla 4).
Si el diagnóstico del exocérvix es de lesión intraepitelial de alto grado (HSIL) (n = 884), el endocérvix resultó: el 31% normal, el 13% LSIL, el 49% HSIL y el 3% cáncer, mientras que si la histología del exocérvix es de cáncer (n = 44), las proporciones son del 13, el 0, el 39 y el 48%, respectivamente.
En la figura 4 ilustramos el comportamiento de estas variables, cuyas diferencias son significativas (p < 0,005) y sus curvas, logarítmicas.
Figura 4. Expresión del endocérvix ante el informe biópsico exocervical.
DISCUSION
La valoración del endocérvix es un paso importante en el contexto de la patología intraepitelial cervical y, aunque todavía es controvertido su modo de realización, son muchos los autores que prefieren la utilización de legras o curetas mejor que el cepillado, aunque el legrado se muestra menos sensible14; sin embargo, obtiene mejores parámetros de especificidad y valor predictivo positivo15. Por otra parte, los trabajos que en la literatura se ocupan en comparar legrado endocervical con cureta y cepillado no aportan suficiente potencia estadística para conferir significación a sus series, casi todas evaluadas de forma retrospectiva y sin ensayos aleatorizados.
Los objetivos de este estudio no han sido, sin embargo, comparar diferentes técnicas de exploración endocervical sino describir qué situación cabe esperarse en endocérvix a partir de situaciones concretas de la citología, la colposcopia o la histología del exocérvix.
La práctica del LEC se hace en medio ambulatorio y no precisa de analgesia ni anestesia local. La utilización de legras de 00 hace factible el LEC incluso en mujeres nulíparas en que una suave presión sobre el OCE, lo hace fácilmente permeable. Algunas mujeres durante la exploración presentan molestias hipogástricas parecidas a la contractura menstrual, absolutamente soportables y transitorias. Una leve sufusión hemorrágica, consecuencia de la dislaceración del canal, se coapta fácilmente con solución de sulfato férrico. En nuestra experiencia, en ningún caso se registraron hemorragias importantes ni complicaciones neurológicas vasomotrices.
El hallazgo de un 25% de lesiones intraepiteliales endocervicales con citologías normales expresa la proporción de verdaderos falsos negativos que tiene la citología para predecir la afección endocervical.
La agravación de la sospecha citológica se correlaciona estrechamente con la mayor complejidad de la histología del canal endocervical; sin embargo, en la variable LSIL se obtiene una línea de tendencia poco dependiente de las diferentes categorías de la citología, es decir, la posibilidad de encontrar LSIL en el canal es escasamente predecible por la categorización citológica.
Si observamos la sensibilidad de la citología para identificar CIN II positivo en el canal, comprobamos que, salvo la sospecha citológica de carcinoma que corrobora un 63% de afección endocervical de alto grado, las categorías HSIL y ASCH (33-34%) son las más afines para encontrar una lesión grave endocervical (fig. 5).
Figura 5. Sensibilidad de la citología para el diagnóstico CIN II+ endocervical.
De las diferencias significativas obtenidas en la histología del canal cuando se compararon los cambios colposcópicos mayores y menores, habría que deducir la importancia que tiene la discriminación de estos criterios, no sólo para diagnosticar la lesión exocervical, sino también para pronosticar la afectación del endocérvix. En la figura 6 se aprecia el porcentaje de afección endocervical CIN II positiva en los diferentes cambios colposcópicos, que es tanto más frecuente cuanto más grave es la impresión colposcópica del exocérvix.
Figura 6. Sensibilidad de la colposcopia para el diagnóstico CIN II+ endocervical
De igual modo sucede con la categoría colposcopia satisfactoria e insatisfactoria (fig. 7), lo que destaca una vez más el papel decisivo de una correcta interpretación de la colposcopia.
Figura 7. Sensibilidad de la observación de la zona transformación para el diagnóstico CIN II+ endocervical.
Los resultados histológicos del LEC también son diferentes cuando los comparamos con la histología del exocérvix (fig. 8) y su correlación es francamente positiva. Tal como postulara hace años Burgard, la lesión intraepitelial progresa con mayor frecuencia hacia el endocérvix cuanto más grave aparece en el exocérvix, y la posibilidad de encontrar lesiones más acentuadas en el canal es mayor si la biopsia exocervical es de lesión de alto grado.
Figura 8. Sensibilidad de la biopsia exocervical para el diagnóstico CIN II+ endocervical.
Así pues, este trabajo resalta la atención que debe prestarse a la valoración del endocérvix, no sólo en los casos en que la citología o la colposcopia pueden prever una lesión de alto grado en el canal, sino, sobre todo, en esos otros, como ASCUS o LSIL, que pueden contener hasta un 14 o 10%, respectivamente, de CIN II positivos endocervicales. Por todo ello, se hace ineludible la valoración del canal endocervical, siempre que una lesión intraepitelial se diagnostique de exocérvix; sobre todo si es HSIL y aunque la colposcopia sea satisfactoria.
Fecha de recepción: 31/5/06.
Fecha de aceptación: 23/4/07.
Correspondencia:
Dr. L.M. Torres García.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. España.
Correo electrónico: lmtorres@hun.sas.cica.es