Are there still endogenous and reactive depressions? Clinical notes from a refractory Cotard Syndrome with a de novo post-ECT dissociative episode

Abstract

Cotard syndrome is a mysterious and severe disorder. Many therapeutic interventions are reported as potentially efficacious mostly when an underlying psychotic depression or melancholia is diagnosed. However, the classification of depression has long been a contentious issue. Even though the major guide for therapeutic choice is severity, the binary model between endogenous and reactive depression is still widely employed in clinical practice. These considerations impact most clearly in in-between presentations. The authors present the case of R., a 64 year old woman, who was admitted with a major depressive episode with psychotic features, captured as a Cotard-like syndrome. After a two-months inpatient period and apparent clinical remission with high dose antidepressants and antipsychotic combination, she displayed an acute worsening leading to a re-admission just a day after discharge. The management in this second admission was tortuous, due to SARS-CoV2 related contingencies, the refractoriness of the presentation and iatrogenic intercurrences. The authors expose the course and treatment options employed, while reflecting on the question endogenous v. reactive, concluding that even seemingly clear clinical presentations may resist our different conceptualizations.

Resumen

El síndrome de Cotard es un trastorno misterioso y grave. Muchas intervenciones terapéuticas son reportadas como potencialmente eficaces, perincipalmente cuando se diagnostica depresión psicótica o melancolía subyacentes. Sin embargo, la clasificación de la depresión ha sido una cuestión contenciosa durante mucho tiempo. Aun cuando la mayor guía para la elección terapéutica es la gravedad, el modelo binario entre depresión endógena y reactiva sigue siendo ampliamente utilizado en la práctica clínica. Estas consideraciones repercuten claramente en las presentaciones intermedias. Los autores presentan el caso de R., una mujer de 64 años, que fue ingresada con episodio depresivo mayor con características psicóticas, plasmado como síndrome de tipo Cotard. Tras dos meses de periodo hospitalario, y remisión clínica aparente con altas dosis de antidepresivos y combinación antipsicótica, mostró empeoramiento agudo conducente a reingreso transcurrido un solo día desde el alta. El manejo en este segundo ingreso fue tortuoso, debido a las contingencias relacionadas con el SARS-CoV2, la refractariedad de la presentación y las intercurrencias iatrogénicas. Los autores exponen el curso y las opciones de tratamiento utilizadas, a la vez que reflexionan sobre la cuestión endógena frente a reactiva, concluyendo que incluso las presentaciones clínicas aparentemente claras pueden resistirse a nuestras diferentes conceptualizaciones.