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Además, resulta especialmente importante saber reconocer estos últimos, ya que nos permiten realizar un adecuado diagnóstico de las complicaciones derivadas por los efectos secundarios de nuestros fármacos. El objetivo de este artículo es profundizar en el conocimiento del síndrome serotoninérgico, el cual se trata de una entidad iatrogénica asociada al uso de fármacos agonistas serotoninérgicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción del síndrome serotoninérgico data del año 1955 por Mitchell, denominándolo encefalitis tóxica. Posteriormente este síndrome fue descrito también por otros autores (Oates y Sjostrand en 1960), denominándolo en esta ocasión síndrome indolamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este síndrome ocurre como producto de la sobreexcitación de los receptores serotoninérgicos, secundaria a una elevación de los niveles de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De estos, los receptores principalmente implicados en su fisiopatología son los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span> y 5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span> postsinápticos centrales y periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otros receptores serotoninérgicos implicados son los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">1D</span>, 5HT<span class="elsevierStyleInf">2B</span>, 5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 5HT<span class="elsevierStyleInf">4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito su aparición con la administración de un solo fármaco, pero es más común con el uso de dos o más de ellos con actividad serotoninérgica de forma conjunta, siendo también descrito con el uso concomitante de otros fármacos que pueden ser inhibidores del metabolismo de los que tienen acción serotoninérgica (p.ej., el uso de fluconazol con amitriptilina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha entidad clínica es difícil de reconocer en la práctica rutinaria. Están descritos diferentes estadios de gravedad del síndrome serotoninérgico según su cuadro clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y por exclusión de otras entidades que producen una sintomatología similar. Se basa en la realización de una adecuada anamnesis (fármacos prescritos, dosis, cambios recientes de medicación, uso de productos naturales, etc.) y exploración física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Entre las entidades clínicas que debemos tener presentes en el diagnóstico diferencial podemos encontrar, entre otras, las siguientes: síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, toxicidad por fármacos anticolinérgicos o adrenérgicos, sepsis, crisis tirotóxica, abstinencia enólica, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los síntomas presentes dentro del cuadro clínico guardan correlación con el receptor de serotonina sobre el que actúa el fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios clínicos usados clásicamente fueron descritos por Sternbach en 1991, mediante los cuales se debían cumplir: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reciente adicción o aumento de dosis de agente serotoninérgico; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no inicio o aumento de dosis de agente neuroléptico; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de otras posibles etiologías como infecciones o abuso de sustancias, y d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al menos estar presentes tres de los siguientes síntomas: cambios del estado mental, agitación, mioclonías, hiperreflexia, diaforesis, escalofríos, temblor, diarrea, descoordinación y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del uso clásico de los criterios de Sternbach, más recientemente se han descrito los criterios diagnósticos de Hunter, que se han demostrado más precisos, específicos (97 vs 96%) y sensibles (84 vs 75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de Hunter son la presencia de mioclonías, agitación, diaforesis, temblor, hiperreflexia, hipertonía e hipertermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A diferencia de los criterios de Sternbach, los criterios de Hunter no incluyen la presencia de síntomas mentales, lo que produce un aumento de la sensibilidad y de la especificidad según los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dentro de los criterios de Hunter, la presencia de mioclonías (inducibles, espontáneas u oculares) es el criterio más importante para el diagnóstico de síndrome serotoninérgico. Por otra parte, deberíamos tener siempre presente que síntomas como la hipertermia y la hipertonicidad aparecen en cuadros que amenazan la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata el caso de una paciente de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que se atiende en urgencias que ha acudido por empeoramiento de su estado depresivo basal. Entre sus antecedentes figura seguimiento por Psiquiatría de larga evolución, con orientación diagnóstica de trastorno afectivo bipolar. En ese momento la paciente sigue tratamiento prescrito con olanzapina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena, ácido valproico de liberación modificada 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena, clonazepam solución 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gotas al acostarse, lamotrigina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y cena y biperideno de liberación modificada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y cena. A nivel somático no se registra ninguna reacción alérgica a medicamentos conocida, así como uso de tóxicos. En tratamiento dietético por dislipemia, pero sin otros factores de riesgo cardiovascular.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude acompañada de su marido por presentar empeoramiento de su estado basal, describiendo importante temblor distal, inestabilidad en la marcha y enlentecimiento del curso del pensamiento; no logra reconocer el lugar y la fecha correctamente durante la consulta. Posteriormente, en una segunda entrevista no recuerda al personal sanitario que le había atendido unos minutos antes. Había acudido 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes a consulta con Psiquiatra diferente al habitual para obtener una segunda opinión, con modificación de tratamiento: disminución de dosis de clonazepam e inicio de tratamiento con amitriptilina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el desayuno.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física se observa rigidez de rueda dentada en miembros superiores, aleteo distal en miembros superiores y trastornos del movimiento orolinguales compatibles con discinesia, así como mioclonías oculares. No logra mantener la bipedestación ni la marcha sin ayuda externa, refiriendo que se acompaña de sensación torácica opresiva sin haber presentado episodios de fiebre.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración psicopatológica la paciente se encuentra consciente, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio, aunque colaboradora con una ligera hipoprosexia. Existen oscilaciones del estado de ánimo con labilidad afectiva y pensamiento tendente al descarrilamiento con pérdida del hilo conductor, sin impresionar de alteraciones en propiedad o contenido del mismo. El lenguaje es disártrico y poco fluente. No hay alteración en la sensopercepción, sueño o apetito. Buen apoyo familiar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorado por Neurología, describen buen nivel de conciencia, orientada en espacio y persona y atenta. La paciente nomina, repite y obedece órdenes encadenadas, sin disartria. No existe defecto campimétrico, manteniéndose los movimientos oculares externos normales, sin nistagmo ni asimetría facial, con la exploración de los pares craneales normales. No hay claudicación en maniobras antigravitatorias y la sensibilidad es normal, existiendo reflejos osteotendinosos presentes y simétricos y reflejo cutáneo plantar flexor, sin dismetrías. Se observa que presenta rigidez y temblor en las cuatro extremidades, de predominio postural e intencional, de baja amplitud y moderada frecuencia, segmentario en algunos dedos de ambas manos de flexoextensión y lateral, simétrico. También se acompaña de temblor lingual, aunque sin bradicinesia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza TAC de cráneo urgente en la que se evidencia sinusopatía maxilar izquierda crónica, resto sin hallazgos relevantes. Hemograma, coagulación y bioquímica con glucosa, urea e iones sin alteraciones. Valproemia en rango 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml (50-100). Valores alterados de otros parámetros como CPK 1.890<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (24-170), AST 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (10-34), PCR 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (0-10). Se realiza punción de LCR sin incidencias con presión de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, obteniéndose líquido claro sin valores patológicos. En un control analítico posterior se observa disminución de CPK a 650, AST 43 y PCR 16.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide pasar la paciente a sala de evolución con retirada del tratamiento psicofarmacológico, siendo este un lugar del servicio de urgencias donde los pacientes se encuentran en vigilancia estrecha durante su período de urgencias con un posible traslado posterior a las plantas de ingreso hospitalario. En una valoración posterior, 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la primera entrevista, la paciente persiste hipoproséxica, con pensamiento tendente al descarrilamiento y pérdida del hilo conductor. Se observa amnesia parcial de lo ocurrido en el día anterior, pararrespuestas, desorientación parcial en tiempo y espacio y presencia de ilusiones auditivas y visuales. Persiste discinesia oral y la sudoración, pero no existe nistagmo, rigidez en rueda dentada, ni temblor distal. Impresiona clínicamente de cuadro confusional agudo secundario a fármacos, con sospecha de síndrome serotoninérgico tras la instauración de amitriptilina. Se decide cursar ingreso en Medicina Interna con introducción paulatina de psicofármacos, iniciándose tratamiento con olanzapina.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante ingreso en Medicina Interna durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días se reinstaura paulatinamente tratamiento psicofarmacológico, con mejoría de la clínica que motivó el ingreso hospitalario y la asistencia a urgencias. Al alta el temblor ha disminuido, limitándose a miembros superiores y habiendo desaparecido el temblor orofacial y lingual, manteniendo la paciente la deambulación. Se expresa con un lenguaje coherente y se encuentra orientada en las tres esferas. Psiquiatría de interconsulta y enlace indica tratamiento con olanzapina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al acostarse y diazepam 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y almuerzo y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cena.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Días después del alta es atendida por Psiquiatría y Enfermería de Salud Mental en consulta donde la paciente se encuentra con buen aspecto físico, correcta, tranquila y colaboradora. Mantiene apetito adecuado, se encuentra bien hidratada y sin problemas en el patrón de eliminación o el sueño. Es autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, se encuentra ilusionada por planes familiares y se encuentra con buen estado de ánimo durante el día, por lo que se decide mantener el tratamiento prescrito tras el alta hospitalaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra descrita la aparición del síndrome en dos días tras el inicio del uso de amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que sería la causante del síndrome serotoninérgico mediante su mecanismo de inhibición de recaptación de la serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tras descartarse que este proceso tuviese origen en otra patología que pudiese explicar el cuadro tras realizarse valoración por Neurología y las pruebas complementarias indicadas. La coincidencia en el tiempo del inicio de tratamiento con amitriptilina y el origen del cuadro que se describe y que se cumplan los criterios diagnósticos de síndrome serotoninérgico, siendo la amitriptilina un fármaco con importante actividad serotoninérgica, sirvió para poder orientar la etiología.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posología de inicio del tratamiento con amitriptilina se recomienda a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en una sola toma nocturna, con aumentos de dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Posiblemente la instauración brusca de una dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amitriptilina en esta paciente en una única toma diaria habría podido favorecer la aparición del cuadro que se describe.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita en nuestro caso cumple los criterios diagnósticos de síndrome serotoninérgico según Sternbach, como son la instauración de tratamiento de amitriptilina, sin inicio o modificación de neuroléptico y sin hallarse otra causa posible del cuadro. Además, se encontraban presentes alteración del estado mental (confusión), mioclonías oculares, diaforesis, temblor y descoordinación motora (ataxia y discinesia orolingual)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, podría ser diagnosticada según los criterios de Hunter al presentar mioclonías oculares, diaforesis y temblor en presencia de la instauración reciente de un agente serotoninérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del síndrome serotoninérgico incluye el favorecimiento de la eliminación del fármaco causante, el aporte de las medidas de soporte necesarias, el control de la agitación psicomotriz, la administración de antagonistas del receptor de serotonina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2A (5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>), el control del desequilibrio del sistema nervioso autónomo y el control de la hipertermia. Con respecto a los antagonistas del 5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>, cabe resaltar que la ciproheptadina es el tratamiento recomendado para el síndrome serotoninérgico, pero su eficacia no ha sido aún establecida, recomendándose una dosis inicial de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para continuar posteriormente con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mientras persistan los síntomas, necesitándose de esta manera la administración de unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1271656" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176646" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1271657" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176647" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-17" "fechaAceptado" => "2019-10-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1176646" "palabras" => array:5 [ 0 => "Serotonina" 1 => "Síndrome serotoninérgico" 2 => "Amitriptilina" 3 => "Trastorno bipolar" 4 => "Ciproheptadina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1176647" "palabras" => array:5 [ 0 => "Serotonin" 1 => "Serotoninergic syndrome" 2 => "Amitriptyline" 3 => "Bipolar disorder" 4 => "Cyproheptadine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome serotoninérgico es un cuadro clínico debido a altos niveles de serotonina. Está causado por el uso de uno o varios fármacos con actividad serotoninérgica de forma concomitante. Su diagnóstico es clínico y se lleva a cabo según criterios diagnósticos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en seguimiento de larga evolución por trastorno afectivo bipolar con reciente instauración de tratamiento con amitriptilina. En urgencias se observa temblor distal, ataxia, bradipsiquia, desorientación temporoespacial, discinesia orolingual, miocolonías oculares y diaforesis. Se descartan posibles etiologías causantes del cuadro.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apareció un síndrome serotoninérgico tras la instauración de amitriptilina. No fueron necesarias medidas invasivas de soporte. Se retiró el tratamiento con psicofármacos y se instauraron progresivamente aquellos sin actividad serotoninérgica.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No es necesario el uso concomitante de varios fármacos serotoninérgicos, sino que puede aparecer este síndrome con el uso de un fármaco instaurado de forma brusca.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serotoninergic syndrome is a clinical disorder due to high levels of serotonin. It is caused by the concomitant use of one or several drugs with high serotoninergic activity. Its diagnosis is clinical, and is made following some diagnostic criteria.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clinical case</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case concerns a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>year-old patient on long-term follow due to a bipolar affective disorder, and who recently started treatment with amitriptyline. In the Emergency Department, distal tremor was observed, as well as ataxia, bradypsychia, time-space orientation, orolingual dyskinesia, ocular myoclonus, and diaphoresis. Possible aetiological causes of the syndrome were ruled.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A serotoninergic syndrome appeared after starting amitriptyline treatment. Invasive support measures were not necessary. The treatment with psychiatric drugs was withdrawn and gradually started with those without serotoninergic activity.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The concomitant use of several serotoninergic drugs is not necessary, although this syndrome can appear with the use of a suddenly introduced drug.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Villero-Luque y Conejo Galindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Manifestaciones clínicas y gravedad del síndrome serotoninérgico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TaquicardiaTemblor intermitenteHiperreflexiaMioclonusMidriasisDiaforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia +HTAHipertermia < 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C↑ RHANáuseasHiperreflexia +ClonusHipervigilanciaLeve ↑ presión del hablaInquietud / IrritabilidadRotación de la cabeza en extensiónAlteraciones analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia ++HTA grave / ShockHipertermia > 40-41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°CDiarreaNáuseas / vómitos ++HipertoníaRigidez muscularTrismusConfusión / DeliriumComaApneaAlteraciones analíticas ++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gravedad del síndrome serotoninérgico</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: González Argüello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición neuronal, regulación del sueño, alimentación, termorregulación, hiperactividad asociada con ansiedad e hipoactividad asociada con depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT1D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tono muscular y locomoción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excitación neuronal, vasoconstricción periférica y agregación plaquetaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT2B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contracción del estómago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas y vómito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-HT4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Motilidad gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síntomas del síndrome serotoninérgico según el receptor de serotonina</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurologic effects of tryptophan in patients receiving a monoamine oxidase inhibitor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. 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