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Teorías multimodales y nuevas perspectivas terapéuticas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "38" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Cristóbal Gastó, Joana Guarch, Víctor Navarro" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Cristóbal" "apellidos" => "Gastó" "email" => array:1 [ 0 => "cgasto@clinic.ub.es" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Joana" "apellidos" => "Guarch" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Víctor" "apellidos" => "Navarro" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Programa de Depresión Unipolar, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología, Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Institut de Investigacions Biomèdicas Agustí Pí i Sunyer (IDIBAPS). 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El modelo sugiere alteraciones específicas en la neurotransmisión serotoninérgica a distintos niveles neuronales con repercusión en los dominios cognitivos; el dominio clásico auto-representacional (self-agency) y el dominio de FE deliberativas (<span class="elsevierStyleItalic">hot</span>) y automáticas (<span class="elsevierStyleItalic">cold</span>). Los fármacos <span class="elsevierStyleItalic">procognitivos</span> como vortioxetina actuarían de forma específica y simultanea en los distintos niveles neuronales sobre receptores 5-HT. Los antidepresivos convencionales (primera generación, ISRS y duales) al bloquear el SERT facilitan la acción serotoninérgica e inducen lentos cambios adaptativos (flechas grises) sobre la actividad cognitiva de elevado orden (p.ej. actividad representacional y FE). Vortioxetina actúa simultáneamente sobre los distintos niveles de actividad serotoninérgica (flechas rojas) facilitando la neuroplasticidad en PFC (corteza prefrontal) sistema límbico.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FE: funciones Ejecutivas; SERT: transportador de serotonina (5-HT).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno de depresión mayor (TDM) se considera el prototipo de patología del heterogéneo grupo de trastornos depresivos (DSM-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El TDM es una patología <span class="elsevierStyleItalic">pleomórfica</span>, <span class="elsevierStyleItalic">poligénica y multisistémica</span> que emerge de diversos niveles de interacción de los genes (G) y de los factores ambientales (A) (GxA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. La prevalencia de vida es del 10% para el hombre y del 20% para la mujer y de elevado impacto en la salud y socioeconómico. La OMS predijo que la depresión sería la segunda causa de muerte prematura y de discapacidad en el 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes que sufren depresión pueden manifestar síntomas similares de distintos procesos neuropatológicos y somáticos con una vulnerabilidad diferencial para múltiples factores ambientales. Los retos actuales se centran en hallar dianas terapéuticas capaces de modular distintos niveles patofisiológicos desde el genoma (p.ej. inhibidores de la histona deacetilasa), variables metabólicas y sistémicas (p.ej. fármacos que interactúan a nivel de fenómenos oxidativos e inflamatorios), hasta mecanismos cognitivos de orden elevado (p.ej. funciones ejecutivas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La mayoría de los fármacos antidepresivos disponibles actúan de forma inespecífica en todos estos niveles de acción terapéutica. Igualmente las modernas terapias psicológicas se han mostrado sumamente útiles en pacientes afectos de TDM, de gravedad moderada o leve, modificando patrones cognitivos específicos caracterizados por sesgos cognitivos disfuncionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La investigación actual se está centrando en el análisis y comprensión de los mecanismos patofisiológicos que subyacen en cada uno de los dominios que configuran las manifestaciones clínicas (psicopatológicas y neurocognitivas) del TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los conceptos, la terminología y las técnicas de la Neuropsicología tradicionalmente han influido muy poco en el análisis psicopatológico de la psiquiatría clínica. No obstante los estudios recientes apuntan en dirección opuesta. Esta breve revisión pretende analizar los términos neuropsicológicos que consideramos necesarios en la valoración clínica de los pacientes afectos de un TDM, así como los mecanismos patofisiológicos y las nuevas terapéuticas que pretenden superar las limitaciones actuales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Perfil neurobiológico de la depresión</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TDM es un trastorno psiquiátrico grave, recurrente y crónico con una elevada mortalidad y comorbilidad médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Diversos factores de interacción GxA se asocian directamente a la patofisiología y tratamiento del TDM. En primer lugar los estudios genético-ambientales demuestran que la influencia genética explica un 30-40% de la varianza mientras que los factores ambientales un 60-70% de susceptibilidad en el TDM con efectos individuales específicos (incluyendo la medición del error de las interacciones GxA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Los efectos ambientales más notables son los acontecimientos adversos en la infancia, adversidad interpersonal (incluido el abuso sexual) y apoyo social bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por su parte el sustrato neuroanatómico de la depresión unipolar se ha centrado en la conectividad de las áreas que incluyen el sistema límbico (especialmente la amígdala e hipocampo) y la corteza prefrontal (PFC). La modificación de la actividad en estas regiones cerebrales se considera central en la patofisiología de la depresión. Se han descrito tres regiones cruciales en este sentido: la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dicha actividad conectiva depende, entre otros factores, de la integridad de los neurotransmisores (NT) clásicos noradrenalina (NA), serotonina (5-HT), dopamina y acetilcolina, de sus sistemas enzimáticos de biosíntesis y degradación y sus receptores. La función básica de los NT consiste en establecer un código de señales, eléctrico y bioquímico, genéticamente determinado, en cuanto a sus constituyentes, aunque enormemente adaptativo y plástico en función de variables externas. Los estudios biológicos recientes mediante marcadores y sondas neuroendocrinas permiten establecer un perfil básico neurobiológico del TDM. En primer lugar las alteraciones bioquímicas y neuroanatómicas, a nivel experimental, simulan algún grupo de síntomas de la enfermedad depresiva, en segundo lugar esta inducción biológica de síntomas (p.ej. depleción de triptófano) es parcial o totalmente reversible mediante antidepresivos corrigiendo parcial o totalmente los síntomas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Finalmente se disponen de marcadores biológicos de especificidad variable que correlacionan con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Los NT están implicados en la regulación de diferentes funciones cerebrales incluidas la regulación del humor, la atención, el procesamiento de la información, la cognición, el sueño, y múltiples funciones somáticas. A nivel experimental las variables neurobiológicas del TDM están bien confirmadas mientas que su utilidad clínica es todavía cuestionable en gran medida debido a la heterogeneidad de los trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antidepresivos en la cognición y humor</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología depresiva tradicionalmente se consideró una alteración profunda del ánimo. Uno de los primeros autores que enfatizaron el papel de la <span class="elsevierStyleItalic">cognición</span> en la melancolía fue el médico inglés Thomas Willis (1621-1675). En su obra <span class="elsevierStyleItalic">De Anima Brutorum</span> (1772), Willis describió a los melancólicos atrapados en sus cavilaciones «<span class="elsevierStyleItalic">que a menudo invaden su mente día y noche con los mismos temas, sin poder pensar en otras cosas que a veces son de mucha mayor importancia</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El psiquiatra belga Joseph Guislain (1797-1860) describió bajo el término «<span class="elsevierStyleItalic">demencia vesánica</span>» diversas <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones cognitivas progresivas</span> en pacientes melancólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por su parte el psiquiatra francés Réne Masselon (1874-1933) describió las emociones de los pacientes melancólicos asociadas a su estado cognitivo en su tratado «<span class="elsevierStyleItalic">La Melancholie. Etude Medical et Psychologique</span>» de la siguiente manera en el caso de uno de sus pacientes: <span class="elsevierStyleItalic">«Yo estoy como si tuviese el cerebro vacío, no puedo reunir mis ideas, no acuden…Hay alguna cosa en mí que impide expresar lo que yo quisiera decir….Yo no tengo nunca ideas claras….me fatigo en buscar ideas. No llego a expresarme como quisiera»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Esta descripción de síntomas cognitivos en primera persona denota un grave sufrimiento tanto emocional como cognitivo. No obstante los fenómenos cognitivos en pacientes depresivos tardaron en incorporarse a los criterios clínicos. De hecho en las escalas de depresión actuales los síntomas <span class="elsevierStyleItalic">neurocognitivos</span> (p.ej. atención) aparecen de forma escasa y breve. Las escalas comunes de depresión suelen resaltar los aspectos afectivos, somáticos y motores eludiendo con frecuencia la contraparte cognitiva. Enfoques recientes indican que los problemas en el procesamiento de la información de redes neuronales de conexión específicas sería el resultado de una disfunción neuroquímica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En este sentido los antidepresivos inducirían cambios plásticos en la conectividad neuronal de estas redes que gradualmente tendería a mejorar el procesamiento de la información y mejorar el estado depresivo. La modulación farmacológica de la emoción y de patrones neurocognitivos por antidepresivos y otras sustancias (p.ej. eutimizantes, antioxidantes etc.) se ha convertido en una importante línea de investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Ahora, en esta área de trabajo, se está empleando una nueva terminología relativamente poco conocida y manejada en la práctica clínica. De forma sucinta nos referimos a dos tipos de terminologías y grupo de conceptos; las terminologías derivadas de las teorías clásicas cognitivas por un lado y las nuevas teorías sobre la cognición en el TDM.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Teorías cognitivas atribucionales</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">agencia</span> es el término que se aplica al fenómeno por el cual atribuimos nuestros actos y sus consecuencias a nosotros mismos (<span class="elsevierStyleItalic">self-agency</span>) (<span class="elsevierStyleItalic">en la psiquiatría clásica centroeuropea se denominaba «campo de conciencia»</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Mientras estamos despiertos nos consideramos agentes libres de nuestros actos en todo momento. Esta tipo de cognición se denomina <span class="elsevierStyleItalic">perspectiva en primera persona</span> y parece derivar de módulos neuronales que se activan o desactivan frente a determinados estímulos. Se ha sugerido que la <span class="elsevierStyleItalic">corteza parietal</span> y PFC estarían implicadas en el bucle del <span class="elsevierStyleItalic">«</span>el <span class="elsevierStyleItalic">yo que observa al cuerpo y al yo»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En efecto las regiones parietales asociadas a la corteza prefrontal son imprescindibles para el reconocimiento de nuestro <span class="elsevierStyleItalic">«</span>yo» (<span class="elsevierStyleItalic">prefrontal self systems</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Del lóbulo parietal dependen las escenas visuales autorrepresentacionales, mientras que las regiones frontales se asocian a aspectos representacionales abstractos que incluyen también cuestiones como la autoevaluación (p.ej. del estado de humor y somático) y la evaluación o escrutinio social. La mayoría de los investigadores dividen la capacidad representacional en dos agencias interconectadas; la activación de la <span class="elsevierStyleItalic">agencia externa</span> (representación del mundo) y la activación de la <span class="elsevierStyleItalic">agenda interna</span> (representación del yo y del cuerpo). Ambas agencias se coactivan o bien se disocian dependiendo de múltiples estímulos (sensoriales, cognitivos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Todas las teorías cognitivas de la depresión son <span class="elsevierStyleItalic">teorías sobre la atribución cognitiva</span>. Se han utilizado diversos términos teóricos y clínicos en la elaboración de estas teorías. Por ejemplo las <span class="elsevierStyleItalic">distorsiones cognitivas</span>, <span class="elsevierStyleItalic">tríada cognitiva</span> y <span class="elsevierStyleItalic">esquemas cognitivos disfuncionales</span> de Beck, los <span class="elsevierStyleItalic">errores cognitivos</span> de Ellis y la <span class="elsevierStyleItalic">teoría de la desesperanza aprendida</span> de Seligman entre otras. Teasdale y Bernard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> propusieron el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">procesamiento de la información</span> denominado <span class="elsevierStyleItalic">subsistemas cognitivos interactuantes</span>. Según esta teoría varios aspectos de la experiencia consciente están representados por distintos patrones de códigos mentales. Por ejemplo las atribuciones hacia uno mismo o a los otros estarían supeditadas a códigos subcorticales (p.ej. amígdala) que determinarían el estado emocional de la persona afectando secundariamente a sistemas prefrontales. Se ha sugerido que en los pacientes depresivos estos códigos serían redundantes y persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En la práctica clínica este enfoque clásico implica el análisis de fenómenos cognitivos en <span class="elsevierStyleItalic">primera persona</span> a partir de los <span class="elsevierStyleItalic">contenidos atribucionales</span> de los pacientes (p.ej.la entrevista clínica, las escalas de Beck o de Zung de depresión, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Un segundo enfoque es el análisis de la <span class="elsevierStyleItalic">actividad cognitiva no-atribucional</span> clásicamente conocida como funciones ejecutivas (FE).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Síntomas cognitivos subestimados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un claro consenso en la definición de FE. En la mayoría de los estudios se incorporan escalas que analizan la flexibilidad cognitiva, la inhibición (de la respuesta), la memoria de trabajo, la fluidez verbal y la planificación y resolución de problemas. De las diversas definiciones de FE una de las más claras es la de Rebecca Elliot <span class="elsevierStyleItalic">«la coordinación de diversos procesos cognitivos complejos para alcanzar un determinado fin»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Dichos procesos cognitivos están ocultos en la exploración psicopatológica convencional al igual que en las exploraciones mediante escalas tradicionales de depresión. Las FE se han analizado detenidamente en los episodios agudos, en la recuperación y a largo plazo en pacientes afectos de TDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>. Todos los estudios longitudinales de TDM han demostrado alteraciones en las FE a pesar de la recuperación de los síntomas afectivos especialmente en pacientes melancólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Dichas alteraciones pueden pasar desapercibidas determinando poderosamente la evolución posterior de estos pacientes. Por otra parte existe la polémica de si el tratamiento antidepresivo disponible consigue remediar fenómenos cognitivos ocultos (p.ej. inhibición de la respuesta, formación de conceptos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Se han propuesto dos subtipos diferenciados de FE. Zelazo y Muller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> sugirieron que las funciones de atención y de memoria serían independientes de los aspectos emocionales asociados a la cognición y los denominaron funciones <span class="elsevierStyleItalic">«cool» (algunos autores utilizan el término cold)</span>, mientras que las funciones de toma de decisiones, la flexibilidad cognitiva y el control emocional (p.ej. inhibición de la conducta) las denominaron funciones <span class="elsevierStyleItalic">«hot»</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. Las funciones ejecutivas <span class="elsevierStyleItalic">«</span>c<span class="elsevierStyleItalic">ool»</span> se asocian a regiones dorsolaterales del PFC, mientras que las funciones ejecutivas <span class="elsevierStyleItalic">«hot</span>» a regiones ventrales y mediales del PFC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). En los primeros estudios de fase aguda y a largo plazo del TDM se constató una clara alteración global de las funciones cognitivas en los pacientes depresivos frente a controles. En algunos de ellos dicha alteración persistía en periodos de remisión clínica. La dicotomía <span class="elsevierStyleItalic">hot vs. cool</span> de las FC posee un importante valor clínico intrínseco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En efecto las pruebas que resaltan factores cognitivos emocionalmente <span class="elsevierStyleItalic">«</span>cargados» (<span class="elsevierStyleItalic">hot</span>) (p.ej. go/to go task, Gambling test, Stroop, etc.) se asocian a una posible respuesta diferencial a los tratamientos antidepresivos, mientras que las funciones <span class="elsevierStyleItalic">cool</span> (p.ej. Torre de Londres, de Hanoi, serie de dígitos, etc.) podrían ser independientes de la respuesta y asociarse a una evolución neuroprogresiva de la enfermedad. Según Rosier et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. ambos dominios de las FE son de suma utilidad a la hora de definir <span class="elsevierStyleItalic">endofenotipos</span> válidos y diseñar terapéuticas más específicas de la TDM. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> define el perfil clínico de los pacientes depresivos que consideramos candidatos a un estudio neuropsicológico según esta nueva propuesta.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nuevas opciones terapéuticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes dominios de las FE condicionan poderosamente las variables clínicas de respuesta, remisión, recaídas y persistencia del TDM. En los últimos años han surgido diversas familias de fármacos y combinaciones terapéuticas con la intención de mejorar la eficacia de los anteriores y particularmente reducir o eliminar los síntomas persistentes afectivos y cognitivos de ciertos pacientes afectos de TDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Los ISRS y los antidepresivos duales (venlafaxina y duloxetina) se consideran los fármacos axiales en la elección del tratamiento inicial. Todavía, no obstante, más de un 40% de pacientes permanecen crónicamente sintomáticos. Los factores que condicionan este fenómeno son muy variados y entre ellos no hay que ignorar los factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Diversos subgrupos de pacientes depresivos (p.ej. seniles, refractarios, con comorbilidad, etc.) requieren tratamientos farmacológicos combinados que incrementan el riesgo de efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Trivedi y Greer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> en una revisión reciente consideraron que los síntomas cognitivos en la depresión mejoraban en un 80% de casos, en los primeros episodios, aunque por el momento desconocemos los factores asociados a la neuroprogresión de la enfermedad. El extraordinario avance en el conocimiento de los circuitos de los NT, particularmente las vías serotoninérgicas, ha contribuido notablemente al diseño de nuevos antidepresivos con un interesante perfil multimodal de acción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Vortioxetina posee un nuevo perfil neuroquímico diferente del bloqueo clásico del transportador de 5-HT (SERT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. La 5-HT ejerce efectos complejos sobre los circuitos corticales e hipocampales asociados a la actividad cognitiva. En la corteza prefrontal se ha detectado diversos subtipos de receptores 5-HT (5HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span>-5HT<span class="elsevierStyleInf">7</span>) con acciones diferenciales sobre las FE. Vortioxetina es un antidepresivo multimodal ya que actúa combinando la modulación sobre receptores serotoninérgicos así como la inhibición del transportador de la serotonina. Es un inhibidor del SERT, un antagonista de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1D</span>, 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">7</span>, un agonista de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span> y un agonista parcial de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1B</span>. Además vortioxetina ejerce una acción moduladora sobre la transmisión GABAérgica. Vortioxetina posee un efecto inhibidor directo mediado por los receptores 5-HT en un subtipo de interneuronas GABA corticales e interneuronales. Los estudios preclínicos sugieren que los efectos de vortioxetina sobre la neurotransmisión GABAérgica es de inhibición a través de la activación del receptor 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span>, del antagonismo del 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y tal vez de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">7</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipótesis reciente es que vortioxetina inhibe la neurotransmisión GABAérgica y consecuentemente incrementa la neurotransmisión glutamatérgica. También vortioxetina bloquea los potenciales postsinápticos inhibitorios de las neuronas piramidales del hipocampo, inducidos por 5-HT, probablemente por antagonismo de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span>, facilitando la <span class="elsevierStyleItalic">long-term potentiation</span> (LTP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. Dado que las interneuronas GABA ejercen un control inhibidor de las neuronas piramidales corticales e hipocampales, la modulación de estas interneuronas GABA provocarán un aumento de la neurotransmisión glutamatérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. La señal glutamatérgica aumentada producida por vortioxetina comparada con un ISRS, provoca un aumento de la magnitud de la <span class="elsevierStyleItalic">long-term potentiation</span> (LTP) en el área CA1 del hipocampo de rata y aumenta significativamente la oscilación theta in vivo, ambos indicadores de una mejoría de la plasticidad sináptica y de la función cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Ambos efectos podrían estar asociados a la mejoría clínica de las FE en los pacientes depresivos. Vortioxetina se ha mostrado eficaz en los ensayos clínicos controlados en pacientes con TDM y en estudios sobre cognición en pacientes depresivos seleccionados, considerándose el primer antidepresivo procognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> pretende reflejar de forma simplificada el mecanismo de acción multimodal de vortioxetina. Levomilnacipram es un nuevo inhibidor dual (5-HT/NA) (IRNS) potente enantiómero del milnacipram con un efecto bloqueante del receptor presináptico de NA superior al de 5-HT. En este sentido presumiblemente posee efectos estimulantes sobre las FE no obstante puede inducir efectos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Vilazodona posee un nuevo mecanismo de acción siendo agonista parcial de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span> y potencialmente un inicio de acción antidepresiva más rápida con escasos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Se están investigando nuevas moléculas capaces de corregir alteraciones en el TDM en diversos sistemas. En investigación básica los inhibidores de la histona deacetilasa 2 (HDA2) tales como el MS-275 que promueve efectos antidepresivos y anti-estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Finalmente, entre otras nuevas propuestas, se están investigando los fármacos antiinflamatorios en el modelo neuroinflamatorio de TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía estamos lejos de resolver los diversos problemas clínicos que suscitan los pacientes depresivos en el “<span class="elsevierStyleItalic">mundo real</span>”. Entre ellos los síntomas cognitivos ocultos a la exploración psicopatológica rutinaria, la tasa de casos refractarios y el manejo de los factores psicosociales que pueden perpetuar una sintomatología persistente. En los últimos años el tratamiento del TDM ha mejorado notablemente a partir de los estudios de respuesta, remisión, recaídas y recurrencias, un esquema básico conocido por los clínicos. No obstante todavía nos preguntamos si los fármacos antidepresivos disponibles poseen el mismo efecto esperado o si conocemos el perfil fenotípico adecuado predictivo de una respuesta completa. Otra cuestión pendiente y no resuelta es el tratamiento de los casos refractarios a pesar de la cantidad de revisiones sistemáticas y de ensayos controlados disponibles. El mejor conocimiento de los circuitos neuronales implicados en el TDM, la utilización de pruebas neuropsicológicas y el diseño de nuevas estrategias farmacológicas y no-farmacológicas deberían mejorar nuestra práctica clínica en el futuro.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Cristobal Gastó ha colaborado en conferencias docentes y publicaciones con las siguientes compañías: Lundbeck SA., Lilly, Servier, Rovi, Pfizer, Almirall y Esteve. El Dr. Víctor Navarro ha colaborado en conferencias docentes con Lundbeck SA, Lilly y Pfizer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres587236" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603034" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres587237" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603035" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Perfil neurobiológico de la depresión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Antidepresivos en la cognición y humor" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Teorías cognitivas atribucionales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Síntomas cognitivos subestimados" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Nuevas opciones terapéuticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-13" "fechaAceptado" => "2015-05-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec603034" "palabras" => array:5 [ 0 => "Trastorno depresivo mayor" 1 => "Dianas terapéuticas" 2 => "Dimensiones cognitivas" 3 => "Funciones ejecutivas" 4 => "Tratamientos procognitivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec603035" "palabras" => array:5 [ 0 => "Major depressive disorder" 1 => "Therapeutic targets" 2 => "Cognitive" 3 => "Executive functions" 4 => "Pro-cognitive treatments" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trastorno depresivo mayor (TDM) se considera el prototipo de alteración del grupo heterogéneo de trastornos depresivos (DSM-5). El TDM es una patología pleomórfica, poligénica y multisistémica que emerge de los diferentes niveles de interacción entre genes y factores ambientales. Por desgracia el aumento del costo de la depresión y de los trastornos afectivos relacionados no ha ido acompañado de mejoras en la eficacia del tratamiento antidepresivo. Los retos actuales se centran en la búsqueda de dianas terapéuticas capaces de modular diferentes niveles fisiopatológicos desde el genoma, variables metabólicas sistémicas, hasta los mecanismos cognitivos de orden superior (p.ej. funciones ejecutivas). Esta breve revisión tiene como objetivo analizar los términos neuropsicológicos que consideramos necesarios en la evaluación clínica de los pacientes afectos de un TDM así como ciertos mecanismos neurobiológicos y nuevos antidepresivos que pretender superar las limitaciones clínicas actuales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Major depressive disorder (MDD) is considered the prototype of pathology heterogeneous group of Depressive Disorders (DSM-5). The MDD is a pleomorphic pathology and multisystem polygenic disorder emerging from different levels of interacting genes and environmental factors. Unfortunately, the increasing cost of depression and related affective disorders has not been paralleled by improvements in the efficacy of antidepressant treatment. Current challenges are focused on finding therapeutic targets capable of modulating different pathophysiological levels from the genome (eg. histone deacetylase inhibitors), and systemic metabolic variables (eg. drugs that interact at the level of oxidative and inflammatory phenomena), to higher order cognitive mechanisms (eg. executive functions). This brief review aims to analyze the neuropsychological terms we considered necessary in the clinical assessment of patients with MDD and the pathophysiological mechanisms and new therapeutic seeking to overcome current limitations.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1934 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 385302 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo multimodal simplificado de acción antidepresiva sobre la cognición. El modelo sugiere alteraciones específicas en la neurotransmisión serotoninérgica a distintos niveles neuronales con repercusión en los dominios cognitivos; el dominio clásico auto-representacional (self-agency) y el dominio de FE deliberativas (<span class="elsevierStyleItalic">hot</span>) y automáticas (<span class="elsevierStyleItalic">cold</span>). Los fármacos <span class="elsevierStyleItalic">procognitivos</span> como vortioxetina actuarían de forma específica y simultanea en los distintos niveles neuronales sobre receptores 5-HT. Los antidepresivos convencionales (primera generación, ISRS y duales) al bloquear el SERT facilitan la acción serotoninérgica e inducen lentos cambios adaptativos (flechas grises) sobre la actividad cognitiva de elevado orden (p.ej. actividad representacional y FE). Vortioxetina actúa simultáneamente sobre los distintos niveles de actividad serotoninérgica (flechas rojas) facilitando la neuroplasticidad en PFC (corteza prefrontal) sistema límbico.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FE: funciones Ejecutivas; SERT: transportador de serotonina (5-HT).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelos biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vulnerabilidad genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios poblacionales. Estudios de ligamiento y polimorfismos. Riesgo genético 30-40% en gemelos monocigóticos. Importante contribución ambiental (<span class="elsevierStyleItalic">epigénesis</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existe un gen específico. Los genes candidatos son: trasportador de 5-HT (SLC6A4). Tirosin hidroxilasa (TH), receptor 5-HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>, triptófano hidroxilasa (TPH<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y catecol-o-metiltransferasa (COMT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración neuroendocrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) y tiroideo. Test de supresión con dexametasona (TSD) y otras sondas neuroendocrinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No disponemos de ningún fármaco con actividad antidepresiva específica sobre el eje HHA. El 50% de pacientes afectos de TDM presenta hipercortisolemia resistente al TSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deficiencia de monoaminas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deplección de triptófano mediante aminoácidos competitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esta prueba induce síntomas depresivos en pacientes previamente respondedores a ISRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Procesos neurotróficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descenso del factor de crecimiento neuronal (BDNF) en plasma y plaquetas de pacientes depresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los antidepresivos y la TEC inducen crecimiento neuronal en hipocampo. Acción neurotrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración inmunitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Modelos animales de estrés-sistema inmunitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incremento de citokinas en plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducción actividad del GABA en corteza prefrontal (PFC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pruebas de neuroimagen y estudios posmortem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El bloqueo postsináptico de los receptores 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> induce liberación de GABA que inhibe la liberación de aminoácidos excitatorios (AAe) (p.ej vortioxetina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disregulación sistema glutamatérgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto antidepresivo rápido y consistente de sustancias bloqueantes de receptores glutamatérgicos (p.ej. ketamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vortioxetina y el anestésico ketamina corrigen la disregulación glumatatérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración ritmos circadianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos antidepresivos de la privación de sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos antidepresivos de la modulación de receptores melatoninérgicos (p.ej. agomelatina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción de regiones neuronales específicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pruebas de neuroimagen y estudios posmortem. Alteración del circuito PFC-amígdala-acumbens-estriado-tálamo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones en las funciones cognitivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958985.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar1050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfil neurobiológico básico del trastorno depresivo mayor</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Región cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios cognitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corteza prefrontal dorsolateral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funciones ejecutivas (FE) clásicas (hot y cold)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Inhibición de la respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad para inhibir o modular respuestas emocionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Planteamiento en la consecuciones de metas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad o imposibilidad de planificación de metas futuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Estrategias de organización y planificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducción de estrategias de conductas autogeneradas (p.ej. hedónicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Modulación de la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distraibilidad elevada, dificultad para mantener la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Memoria de trabajo y a corto plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Olvidos frecuentes y dificultad para acceder a recuerdos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Fluidez verbal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lentificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corteza cingulada anterior</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funciones ejecutivas (FE) asociadas al estado emocional (hot<span class="elsevierStyleBold">)</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Motivación e iniciación de una tarea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibición motora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Atención selectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atención redundante a contenidos depresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Automonitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad para controlar el ánimo, escasa reactividad del humor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Lenguaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parquedad de expresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Respuestas a la novedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escasa respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corteza orbitofrontal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funciones ejecutivas (FE) asociadas al estado emocional (hot<span class="elsevierStyleBold">)</span></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Emocionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Nivel de activación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pobre (inhibición motora) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958986.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar1055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dominios cognitivos y regiones cerebrales corticales en la depresión unipolar</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" 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prenatal a fármacos/alcohol y sustancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes de trastorno por déficit atencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perfil cognitivo «inexplicable»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión de inicio tardío (>55 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta paradójica a la TEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disociación durante la entrevista clínica entre los síntomas cognitivos y los síntomas afectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Episodios de síntomas psicóticos/confusionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab958984.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El término <span class="elsevierStyleItalic">inexplicable</span> se refiere a síntomas cognitivos (p.ej. memoria, actividad intencional o funcionamiento social) que no corresponde a la gravedad del estado depresivo o al subtipo de TDM.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">El término <span class="elsevierStyleItalic">disociación</span> se refiere a la perspectiva clínica del observador.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perfil clínico de pacientes depresivos candidatos a valoración de funciones cognitivas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Diagnostic and Satistical Manual of Mental Disorders" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "5thed. 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