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Su causa es casi siempre desconocida, aunque se sospecha que está relacionada con diversos procesos que ocasionan tanto una obstrucción del flujo hacia el espacio subaracnoideo (hidrocefalia obstructiva no comunicante) como, sobre todo, por una dificultad para la absorción del LCR por bloqueo de las granulaciones meníngeas (hidrocefalia comunicante tipo hipoabsortiva o arreabsortiva).</p><p class="elsevierStylePara">La clínica es muy característica, aunque no patognomónica, y se define por la tríada de Hakim-Adams: demencia, incontinencia urinaria y trastorno de la marcha. De hecho, está ampliamente aceptado que la HNT es la causa más frecuente de demencia reversible. Sobre lo que no hay tanto consenso es si además puede ser la causa de distintos cuadros psiquiátricos, que se solucionarían o al menos mejorarían tratando la HNT. En la publicación original de Adams et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> ya hay referencias acerca de síntomas psiquiátricos (depresión, apatía, alucinaciones y enlentecimiento psicomotor) asociados a esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de HNT, si lo tenemos presente, es fácil: la tríada clínica y la imagen de la tomografía computarizada (TC) cerebral, donde se objetiva la dilatación ventricular en ausencia de atrofia de las circunvoluciones. Para tratarla hay que establecer una comunicación definitiva entre el espacio subaracnoideo y el peritoneo (derivación ventriculoperitoneal), con la que suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la clínica a partir de las primeras 48 h.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este artículo es hacer una revisión acerca del tema a propósito de un caso clínico. Para el psiquiatra es importante tener en mente esta enfermedad a la hora de hacer el diagnóstico diferencial, principalmente por 2 motivos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> en un 15-20% de los pacientes psiquiátricos hay ventriculomegalia, principalmente en estos diagnósticos: pacientes con demencia<span class="elsevierStyleSup">2</span>, esquizofrenia<span class="elsevierStyleSup">3</span>, manía<span class="elsevierStyleSup">4</span> y depresión<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la tríada de Hakim puede confundirse con clínica defectual propia de la enfermedad psiquiátrica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Revisión de la bibliografía</span></p><p class="elsevierStylePara">En la bibliografía se encuentran numerosas referencias acerca de la asociación entre HNT y enfermedad psiquiátrica:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Adams et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> describieron la evolución de una paciente de 66 años que fue mastectomizada tras diagnosticársele un cáncer de pecho. En el mes siguiente comenzó a presentar alteraciones en la marcha, despistes y episodios de confusión, que fueron avanzando en los 6 meses posteriores. No había metástasis que pudieran explicarlo. El LCR era normal, pero se objetivó una dilatación en los ventrículos. La paciente continuó empeorando, no podía caminar, apareció nistagmus y el LCR mostró lo que se pensó que eran células neoplásicas, y se le diagnosticó de carcinomatosis meníngea.</p><p class="elsevierStylePara">En los 15 meses siguientes la paciente no empeoró como se habría esperado, sino que estaba cada vez menos confusa, aunque continuaba hablando y se interesaba por el entorno escasamente. Pasaba el día tumbada o sentada, ociosa, sin iniciativa. Persistían las alteraciones en la memoria, y había incontinencia urinaria y fecal. Además, era incapaz de permanecer sentada o de pie sin sujeción, sin embargo no había signos cerebelosos. Se reconoció la tríada de Hakim y se realizó la derivación ventriculoperitoneal. La mejora se apreció a los 3 días, y a las 7 semanas su estado mental era completamente normal y había recuperado el control de esfínteres. Nueve meses después tampoco había ya alteraciones en la marcha.</p><p class="elsevierStylePara">­ Trevor et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> recogieron el caso de un paciente con depresión psicótica con síntomas paranoides, alteraciones en el afecto y comportamiento autodestructivo, que finalmente se diagnosticó de HNT.</p><p class="elsevierStylePara">­ Price y Tucker<span class="elsevierStyleSup">7</span> identificaron la depresión asociada con enlentecimiento psicomotor, síntomas psicóticos y alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia como situaciones clínicas que podían aparecer en pacientes afectados de HNT.</p><p class="elsevierStylePara">­ Fisher<span class="elsevierStyleSup">8</span>, observó abulia, apatía, ánimo depresivo, síntomas psicóticos, deterioro moderado en el lenguaje y en las funciones prácticas y abstractas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Greenberg et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> hablaron de síntomas psicóticos asociados a la HNT.</p><p class="elsevierStylePara">­ Lying-Tunell<span class="elsevierStyleSup">10</span> describe un caso en el que un paciente presentaba periódicamente síntomas psicóticos desde hacía 18 años, que no había mejorado con 120 sesiones de tratamiento electroconvulsivo (TEC) y que sí lo hizo con la derivación ventriculoperitoneal.</p><p class="elsevierStylePara">­ Ole et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> escribieron acerca de un paciente con una meningitis criptocócica que fue diagnosticada en un primer momento de episodio maníaco. Se trataba de un varón de 63 años que desde hacía unas semanas había presentado grandes cambios en su comportamiento, había disminuido las horas de sueño, se mostraba muy irritable e inquieto, incluso agitado. Gritaba obscenidades y se desnudaba en lugares públicos. Se apreciaba un leve deterioro cognitivo y un modo de andar inestable. La familia informó de incontinencia urinaria en los últimos meses y, como el paciente tenía antecedentes de episodios de hipotimia, se inició el tratamiento propio de un trastorno afectivo, con neurolépticos y un estabilizador del ánimo; con lo que la clínica psiquiátrica remitió parcialmente, pero aumentó la neurológica (alteración de la marcha, desorientación, alteraciones en la memoria inmediata). La TC mostró la ventriculomegalia en ausencia de signos de hipertensión craneal, lo que acabó llevando al diagnóstico de HNT. El examen del LCR obtuvo resultados compatibles con una meningitis criptocócica, y tras la administración de anfotericina B se resolvió el cuadro en unas 6 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Pujol et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> recogieron 5 casos de HNT que se presentaron con síntomas psiquiátricos (los 5 se diagnosticaron de depresión, 2 de ellos con síntomas psicóticos asociados), además de los síntomas neurológicos y alteraciones en la función cognitiva. Estos pacientes habían respondido sólo parcialmente a los antidepresivos y al TEC, pero lo hicieron de una forma espectacular a la cirugía, y la remisión de los síntomas comenzó en las primeras 48 h tras la intervención.</p><p class="elsevierStylePara">­ Schneider et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> describieron el caso de una mujer de 67 años de edad sin antecedentes orgánicos ni psiquiátricos de interés, que desde hacía 6 meses alternaba síntomas depresivos e hipomaníacos, que no se resol- vían con el tratamiento farmacológico administrado. Además de estos síntomas psiquiátricos, la paciente presentaba la tríada de Hakim. La resonancia magnética (RM) mostró ventriculomegalia sin daño cortical, por lo que se le implantó una válvula con la que desapareció la clínica psiquiátrica.</p><p class="elsevierStylePara">Lindqvist et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> estudiaron 23 pacientes con HNT y síntomas psiquiátricos. Los más frecuentes eran: variaciones en el nivel de conciencia, síntomas cognitivos (amnesia de Korsakoff) y alteraciones motivacionales y afectivas (disminución de atención y concentración, fatiga, irritabilidad e inestabilidad afectiva). En casos más graves aparece además un empobrecimiento y enlentecimiento en los procesos de asociación de ideas, una reducción en la capacidad de abstracción e incluso embotamiento afectivo).</p><p class="elsevierStylePara">Los exploraron antes y después de la derivación ventriculoperitoneal, y obtuvieron una clara mejoría de la sintomatología después de la cirugía, sobre todo del nivel de conciencia (categoría en la que mejoraron todos los pacientes después de la intervención).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al estado afectivo, hemos encontrado datos en los que, de los 17 que pudieron ser evaluados correctamente, 6 obtuvieron una clara mejoría y sólo uno empeoró.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación se presenta un caso clínico donde se destaca la importancia de pensar en una HNT cuando nos encontremos ante un paciente con síntomas psiquiátricos y neurológicos asociados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIÓN CLÍNICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 72 años, que acude a nuestro centro remitido desde el servicio de dermatología por "ideas extrañas acerca de que estaba infestado por insectos". No tiene antecedentes psiquiátricos, ni consumo de alcohol u otros tóxicos. Tras la exploración se averigua que el paciente presenta desde hace unos 2 meses un delirio zoomórfico parasitario, con alucinaciones visuales y táctiles: el paciente relata que hay varios insectos (describe hasta 3 tipos diferentes) que lo han parasitado y corren bajo su piel, y en ocasiones salen de su cabeza o de los tobillos. Cree que se alimentan de su sangre.</p><p class="elsevierStylePara">En ese momento, el paciente presenta un leve déficit cognitivo (disminución de la capacidad de concentración, cálculo y memoria reciente), pero no hay alteraciones en la marcha o del control de esfínteres. Se instaura tratamiento neuroléptico (zuclopentixol intramuscular [i.m.] y más tarde se pasa a risperidona i.m. ante la intensidad de los efectos secundarios extrapiramidales) y se solicita TC craneal, en la que se observa un aumento del tamaño del sistema ventricular que "sugiere atrofia subcortical sin que pueda descartarse la HNT".</p><p class="elsevierStylePara">Un mes más tarde han desaparecido los síntomas psicóticos, aunque persiste un recuerdo delirante ("los bichos se han ahogado, los han matado los pinchazos"). Sin embargo, el paciente comienza a presentar síntomas neurológicos, como inestabilidad en la marcha, cefaleas, pérdida de fuerza e hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo, sin otra focalidad neurológica. Se aumentó la pauta de risperidona i.m. a 50 mg y se solicitó una RM, que es sugestiva de HNT.</p><p class="elsevierStylePara">En los días siguientes aparece la incontinencia urinaria y la ataxia es clara. El paciente es derivado al servicio de neurocirugía, donde se le realizó una derivación ventriculoperitoneal, y a partir de ese momento se le retiró el tratamiento antipsicótico. Una vez superado el postoperatorio, el paciente es visitado de nuevo en nuestro servicio, encontrándose asintomático y con un excelente estado mental y físico.</p><p class="elsevierStylePara">Casi 3 meses después de la intervención quirúrgica reaparece la clínica psicótica: alucinaciones somáticas (nota moverse los "bichos"), pero con menor intensidad (se limitan sólo a las extremidades inferiores), sin alucinaciones visuales. El paciente acude a la consulta pidiendo ayuda. Racionaliza la desaparición de los síntomas ("las inyecciones que le ponemos matan a los bichos") y su repercusión emocional es considerablemente menor. Se reinicia tratamiento antipsicótico con 25 mg de risperidona i.m. cada 2 semanas (se le ponen en total 4 dosis) y la clínica vuelve a desaparecer por completo en un mes.</p><p class="elsevierStylePara">Poco después de la recaída se le practica una nueva TC cerebral, en la que no se observan signos de hidrocefalia ni de hipertensión intracraneal. Tampoco se encuentra ningún tipo de complicación en el catéter.</p><p class="elsevierStylePara">Diez meses después de la mejoría, el paciente está completamente asintomático. Ha desaparecido el deterioro cognitivo y no se le administra medicación antipsicótica desde hace 8 meses, aunque el recuerdo de lo ocurrido sigue siendo delirante y permanece inmodificado en su memoria. Cuando se le pregunta acerca de ello, insiste en que ha tenido los insectos bajo la piel, pero que ahora están todos muertos ("los bichos han muerto por la medicación").</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la clínica de la HNT consiste, como se ha visto, en la característica tríada de Hakim, es relativamente frecuente que se inicie con clínica psiquiátrica; de ahí la importancia de que los especialistas conozcan esta posibilidad y así sepan reconocerla.</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la actividad mental suelen ser los primeros en aparecer y se extienden desde un leve deterioro en la memoria o apatía hasta un enlentecimiento psicomotor intenso y profundos daños intelectuales. Los olvidos suelen ocurrir en los primeros momentos, también el retardo en la actividad mental y física, y la dificultad para la abstracción. Las reacciones emocionales son menos intensas y la vida psíquica parece agotada. La introspección está limitada desde el principio, pero el comportamiento social generalmente está bien conservado.</p><p class="elsevierStylePara">Con la evolución de la enfermedad, el paciente se encuentra progresivamente más desorientado y aparecen fallos en el cálculo, la escritura y el dibujo. Finalmente, el deterioro puede ser tan intenso que sea indistinguible de la enfermedad de Alzheimer.</p><p class="elsevierStylePara">En la bibliografía hemos encontrado multitud de casos en los que la HNT se inicia con clínica psiquiátrica, ya sean alteraciones conductuales (tanto agresividad, hostilidad o agitación y como largos períodos de mutismo o actitudes catatónicas), síntomas psicóticos o afectivos. Por esto, es importante considerarla a la hora de emitir un diagnóstico en un paciente que no cuente con antecedentes psiquiátricos de interés y la enfermedad no se presente en el rango de edad típico (paciente mayor de 60 años), y los síntomas psicóticos aparezcan de forma brusca. En estos supuestos, lo primero que ha de hacerse siempre es descartar organicidad.</p><p class="elsevierStylePara">Nos será mucho más fácil de sospechar si además se presenta la tríada clásica de Hakim pero, como se ha visto, esto no siempre ocurre. De hecho, en nuestro caso, al principio no había clínica neurológica y el cuadro era puramente psicótico, aunque tuviese unas características muy atípicas. Como ya en su día apuntaron distintos autores<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>, y como nosotros mismos hemos podido apreciar, lo que sí es relativamente frecuente es que una vez instaurado el tratamiento psicofarmacológico se logre una mejora parcial o incluso una remisión de la psicosis y con posterioridad aparezca la clínica neurológica acompañando a la progresión de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente poseía las características antes mencionadas que apuntan al origen orgánico, con posterioridad apareció la clínica neurológica y la TC (apoyada por una RM posterior) mostraba una ventriculomegalia, que coincidía en el tiempo con los síntomas psiquiátricos, por lo que se procedió a consultar al servicio de neurocirugía.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al diagnóstico de la HNT, parece que la RM es más sensible para mostrar los surcos corticales y los cambios de la sustancia blanca periventricular y, además, permite obtener información cuantitativa acerca del flujo de LCR, pero debido al mayor coste económico y al papel decisivo de la clínica en el diagnóstico, sigue empleándose mayoritariamente la TC. Hay más procedimientos diagnósticos, como la cisternografía por inyección intratecal de un isótopo radiactivo o de un contraste radiológico, como metrizamida, pero no mejoran la exactitud diagnóstica de la TC combinada con la clínica.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento, en algunos pacientes la evacuación periódica de pequeñas cantidades de LCR mediante punción lumbar puede seguirse de una mejoría transitoria de la sintomatología, pero el procedimiento empleado normalmente consiste en una derivación ventriculoperitoneal (desde los ventrículos parte un catéter subcutáneo hasta la cavidad peritoneal). Se usan válvulas de presión baja o media, que conseguirán, en teoría, una mejoría completa de la clínica neurológica y psiquiátrica.</p><p class="elsevierStylePara">Dicha mejoría puede comenzar en los primeros 2 días tras la cirugía<span class="elsevierStyleSup">12,14</span> o retrasarse varios meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Si la clínica psiquiátrica todavía persite, puede responder a la terapia farmacológica adecuada o al TEC.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, a pesar del frecuente éxito de la intervención, en ocasiones aparecen complicaciones que llevan a la reaparición de la clínica psiquiátrica (aparte de otro tipo de complicaciones médicas como hematomas subdurales o hemorragias cerebrales). Éstas suelen ser infecciones u obstrucciones del catéter, o fallos de la válvula. Por eso, si se objetiva una recidiva de la clínica psiquiátrica (como le ocurrió a nuestro paciente a los 3 meses de la intervención), es importante revisar la derivación. Sin embargo, la bibliografía coincide en la posibilidad de la recidiva aunque no haya alteraciones en ésta<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p>" "pdfFichero" => "46v13n06a13096678pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec225115" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hidrocefalia normotensiva" 1 => "Psicosis" 2 => "Psicopatología" 3 => "Delirio" 4 => "Alucinaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec225116" "palabras" => array:5 [ 0 => "Normal pressure hydrocephalus" 1 => "Psychosis" 2 => "Psychopathology" 3 => "Delusion" 4 => "Hallucinations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hidrocefalia normotensiva (HNT) es una enfermedad que se produce por una alteración en la circulación del líquido cefalorraquídeo, que provoca una dilatación ventricular sin un aumento de la presión intracraneal. La clínica típica es neurológica y es la causa más frecuente de demencia reversible, pero además de los síntomas cognitivos, que son casi constantes, se asocia con cierta frecuencia a enfermedad psiquiátrica, principalmente de carácter afectivo y psicótico. En este artículo, se hace una revisión de la bibliografía y se presenta un caso clínico de HNT que se inició con un cuadro psicótico, un síndrome de Ekbom, consistente en un delirio parasitario acompañado de alucinaciones táctiles y visuales zoomórficas. Posteriormente aparecieron la clínica neurológica: cefalea, alteraciones de la marcha, incontinencia de esfínteres y déficit cognitivo, entre otros. 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Hidrocefalia normotensiva y síntomas psiquiátricos
Normal pressure hydrocephalus and psychiatric symptoms