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El desarrollo de los individuos que padecen TDAH está afectado por porcentajes altos de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, en especial con los relacionados con conductas antisociales, alteraciones afectivas y trastonos por ansiedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Esta enfermedad continúa siendo controvertida, dado que sigue el debate sobre su definición, su prevalencia y sus causas. No se ha podido determinar una causa única como responsable del TDAH, como sucede en otros trastornos neuropsiquiátricos, y se considera que el TDAH es causado por una combinación compleja de factores genéticos, ambientales y biológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha hipotetizado que los acontecimientos patológicos durante el embarazo, el parto y la infancia constituyen factores ambientales asociados con la psicopatología infantil debido a que pueden causar un daño cerebral en períodos críticos del desarrollo<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han sugerido que la presencia de complicaciones perinatales (CPN), como la hemorragia materna excesiva, el trabajo de parto prolongado, las puntuaciones bajas en la escala de Apgar, la presentación podálica, el traumatismo perinatal, productos grandes para su edad gestacional, retardo en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino o embarazo múltiple, el estrés emocional, el consumo de tabaco y de alcohol, así como de drogas ilícitas durante el embarazo pueden desempeñar un papel considerable en el origen del TDAH<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, después de controlar los factores socioeconómicos y analizar la metodología de diversos estudios, algunos autores sostienen que el poder predictivo de las CPN es bajo y su importancia etiológica es modesta, y subrayan la necesidad de realizar más estudios con el fin de resolver la contribución de estos factores a la etiología de este trastorno<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Particularmente, la comorbilidad ha sido poco abordada en los diversos estudios que han hallado una posible asociación entre las CPN y la aparición del TDAH. En 1993, Sprich-Buckminster et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> encontraron que las CPN están relacionadas con las formas no familiares y comórbidas de TDAH, lo que no sucede en las formas familiares y "puras" de esta afección.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, diversos estudios han encontrado una asociación entre CPN, especialmente el estrés psicosocial durante el embarazo y la desnutrición, y el desarrollo de diversas enfermedades psiquiátricas, como esquizofrenia y trastorno antisocial de la personalidad<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. En 1999, Teixeira et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> encontraron una asociación positiva y significativa entre los índices de ansiedad de mujeres embarazadas y el incremento del índice de la resistencia de la arteria uterina medida a través de ultrasonido Doppler, lo cual sugiere un mecanismo por el cual el estado psicológico de la madre puede afectar al desarrollo fetal. En 2002, O'Connor et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> comunicaron que los estados de ansiedad maternos antes del parto predicen problemas conductuales y emocionales en sus hijos, lo que sugiere un efecto directo del estado de ánimo materno en el desarrollo del cerebro fetal.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es comparar la frecuencia de CPN en un grupo de pacientes con TDAH en sus formas "puras" y comórbidas con la de un grupo de pacientes con otras enfermedades psiquiátricas distintas al TDAH y con un grupo de niños sanos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Según los hallazgos publicados en la bibliografía internacional concernientes a la relación entre CPN y TDAH, se diseñó un cuestionario en el que se incluyeron preguntas sobre los antecedentes perinatales y heredofamiliares. A continuación, se aplicó en una entrevista a las madres de 4 grupos de individuos con un rango de edad de 4 a 17 años diagnosticados por medio de la entrevista estructurada denominada International Neuropsychiatric Interview (MINI-KID) en su versión en español. En el primer grupo se incluyó a los sujetos con diagnóstico de TDAH puro sin otra enfermedad concomitante (n = 18); el segundo grupo se conformó con sujetos con TDAH comórbido (n = 28) con enfermedades tales como trastorno de conducta (TC), trastorno oposicionista desafiante (TOD), trastornos por ansiedad (TA) o trastornos depresivos (TD); en el tercer grupo se incluyó a pacientes sin TDAH (n = 26) pero con cualquier otra enfermedad diferente como TC, TOD, TA y TD, y el cuarto grupo comprendió a sujetos sanos (n = 18) pareados con los otros 3 grupos por edad, sexo y nivel socioeconómico. Este último grupo fue obtenido de una escuela de primaria, en tanto que los 3 grupos restantes se obtuvieron de pacientes que acudieron a solicitar atención clínica en el Centro Comunitario de Salud Mental (CECOSAM).</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyó a todos los individuos en los que, sobre bases clínicas, se sospechara la presencia de retraso mental, trastornos profundos del desarrollo, trastornos en el desarrollo del lenguaje, psicomotriz o de las habilidades académicas, así como a aquéllos que presentaran cualquier enfermedad médica crónica o neurológica.</p><p class="elsevierStylePara">En la historia clínica se incluyeron los siguientes aspectos: factores sociodemográficos, antecedentes heredofamiliares, antecedentes de complicaciones médicas durante el embarazo y uso de sustancias o estresores psicosociales, antecedentes de complicaciones natales y antecedentes patológicos posteriores al nacimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó el análisis de la varianza de una vía (ANOVA) con corrección de Bonferroni para la comparación de las variables numéricas entre los 4 grupos, así como la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la comparación de las variables nominales entre los 4 grupos. Una vez identificadas las diferentes variables entre los grupos se introdujeron en un modelo de regresión logística binaria escalonada hacia delante utilizando el método estadístico de Wald y una probabilidad de entrada de 0,05 y de salida de 0,10 en cada paso sucesivo. El análisis estadístico se realizó por medio de la aplicación denominada SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 10.0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Descripción sociodemográfica: en la tabla 1 se expone una descripción sociodemográfica de los 4 grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v10n06-13055641tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al nivel de estudios, el porcentaje de los padres que completaron la educación primaria, secundaria y preparatoria o educación técnica fue del 94% en el grupo de sujetos sanos, del 77,8% en el grupo de TDAH puro, del 76,9% en el grupo de TDAH comórbido y del 85,7% en el grupo de otras enfermedades (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 3.917; gl = 9; p = 0,917).</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de madres que completaron la educación primaria, secundaria y preparatoria o educación técnica fue del 94,4% en el grupo de sujetos sanos, del 83,3% en el grupo de TDAH puro, del 77% en el grupo de TDAH comórbido y del 85,7% en el grupo de otras enfermedades (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 11.144; gl = 9; p = 0,266).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Antecedentes familiares: en el grupo de sujetos sanos, el 27,8% (5/18) tuvieron un antecedente familiar positivo de cualquier enfermedad psiquiátrica, comparado con el 77,8% (14/18) del grupo de TDAH puro (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 9.028; gl = 1; p = 0,003). En el grupo de sujetos con TDAH comórbido, el 80,8% (21/26) presentaron un antecedente psiquiátrico heredofamiliar positivo. Esta diferencia fue significativamente diferente a la del grupo de controles sanos (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 12.356; gl = 1; p = 0,000)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En el grupo de pacientes con otras enfermedades psiquiátricas también se observó una diferencia en la presencia de antecedentes heredofamiliares de cualquier enfermedad psiquiátrica en comparación con los controles (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 8.414; gl = 1; p = 0,004). En los 4 grupos, las enfermedades psiquiátricas familiares más frecuentes fueron depresión, ansiedad, alcoholismo y TDAH. El 30,08% de las madres de hijos con TDAH comórbido y el 25% de las madres de sujetos con otras enfermedades refirieron haber sufrido síntomas depresivos y de ansiedad alguna vez en la vida, frente al 0% de las madres de sujetos sanos y el 0% de TDAH "puros" (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 12.323; gl = 3; p = 0,006).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Complicaciones durante el embarazo: no se observó ninguna diferencia entre los 4 grupos en cuanto a la duración del embarazo, el número de consultas prenatales, el número de ultrasonidos, la frecuencia de problemas ginecoobstétricos, la toma de medicamentos, la frecuencia de enfermedades médicas, el uso de sustancias o la frecuencia de estresores psicosociales durante el embarazo. En la tabla 2 se muestran los resultados de la variable "planificación del embarazo" en los 4 grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v10n06-13055641tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Complicaciones durante el parto: en la figura 1 se muestran los porcentajes y la razón de momios de las complicaciones natales en los 4 grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v10n06-13055641tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig. 1.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Porcentaje de complicaciones natales.</span><span class="elsevierStyleItalic">TDAH: trastorno por déficit de la atención e hiperactividad; RM: razón de momios.</span><span class="elsevierStyleItalic">*Sanos frente a TDAH comórbido:</span><span class="elsevierStyleItalic">*</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span> = 7,159; gl = 1; p = 0,007; RM = 8,00; IC del 95%, 1,52-42,02.</span><span class="elsevierStyleItalic">**Sanos frente a otras enfermedades:</span><span class="elsevierStyleItalic"> *</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span> = 7,305; gl = 1; p = 0,007; RM = 8,00; IC del 95%, 1,54-41,49.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones natales que se observaron con más frecuencia fueron: la rotura prematura de membranas, el trabajo de parto prolongado, la circular de cordón y la aplicación de la maniobra de Kristeller.</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias entre los 4 grupos con respecto a la frecuencia de sujetos que fueron prematuros, que nacieron a través de la operación cesárea o con la asistencia de fórceps.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Complicaciones después del parto: no se observaron diferencias entre los 4 grupos con respecto a la frecuencia de complicaciones puerperales maternas o complicaciones neonatales, como bajo peso al nacimiento, infección neonatal, crisis convulsivas, traumatismo craneoencefálico o eventos médicos que hayan requerido hospitalización durante la vida del sujeto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Regresión logística: se realizaron tres procedimientos de regresión logística binaria. En el primero se incluyeron las variables que mostraron ser significativamente diferentes en el análisis bivariable entre los suejtos sanos y los pacientes con TDAH puro. En este modelo, la variable "antecedentes psiquiátricos en cualquier familiar" obtuvo los siguientes resultados: ß = 8,04 (IC del 95%, 1,53-42,14); W = 6,09; gl = 1; p = 0,01; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Nagelkerke = 0,44. Medidas de ajuste: prueba de Hosmer-Lemeshow: *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,129; g = 12; p = 0,93, porcentaje correctamente predecido del 77,8% y sin problemas de colinealidad en la matriz de correlaciones múltiples. Ninguna otra variable permaneció en la ecuación de la regresión logística.</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo procedimiento se incluyeron las variables que mostraron ser significativamente diferentes en el análisis bivariable entre los sujetos sanos y los pacientes con TDAH comórbidos. En este modelo, la variable "antecedentes psiquiátricos en cualquier familiar" obtuvo los siguientes resultados: ß= 11,65 (IC del 95%, 2,49-54,30); W = 9,7; gl = 1; p = 0,002; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Nagelkerke = 0,43. Medidas de ajuste: prueba de Hosmer-Lemeshow: *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,109; gl = 2; p = 0,94; porcentaje correctamente predecido del 77,3% y sin problemas de colinealidad en la matriz de correlaciones múltiples. Ninguna otra variable permaneció en la ecuación de la regresión logística.</p><p class="elsevierStylePara">En el tercer procedimiento se incluyeron las variables que mostraron ser significativamente diferentes en el análisis bivariable entre los sujetos sanos y los pacientes con otra enfermedad diferente al TDAH. En este tercer modelo, la variable "antecedentes psiquiátricos en cualquier familiar" obtuvo los siguientes resultados: ß = 4,95 (IC del 95%, 1,23-20,05); W = 5,11, gl = 1; p = 0,02 y la variable "cualquier complicación durante el parto" obtuvo los siguientes resultados: ß = 5,9 (IC del 95%, 1,05-33,23); W = 4,07; gl = 1; p = 0,04; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Nagelkerke = 0,34. Las medidas de ajuste para este modelo fueron: prueba de Hosmer-Lemeshow: *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,04; gl = 2; p = 0,97; porcentaje correctamente predecido del 76,1% y sin problemas de colinealidad en la matriz de correlaciones múltiples. Ninguna otra variable permaneció en la ecuación de la regresión logística.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio sugieren que la convergencia entre factores heredofamiliares y natales desempeña un papel importante en el desarrollo del TDAH y de otras enfermedades psiquiátricas infantiles. En particular, las formas comórbidas de TDAH presentaron una mayor frecuencia de complicaciones natales en comparación con las formas puras de TDAH. Lo anterior probablemente indica que cuando las complicaciones natales interactúan de manera sinérgica con la susceptibilidad genética, el resultado es la aparición de formas más complejas de TDAH, en las cuales los síndromes ansiosos, afectivos y de conducta disruptiva tienden a complicar el curso del trastorno de la atención. Adicionalmente, los resultados del presente trabajo indican que es probable que ocurra un fenómeno similar de interacción geneticonatal en diversas enfermedades diferentes del TDAH, hecho que requiere una mayor investigación. Sin embargo, en los modelos de regresión primero y segundo, la única variable que predijo de manera adecuada la pertenencia al grupo de TDAH fue la presencia de antecedentes familiares de cualquier enfermedad psiquiátrica, lo que indica que los factores genéticos probablemente tienen una mayor influencia que los factores natales en el desarrollo de la etiología de este trastorno, cuando menos en sus formas familiares. Este resultado es similar al publicado por Sprich-Buckminster et al en 1993<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, esta variable sólo explicó alrededor del 43% de la varianza en ambos modelos, lo que confirma la etiología multifactorial de esta alteración.</p><p class="elsevierStylePara">En 1999, Toft<span class="elsevierStyleSup">16</span> demostró que existen concentraciones elevadas de lactato en el músculo estriado de niños con TDAH que sufrieron complicaciones perinatales, como hemorragia matricial germinal, retardo en el desarrrollo intrauterino y asfixia.</p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones elevadas de lactato en el estriado sugieren la presencia de hipoxia tisular, la cual puede interferir en la formación de los circuitos frontoestriatales en niños con trastornos del comportamiento disruptivo.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentran el reducido tamaño de la muestra, la naturaleza retrospectiva de la recopilación de los datos y la falta de aplicación de instrumentos psicométricos para el diagnóstico de retraso mental, así como de diversas enfermedades del desarrollo. Sin embargo, los resultados del presente trabajo ponen énfasis en la necesidad de realizar estudios prospectivos con muestras más amplias de sujetos apropiadamente diagnosticados para confirmar el papel de las complicaciones perinatales en el origen del TDAH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. María Esther Cetina G., directora del Centro Comunitario de Salud Mental (CECOSAM), Departamento de Trabajo Social y Departamento de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia CECOSAM.</p>" "pdfFichero" => "46v10n06a13055641pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec225908" "palabras" => array:3 [ 0 => "TDAH" 1 => "Complicaciones perinatales" 2 => "Antecedentes psiquiátricos heredofamiliares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec225909" "palabras" => array:3 [ 0 => "Attention deficit hyperactivity disorder" 1 => "Perinatal complications" 2 => "Hereditary-familial psychiatric antecedents" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Se ha propuesto que en el origen del trastorno por déficit de la atención e hiperactividad (TDAH) se encuentra implicada la interacción de factores genéticos y ambientales. Entre estos últimos, se han considerado las complicaciones durante el embarazo y el parto como probables factores de riesgo asociados al TDAH. Pacientes y método: Se valoraron la historia perinatal y los antecedentes heredofamiliares de ambos padres biológicos de un grupo de pacientes con un rango de edad de 4 a 17 años diagnosticados por medio de la entrevista estructurada MINI-KID como TDAH puros (n = 18), TDAH comórbido con diversas enfermedades (n = 26), pacientes con otras afecciones diferentes al TDAH (n = 28) y controles sanos (n = 18). Resultados: Se observó una mayor frecuencia de complicaciones durante el parto, como rotura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, circular de cordón y la aplicación de la maniobra de Kristeller en pacientes con TDAH comórbido y con otras enfermedades en comparación con los sujetos sanos. Adicionalmente, se observó una mayor frecuencia de antecedentes heredofamiliares de enfermedades psiquiátricas en los 3 grupos de pacientes en comparación con los controles sanos. Al controlar el efecto de estas variables entre sí se observó que los antecedentes psiquiátricos heredofamiliares ejercían una mayor influencia que las complicaciones natales. Conclusiones: La interacción entre las complicaciones natales y los antecedentes psiquiátricos heredofamiliares tiene un efecto considerable en el origen del TDAH y en otras enfermedades diferentes a ésta." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The origin of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) has been suggested to involve the interaction between genetic and environmental factors. Within the latter, complications during pregnancy and delivery have been considered to be probable risk factors for ADHD. Patients and method: We reviewed the perinatal histories and hereditary-familial antecedents of both biological parents of a group of patients aged 4 to 17 years old diagnosed through structured MINI-KID interview as pure ADHD (n = 18), ADHD comorbid with diverse disorders (n = 26). Patients with disorders other than ADHD (n = 28) and healthy controls (n = 18) were also analyzed. Results: The frequency of complications during delivery, such as premature rupture of the membranes, prolonged delivery, nuchal loop, and use of Kristeller's maneuver, was greater in patients with comorbid ADHD and other disorders than in healthy subjects. In addition, hereditary-familial antecedents of psychiatric disorders were more frequent in the three groups of patients than in the control group. After adjustment for the effect of these variables on each other, hereditary-familial antecedents of psychiatric disorders showed a greater influence than perinatal complications. 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Frecuencia de complicaciones perinatales en pacientes con trastorno por déficit de la atención e hiperactividad, otras enfermedades psiquiátricas infantiles y sujetos sanos
Frequency of perinatal complications in patients with attention deficit hyperactivity disorder, other childhood psychiatric disorders and healthy subjects
Artículo
Este artículo está disponible en español
Frecuencia de complicaciones perinatales en pacientes con trastorno por déficit de la atención e hiperactividad, otras enfermedades psiquiátricas infantiles y sujetos sanos
P Serrano, A Friederichsen, S Piña, F García Rodríguez, LG Almeida, G Leo Amador
Psiquiatr Biol . 2003;10:183-8