Introducción
El tratamiento restaurador de anomalías dentarias secundarias a alteraciones del desarrollo es un tema recurrente en la bibliografía. En la mayoría de los casos se trata de descripciones de casos clínicos en los que, sorprendentemente, solo se comunica el resultado inmediato conseguido con el tratamiento1-3,6,16,19,23,24. Los pocos estudios clínicos disponibles con una población de estudio de mayor tamaño tienen un período de seguimiento limitado de 3 a 5 años9,12,14. Faltan, por lo tanto, estudios representativos que abarquen períodos que superen claramente los 10 años. Por este motivo, en el presente caso se describe el seguimiento a largo plazo del tratamiento restaurador de una anomalía dentaria secundaria a una alteración del desarrollo.
Caso clínico
Observación: Para la descripción del presente caso se siguen las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Odontología Conservadora4 (DGZ por sus siglas en alemán).
Un niño de 10 años fue llevado a la consulta del autor de este artículo por una anomalía estructural en el diente 11.
Anamnesis y entrevista médica
Historia social
El paciente se crió en un entorno familiar estable. Era alumno de enseñanza primaria en una escuela de una ciudad industrial cercana.
Historia familiar
No se conocían antecedentes familiares de patologías dentarias, como alteraciones estructurales de origen genético u otras anomalías dentarias.
Antecedentes médicos
En el momento de acudir a la consulta, el paciente gozaba de buena salud y no padecía enfermedades de base ni agudas ni crónicas. Los padres refirieron que el paciente había sido tratado durante su infancia con numerosos medicamentos, entre ellos también antibióticos, por infecciones bronquiales de repetición graves. No recordaban que el niño hubiera sufrido ningún traumatismo (como lesiones por caídas) con afectación de la cavidad oral.
Anamnesis odontológica específica/antecedentes odontológicos
Salvo una restauración mínima en el diente 75, el paciente no había sido sometido a ningún tratamiento odontológico previo. El paciente refirió que la anomalía estructural en el diente 11 le provocaba un gran malestar y que era objeto continuo de burla por parte de sus compañeros de clase. Esto conllevaba que apenas se atreviese a reír o a abrir la boca.
Anamnesis específica de dolor
El paciente no refirió dolor dental.
Anamnesis preventiva
El paciente se cepillaba los dientes esporádicamente con un cepillo manual y pasta dentífrica con flúor. No utilizaba otros instrumentos para la higiene oral. En el domicilio familiar se utilizaba sal fluorada y yodada para la cocción de los alimentos. No existían indicios de hábitos alimentarios perjudiciales para la dentadura.
Resultados de la entrevista médica, exposición del problema del paciente, expectativas especiales
El paciente expresó el deseo de recibir un tratamiento rápido del diente 11, cuyo aspecto le provocaba un gran sufrimiento hasta el extremo de interferir en sus relaciones sociales. No fue posible establecer claramente el nivel de cooperación futura en el momento de la visita a la consulta.
Exploración física
Exploración extraoral
No se observaron signos de patología extraoral.
Exploración intraoral
Exploración intraoral general
No se observaron alteraciones en la mucosa yugal, lingual ni faríngea. Buen estado de hidratación. El resto de la exploración tampoco aportó datos que sugirieran algún tipo de patología.
Dentadura
El paciente presentaba una dentición mixta acorde a la edad.
Estado de los tejidos duros dentarios
Los dientes no mostraban lesiones de caries. Aparte del desgaste mecánico normal para la edad, los dientes de la primera dentición no mostraban alteraciones destacables de la superficie. Los dientes de la segunda dentición no mostraban prácticamente signos de erosión, abrasión o desgaste. No se observaron evidencias de lesiones de origen traumático. El aspecto del diente 11 se caracterizaba por una anomalía marcada de la forma, concretamente una gemelación incompleta (fig. 1, izquierda de la imagen). En el diente 36 se observaron además lesiones hipoplásicas mínimas oclusales y vestibulares acompañadas de alteraciones de la estructura superficial. En el resto de los molares e incisivos permanentes se observaron opacidades generalizadas discretas sin alteraciones superficiales. A modo de ejemplo véase la tinción blanquecina circunscrita en el diente 21 (fig. 1, derecha de la imagen).
Figura 1. Exploración inicial: gemelación incompleta en el diente 11 con alteraciones hipoplásicas y un perfil marginal de la encía irregular. Opacidad blanquecina circunscrita en el diente 21 (límite coronal aproximadamente 0,5 a 1 mm por debajo del borde incisal).
Valoración del tratamiento odontológico restaurador
La dentadura no mostró tratamientos restauradores previos salvo una pequeña obturación oclusal en el diente 75.
Valoración de la situación endodóntica
Todos los dientes respondieron positivamente a la prueba de frío (nieve carbónica). No se observaron tinciones, movilidad o hipersensibilidad a la percusión que pudieran sugerir la existencia de una enfermedad endodóntica. Los tejidos blandos no mostraban eritemas, tumefacciones ni trayectos fistulosos.
Valoración de la situación periodontal
El examen periodontal puso de manifiesto la existencia de una gingivitis inducida por la presencia de placa dental. El índice de placa (según Lindhe) fue del 93%. En el diente 11 se constató una hiperplasia gingival localizada con extensión sobre la cara vestibular de la corona.
Valoración funcional
En la exploración clínica funcional no se detectaron alteraciones patológicas relevantes.
Valoración de la oclusión
El paciente mostró una oclusión neutra.
Valoración de la estética
El aspecto del diente 11 como consecuencia de la anomalía estructural recibió una evaluación muy negativa tanto subjetiva (por parte del paciente) como objetiva (por parte del odontólogo).
Examen radiológico
Los padres aportaron la copia de una radiografía panorámica (ortopantomografía) obtenida dos años y medio antes, cuando el paciente tenía 8 años de edad. No se observaron signos patológicos aparte de las imágenes radiolúcidas debidas a las anomalías estructurales en el diente 11 (fig. 2).
Figura 2. Radiografía panorámica obtenida en otro centro. Situación 2 años antes de la primera visita a la consulta. Imágenes radiolúcidas en la corona del diente 11 sugestivas de una gemelación incompleta (flecha).
Exploración física general/evaluación conductual/estimación de la cooperación/cumplimiento
No existían evidencias de patologías que sugirieran la necesidad de realizar pruebas complementarias más específicas. La exploración odontológica se llevó a cabo sin contratiempos. No se registraron indicios (reflejo faríngeo, abertura bucal disminuida o similar) que hicieran pensar que el tratamiento podría resultar problemático. El paciente se mostró taciturno y cohibido, lo que impidió una evaluación definitiva de su disposición a la colaboración.
Documentación fotográfica
Se documentó fotográficamente la situación inicial (fig. 1).
Diagnóstico y valoración pronóstica provisional
Diagnóstico(s)
Se establecieron los diagnósticos principales siguientes:
Anomalía importante de la forma dentaria en forma de gemelación incompleta con una cara vestibular irregular de la corona del diente 11 (etiología desconocida).
Hipoplasia leve en el diente 36 (con colapso de la superficie mínimo) que no requiere un tratamiento agudo.
Opacidades generalizadas de distinta intensidad (manchas blancas, entre otras) en el resto de los incisivos y molares (sin colapso de la superficie) que no requieren un tratamiento agudo.
Evaluación del riesgo/valoraciones pronósticas provisionales
El diente 11 requirió un tratamiento restaurador inmediato, sobre todo teniendo en cuenta la difícil situación psicosocial del paciente. No se pudo establecer un pronóstico claro respecto al éxito del tratamiento restaurador debido a las alteraciones de los tejidos duros dentarios secundarias a la anomalía.
Tratamiento
Planificación del tratamiento
Objetivos del tratamiento
El objetivo del tratamiento fue obtener un diente 11 de aspecto normal, con una forma y color discretos conservando al mismo tiempo los tejidos duros dentarios del joven paciente.
Material
Se planificó corregir la forma y el color del diente 11 con una restauración directa de composite y técnicas adhesivas.
Alternativas de tratamiento (con evaluación de la relación riesgo-beneficio)
Se evaluaron las alternativas terapéuticas siguientes para el tratamiento del diente 11:
Dejar el diente sin restaurar y observación de las alteraciones de los tejidos duros del diente 11. Comentario: independientemente de otros factores, esta opción no era adecuada en vista de la situación psicosocial del paciente.
Restauración del diente 11 con carillas de fabricación indirecta. Comentario: esta habría sido una alternativa lógica, aunque este tipo de restauración entrañaba una preparación relativamente extensa y por tanto el riesgo de sacrificar tejidos duros dentarios sanos. Además, esta técnica estaba fuera de las posibilidades económicas de los padres del paciente.
Restauración del diente 11 con una corona. Comentario: se trataba de una alternativa que tener en cuenta. Sin embargo, se descartó esta opción debido a la necesidad de una preparación aún más extensa (comparada con la preparación necesaria para las carillas) y al riesgo de provocar un traumatismo durante la preparación.
Información, asesoramiento, entrevista médica enfocada al tratamiento previsto
El paciente y sus padres fueron informados exhaustivamente de las distintas opciones de tratamiento (que se acaban de mencionar). Se evaluaron las ventajas y las desventajas de cada una de ellas. Se les advirtió que en la bibliografía existían pocos datos sobre los resultados a largo plazo de restauraciones de composite directas para el tratamiento de anomalías importantes como las del presente caso. Por ello resultaba relativamente complicado hacer un pronóstico a largo plazo en relación con la durabilidad de la restauración. Después de considerar detenidamente las alternativas, la familia se decidió a pesar de todo por la restauración intraoral directa.
Medidas terapéuticas implantadas
En primer lugar, se instruyó y motivó al paciente para que adquiriera hábitos de limpieza dental correctos. Se le facilitó también un entrenamiento personalizado en higiene bucal. Estas medidas tuvieron un éxito relativo con una disminución del índice de placa del 93% al 60%.
Se inició el tratamiento restaurador del diente 11 con una gingivectomía para la que se utilizó un bisturí eléctrico (fig. 3) y se talló un chamfer poco profundo en el margen gingival. Se colocó un hilo de retracción y se preparó la superficie del diente mediante grabado ácido, irrigación, secado y aplicación del primer y del adhesivo para la incorporación del composite. Se trataba de un composite híbrido que fue modelado con una espátula de Heidemann, fotopolimerizado, sometido a una corrección de precisión y pulido. El resultado de la restauración se refleja en la figura 4.
Figura 3. Estado después de la gingivectomía con un bisturí eléctrico en el diente 11. A continuación, se talló un chamfer a la altura del nuevo margen gingival.
Figura 4. Estado después de la restauración directa de composite del diente 11.
Seguimiento/visitas de control
Resumen de la anamnesis de seguimiento
El paciente de 10 años acudió a la consulta del autor para las revisiones periódicas al cabo de 2 meses y de 2, 4, 5, 7, 8 y 9 años del tratamiento restaurador. Un traslado por motivos profesionales al norte de Alemania causó una interrupción prolongada entre los controles. Hace algunos años otro centro realizó una restauración de composite oclusal mínima en el diente 36. El último control en la consulta del autor tuvo lugar 15 años y 7 meses después del tratamiento inicial. En ese momento el paciente, que había cursado la carrera de musicólogo, tenía 26 años recién cumplidos.
El paciente refirió seguir sintiéndose extraordinariamente satisfecho con el resultado estético del tratamiento. Afirmó no tener dolor ni limitaciones de ningún tipo en relación con la comida y la bebida. La higiene bucal tampoco le provocaba problemas. Sin embargo, había adquirido la costumbre de palpar con la uña del pulgar el borde inferior de la restauración de composite en el diente 11. Explicó que esta costumbre tenía motivos «psicológicos», ya que se había habituado a comprobar regularmente que la restauración del diente 11, cuyo aspecto inicial tanto le había hecho sufrir durante su infancia, «seguía allí».
Exploraciones de seguimiento
Se documentó fotográficamente el estado de la restauración al cabo de 7 años (figs. 5 y 6). El período de seguimiento es en estos momentos de 15 años y 7 meses (fig. 7). La restauración parece prácticamente intacta. La transición entre el material de composite y el diente natural es homogénea. Se observa únicamente una pequeña irregularidad en el margen gingival. La encía adyacente es normal. Las profundidades de sondaje (seis localizaciones) varían entre 2 y 3 mm (no hay sangrado al sondaje).
Figura 5. Estado de la restauración de composite en el diente 11 al cabo de 7 años. La opacidad circunscrita en el diente 21 prácticamente no se ha modificado. La distancia del límite coronal respecto al borde incisal es inferior a 0,5 mm debido al desgaste asociado a la edad.
Figura 6. Estado de la restauración de composite en el diente 11 al cabo de 7 años. La estructura y el color superficiales no muestran alteraciones. El periodonto no muestra signos de inflamación.
Figura 7. Estado de la restauración de composite en el diente 11 al cabo de 15,5 años. Salvo una irregularidad marginal leve, la estructura y el color superficiales no muestran alteraciones. El periodonto no muestra signos de inflamación. La opacidad circunscrita del diente 21 llega en este momento hasta el borde incisal como consecuencia del desgaste asociado a la edad.
Existe una leve retracción gingival en el diente 11 (debida probablemente al hábito del paciente de hacer la mencionada «prueba de la uña») que no se aprecia al hablar o reír. En los bordes incisales de los incisivos y de los caninos se aprecian facetas de desgaste inexistentes en el momento de iniciar el tratamiento, que no guardan relación con la restauración del diente 11. No se aprecian signos de enfermedad endodóntica. La vitalidad está conservada, el diente tiene una reacción positiva en la prueba de sensibilidad. Los controles radiográficos tampoco muestran alteraciones patológicas (figs. 8 y 9). El resultado estético (también en relación con las opacidades en el resto de los dientes) es globalmente satisfactorio.
Figura 8. Radiografía panorámica obtenida 15,5 años después de la restauración directa de composite en el diente 11. Se aprecian imágenes radioopacas en la corona del diente 11 correspondientes a la restauración de composite directa realizada con un procedimiento mínimamente invasivo (flecha). Entre tanto se trató el diente 36 (que también mostró alteraciones hipoplásicas) en otro centro con una restauración de composite oclusal mínima.
Figura 9. Radiografía intraoral obtenida 15,5 años después de la restauración directa de composite en el diente 11. Se aprecian imágenes radioopacas en el diente 11 correspondientes a la restauración de composite directa realizada con un procedimiento mínimamente invasivo.
Epicrisis y pronóstico
Las anomalías dentarias relacionadas con alteraciones del desarrollo incluyen anomalías de la estructura del esmalte, anomalías de la estructura dentinaria, anomalías de número, de tamaño y de forma11. En la bibliografía se describen alteraciones que afectan sobre todo al esmalte. Estas alteraciones se pueden clasificar en opacidades o hipoplasias.
Opacidades
La alteración de la ultraestructura del esmalte, que se caracteriza habitualmente por su translucidez vítrea, por la presencia de porosidades o irregularidades en la estructura cristalina provoca la aparición de manchas opacas de color blanco, amarillo o marrón en los lugares afectados. Esta anomalía estructural puede ser circunscrita o más bien difusa. La forma del diente no está alterada. Por lo tanto, las opacidades no son detectables en un modelo11. El diente 21 presentado en este caso muestra los signos característicos de una opacidad.
Hipoplasias
Las hipoplasias, mucho más raras en comparación con las opacidades, son alteraciones macroscópicas de la cantidad de esmalte. Estas se pueden manifestar en forma de fosas circunscritas o estrías. Rara vez el esmalte pierde todo su grosor o llega incluso a faltar totalmente (aplasia del esmalte). La presencia de zonas que retienen placa debido a una hipoplasia puede favorecer la aparición de caries11. El diente 11 del caso presentado en este artículo con su muesca vestibular representa una anomalía estructural que modifica la forma del diente. Se trata de una odontodisplasia o diente fantasma (en este caso una gemelación incompleta) con porciones hipoplásicas.
Existen otras clasificaciones de las anomalías de la estructura del esmalte que se basan en la presunta etiología o en la gravedad. Las anomalías estructurales pueden tener diversas causas (pueden ser de origen traumático, alimentario, farmacológico-tóxico o genético). El término hipomineralización incisivo-molar, acuñado hace solo algunos años, ha dado lugar a un gran número de publicaciones5,7,10,13,15,17,18,25-27, pero no ha logrado aportar datos decisivos para la comprensión de la etiopatogenia de las anomalías estructurales. En el caso que aquí se describe tampoco se ha logrado esclarecer una causa clara.
Sobre las opciones terapéuticas
En el momento en el que se realizó la restauración de composite directa no se podía calcular con exactitud la estabilidad del color y de la forma. Estos resultados solo son factibles desde que se dispone de composites híbridos combinados con adhesivos de esmalte y dentina eficaces. El perfeccionamiento de los composites, con una mayor gama de transparencias y viscosidades, y una mejora de las propiedades de pulido, ha contribuido a la ampliación de las opciones para la restauración estética de este tipo de lesiones. Dado que no siempre es fácil evaluar la calidad de los tejidos duros dentarios en las anomalías estructurales y que no se dispone de observaciones a largo plazo, debemos ser cautos a la hora de establecer un pronóstico de la durabilidad de la restauración.
Aunque apenas existen estudios representativos de los resultados a largo plazo de tratamientos restauradores en anomalías dentarias de desarrollo, este caso demuestra la posibilidad de ampliar las indicaciones de los composites en este campo gracias a la disponibilidad de materiales y técnicas nuevas. En cualquier caso, hay que realizar un seguimiento estrecho con visitas de control frecuentes y tomar medidas preventivas complementarias para evitar la aparición de caries secundarias o de irritaciones gingivales. Esta forma de restauración parece constituir un elemento útil en un concepto que se podría definir del siguiente modo: «Las intervenciones preventivas deben ser lo más ofensivas posible, mientras que las intervenciones quirúrgicas y restauradoras deben ser lo más defensivas posible»8,20-22
Correspondencia: H.J. Staehle.
Clínica de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de Heidelberg.
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