Introducción
Las glándulas salivales se clasifican en función de su localización, del tamaño y del predominio del tipo de secreción (mucosa o serosa). A su vez hay que distinguir entre glándulas salivales mayores, dispuestas simétricamente en la cavidad oral, y glándulas salivales menores1 (tabla 1).
El diagnóstico y el tratamiento de los tumores de las glándulas salivales suponen un gran desafío debido, por una parte, a su incidencia relativamente baja y, por otra parte, a la gran variedad de formas benignas y malignas. Actualmente, se distinguen casi 40 tumores epiteliales distintos de las glándulas salivales11. Esta distinción se basa esencialmente en criterios morfológicos e histológicos. La clasificación de las entidades en tumores de baja y de alta malignidad se correlaciona con el cuadro clínico, el riesgo de metastatización y la frecuencia de las recidivas11.
En este artículo se expone el caso de una paciente con un carcinoma mucoepidermoide de una glándula salival menor. Los carcinomas mucoepidermoides son, junto con los carcinomas adenoides quísticos y los carcinomas de células acinares, uno de los carcinomas epiteliales de glándulas salivales más frecuentes. En función del registro de tumores, los carcinomas mucoepidermoides representan también el tumor maligno de glándulas salivales de mayor incidencia11,14. Este tipo de tumor se puede presentar en pacientes jóvenes y también en pacientes adultos, localizándose la mayoría de ellos en la región de las glándulas salivales mayores (sobre todo la glándula parótida, aproximadamente el 50%). En el caso de las glándulas salivales menores resultan afectadas sobre todo las localizadas en el paladar14.
El carcinoma mucoepidermoide es un tumor mixto compuesto de células de Becher productoras de moco, células intermedias, células escamosas con tendencias queratinizantes y células claras. Se distingue entre formas bien diferenciadas (de bajo grado de malignidad, aproximadamente el 50% de los casos) de pronóstico relativamente favorable y formas indiferenciadas (de alto grado de malignidad, aproximadamente el 20% de los casos) de pronóstico francamente desfavorable. Algunos autores distinguen además un tipo de tumor moderadamente diferenciado (de grado medio de malignidad, aproximadamente el 25% de los casos). La clasificación se basa en criterios histológico-citológicos2,14.
En los tumores de bajo grado de malignidad predominan las células productoras de moco con participación quística, mientras que los carcinomas mucoepidermoides de alto grado de malignidad muestran gran cantidad de células sólidas con un porcentaje alto de atipias nucleares, mitosis y áreas necróticas. En cambio, no se observan apenas formaciones quísticas. En los tumores de grado intermedio abundan las células intermedias y también las estructuras celulares quísticas y sólidas. Las atipias nucleares aumentan en estos tumores en comparación con los tumores de bajo grado. Sin embargo, la actividad mitótica es menor en comparación con los tumores de alto grado2,14.
Actualmente, para la gradación de los carcinomas mucoepidermoides, se da más importancia a factores como la presencia de necrosis o de infiltraciones de vainas nerviosas que a la evaluación cuantitativa de diversos tipos celulares como, por ejemplo, las células de Becher productoras de moco14. La estadificación de los carcinomas mucoepidermoides se basa en criterios conocidos como la invasión ganglionar tumoral y la presencia de metástasis11,14.
El pronóstico de los carcinomas mucoepidermoides depende esencialmente del estadio TNM (Tumor Node Metastasis) y de la infiltración extraparenquimatosa de nervios, hueso o piel. La localización del tumor también tiene valor pronóstico. En general, los tumores malignos de las glándulas salivales sublinguales y de las glándulas submaxilares tienen un pronóstico desfavorable11,14.
Caso clínico
La paciente de 61 años acudió por consejo de su odontólogo de cabecera a la Policlínica de Cirugía Oral del Centro de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial de la Universidad de Zúrich para la valoración de una tumefacción de tejido blando en la zona del vestíbulo izquierdo.
En la anamnesis, la paciente refirió presentar una tumefacción de varios años de evolución que aumentaba y disminuía ligeramente de tamaño y no le provocaba ningún tipo de molestias. No conseguía acordarse del momento en que se había percatado por primera vez de la presencia de la masa. Admitió que durante los últimos años se le había sugerido repetidamente la conveniencia de realizar un estudio diagnóstico de la alteración, pero dado que la tumefacción no le causaba molestias, había adoptado una postura crítica frente a cualquier intervención.
En cuanto a los antecedentes personales, la paciente refirió no padecer enfermedades ni alergias conocidas. La paciente no tomaba ninguna medicación salvo un tratamiento hormonal sustitutivo para controlar las molestias propias de la fase postmenopáusica. La paciente no era fumadora y sólo era consumidora ocasional de alcohol en pequeñas cantidades.
A la inspección extraoral se observaron rasgos faciales simétricos y una normocoloración de la piel. No se palparon adenopatías en la región cerviconucal. La sensoriomotricidad estaba conservada bilateralmente.
En la exploración intraoral llamó la atención en la región de los dientes 34 a 36 en vestibular una lesión tumoral encapsulada, tenso-elástica, aislada, submucosa, indolora a la palpación y no adherida ni a mucosa ni a planos profundos. A la palpación, la masa no era pulsátil y la vitropresión fue negativa. No se observaron signos de inflamación odontogénica o inflamación aguda (fig. 1). La mucosa oral estaba bien hidratada y no mostraba alteraciones patológicas. La orofaringe ofrecía un aspecto normal.
Figura 1. Tumefacción submucosa en el vestíbulo, región del 34 al 36.
En función de que se trataba de una lesión bien delimitada y móvil, así como de su crecimiento lento y de la ausencia de sintomatología, se estableció el diagnóstico inicial de neoplasia benigna. La paciente se negó a que se le practicaran pruebas de imagen. En una entrevista informativa con el médico se le explicó detalladamente todo lo relacionado con la biopsia por escisión prevista y las posibles alternativas posteriores en función de las características de la lesión y de la remota posibilidad de que se tratase de un tumor maligno.
Después de administrar un anestésico local, se procedió a la incisión superficial de la mucosa en el «punctum máximum» y a una disección roma de la cápsula fibrosa para la exposición y la enucleación posterior de la masa (figs. 2 y 3). Se extrajo un fragmento capsular, poliquístico, amarillento que medía 1,6 ´ 1,2 ´ 1,1 cm3 y se envió al laboratorio de histopatología. Se procedió al cierre de los planos profundos mediante dos suturas de adaptación con material reabsorbible y a continuación se suturó la herida.
Figuras 2 y 3. Imágenes intraoperatorias: enucleación progresiva de la alteración.
Los resultados del examen histopatológico proporcionaron el diagnóstico siguiente: carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad de una glándula bucal que afectaba a la región del 34 al 36 (estadio TNM: pT1 G1).
En el examen microscópico se evidenció la presencia de un tumor (diámetro mínimo de 1,6 mm) con quistes grandes extensos en una glándula salival menor mucosa. Los quistes mostraban un revestimiento epitelial mono o multicapas, en el que se identificaron numerosas células productoras de moco. En las partes sólidas del tumor se evidenciaron células intermedias poligonales, densamente adosadas, entre las que destacaba la presencia de numerosas células productoras de moco. Se observaron una a dos mitosis en 10 campos a 400 aumentos. No se detectaron pleomorfismos nucleares, necrosis, invasión vascular ni infiltración de vainas nerviosas (figs. 4 a 6).
Figura 4. Carcinoma mucoepidermoide: zona quística a la izquierda, zona sólida a la derecha.
Figura 5. Células intermedias (flecha derecha) y células productoras de moco (flecha izquierda).
Figura 6. Tinción azul alción: células productoras de moco.
Se utilizó el sistema TNM de estadificación de tumores malignos de la UICC (International Union Against Cancer) para determinar el estadio tumoral. La T indica la extensión del tumor primario y el número adicional 1 indica el diámetro máximo del tumor de 2 cm o menos. La letra complementaria p hace referencia a que la clasificación histopatológica se produjo después de la intervención quirúrgica. Se asignó al tumor el grado histopatológico G1, dado que se trataba de tejido tumoral relativamente bien diferenciado, es decir, que guardaba un gran parecido con el tejido original10. Las características histológicas, la presencia de una cápsula y la ausencia de crecimiento infiltrante de la masa justificaron el diagnóstico de carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad.
Después de informar a la paciente del diagnóstico histológico y de las características de la lesión, fue derivada a la consulta de Oncología de la Clínica y Policlínica de Cirugía Maxilofacial de la Clínica Universitaria de Zúrich. Dado que la resección inicial del tumor se efectuó sin márgenes de seguridad, se procedió a una segunda resección con márgenes en tejido sano después de practicar una resonancia magnética, seguido de la cobertura del defecto con un colgajo FAMM (colgajo musculomucoso de la arteria facial). No se constató afectación ganglionar.
Discusión
En 1945, Stewart et al18 describieron por primera vez el tumor mucoepidermoide e implantaron la clasificación en dos grupos: «de pronóstico relativamente favorable» y «de pronóstico muy desfavorable». La clasificación se modificó al cabo de 8 años después de observar cómo algunos tumores calificados de benignos provocaron metástasis a distancia6. Desde entonces se han propuesto y discutido diversas clasificaciones. Sigue sin haberse alcanzado todavía un consenso en torno a una clasificación razonable basada en criterios histológicos1. Actualmente, se dividen los tumores según la gradación utilizada en la clasificación de la OMS a propuesta de Auclair et al1. De acuerdo con la misma, los carcinomas mucoepidermoides se pueden clasificar en carcinomas de alta o baja malignidad en función de distintos criterios clínicos e histológicos como la aparición de síntomas clínicos, la presencia de un crecimiento invasivo y la aplasia celular1.
Los tumores de las glándulas salivales representan sólo un 1% de todos los tumores de cabeza y cuello benignos y malignos y, de éstos, sólo alrededor de un 15% afectan a las glándulas salivales menores19,20. En el estudio de 426 tumores benignos y malignos de las glándulas salivales menores llevado a cabo por Waldron et al20, los carcinomas mucoepidermoides supusieron el 15,2% de todos los tumores. La afectación por sexos mostró un predominio en las mujeres frente a los hombres con una relación de 1,5:1 y la edad media se situó en 65,6 años. El 11% de los carcinomas mucoepidermoides se localizó en las glándulas bucales. El paladar fue la localización más frecuente con un 28%. En el 24,6% de los casos se trataba de tumores quísticos de bajo grado de malignidad20. En lo que se refiere a las glándulas salivales en su conjunto, el porcentaje de carcinomas mucoepidermoides se sitúa entre el 25-35%, localizándose sobre todo en la glándula parótida (50%). Otras localizaciones incluyen las glándulas palatinas en el paladar duro (20%) y la glándula submaxilar (7%)14.
Desde el punto de vista clínico, el carcinoma mucoepidermoide de las glándulas salivales menores se manifiesta a menudo como un tumor benigno o una inflamación. En el 75% de los casos aparece como una tumefacción asintomática. En muchos casos aparecen tumefacciones fluctuantes, de color azulado y de superficie lisa, y que recuerdan a un quiste de retención salival15. La tabla 2 muestra un resumen de los posibles diagnósticos diferenciales5,8.
Para establecer el diagnóstico se dispone, además de la exploración clínica, de pruebas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la gammagrafía de glándulas salivales. Todas ellas son útiles sobre todo para el diagnóstico de patologías de las glándulas salivales mayores. La ecografía es la prueba de imagen por excelencia de las glándulas salivales mayores debido a la ausencia de irradiación, una sensibilidad del 70% para inflamaciones y cálculos y por su idoneidad para la visualización de tumores y abscesos3,9. La sensibilidad se puede aumentar prácticamente hasta el 98% si se combina la ecografía con una citología obtenida por punción con aguja fina12. Este procedimiento consiste en introducir la punta de la aguja de biopsia en el tumor bajo guía ecográfica y en el análisis histológico posterior de las células aspiradas21. Esto permite disminuir considerablemente el riesgo de diseminación de las células tumorales asociado, por ejemplo, a la biopsia en sacabocados21. La sialografía, que se basa en una representación radiográfica del sistema de conductos de las glándulas salivales mayores tras la inyección retrógrada de contraste, tiene una utilidad clínica claramente inferior debido a que aporta poca información nueva3,17. En lo que se refiere a la sensibilidad y a la especificidad, la TC y la RM superan claramente a otras pruebas de imagen y constituyen las pruebas de referencia para la estadificación de los tumores de glándulas salivales17. La gammagrafía de glándulas salivales es útil para el estudio funcional objetivo y dinámico de las glándulas salivales, sobre todo en la xerostomía y en las sialoadenitis por irradiación17.
La resección en tejido sano es el tratamiento de elección de los carcinomas de glándulas salivales menores7. La radioterapia está indicada en tumores en estadio avanzado, en caso de invasión perineural o vascular extensa, en tumores localizados en la base de la lengua y en tumores de alto grado de malignidad y resección incompleta16. En presencia de metástasis ganglionares, se debe optar por una disección de cuello conservadora, selectiva y un vaciado submandibular o subhioideo con objeto de evitar alteraciones funcionales importantes2,15. El Grupo de Trabajo germano-austriaco-suizo para tumores maxilofaciales (DÖSAK, por sus siglas en alemán) elaboró y publicó otras recomendaciones para la cirugía tumoral2,15. La quimioterpia no ha conseguido establecerse por ahora como tratamiento de referencia y parece que seguirá siendo una opción teórica2,4.
Los factores pronósticos principales incluyen la gradación, la estadificación y la localización del tumor. La tasa de recidiva y la mortalidad son muy bajas en los tumores de bajo grado de malignidad. Las tasas de supervivencia a los 5 y a los 10 años difieren en función del registro de tumores y se sitúan de forma acumulativa en torno al 80-95%. Las tasas de supervivencia a los 5 y a los 10 años para las variantes de alto grado de malignidad se sitúan de forma acumulativa en aproximadamente el 50-70%11,13,14. Los tumores de las glándulas salivales menores son relativamente raros. Sin embargo, un porcentaje importante (aproximadamente un 80%) son malignos y clínicamente se manifiestan a menudo como una neoplasia benigna11,15.
Resumen
Los carcinomas mucoepidermoides se manifiestan en general como tumores indoloros de crecimiento lento, difíciles de distinguir de las neoplasias benignas debido a la forma de presentación y a la variabilidad de diagnósticos diferenciales. Por ello se recomienda someter a una valoración exhaustiva, que debe incluir la confirmación diagnóstica mediante exámenes histológicos, las alteraciones quísticas o tumorales de etiología dudosa. Los pacientes afectados deben ser derivados a un especialista o a un centro especializado.
Agradecimiento
Queremos agradecer a la Dra. M. Pfaltz (Kemp und Pfaltz Histologische Diagnostik, Zúrich) la preparación y la amable cesión de las imágenes histológicas.
Correspondencia: S. Kasprzyk.
Plattenstrasse 11, CH-8032 Zúrich (Suiza)
Correo electrónico: sebastian.kasprzyk@zzmk.uzh.ch