Introducción
Diversas áreas de la endodoncia han experimentado avances notables durante los últimos años en Alemania. La promoción de sociedades especializadas favorece el aumento constante de especialistas que se dedican exclusivamente a la endodoncia. Pero también en numerosas consultas de odontología general se está potenciando el nivel de especialización en endodoncia al incorporar, por ejemplo, el uso del microscopio dental (figs. 1a a 1e). Como reacción contraria, algunos odontólogos se dedican a la difusión de conceptos terapéuticos personales que pretenden ser una «solución ideal» sencilla.
Figura 1a. Variante anatómica inusual de un molar superior en un paciente de origen asiático.
Figura 1b. El microscopio dental permitió detectar como causa de la pulpitis irreversible la apertura iatrogénica de la cámara pulpar (flecha) a nivel del conducto distopalatino y proceder a su cierre. La suposición de que el microscopio mejora los resultados del tratamiento endodóntico no está basada en la evidencia.
Figura 1c. Vista del suelo de la cámara pulpar después de la condensación vertical en caliente.
Figura 1d. Vista de la entrada del conducto distopalatino y de la perforación de la cámara pulpar cerrada mediante técnica adhesiva.
Figura 1e. Imagen radiográfica de la obturación radicular correspondiente a las figs. 1a a d. Las obturaciones radiculares que finalizan entre 0 y 2 mm antes del ápice radiológico tienen mayores perspectivas de éxito que las obturaciones que sobresalen del ápice30.
Sin embargo, la endodoncia basada en la evidencia es justo lo contrario de un tratamiento que se basa principalmente en la experiencia personal de líderes de opinión. De acuerdo con David Sackett, el pionero de la medicina basada en la evidencia, esta endodoncia hace «un uso concienzudo, formal y juicioso de la mejor evidencia externa disponible en cada momento para la toma de decisiones en la atención sanitaria de cada paciente»9.
En este artículo se presentan conocimientos esenciales relativos al área de la endodoncia para los que se dispone de revisiones sistemáticas con un alto o muy alto nivel de evidencia. Se puede afirmar sin reservas, según la bibliografía actual, que las conclusiones de los estudios presentados están avaladas científicamente. Por otro lado, un tema polémico en la endodoncia como son los protocolos de desinfección, como el uso sistemático de clorofenol alcanforado con metanol31,45 (CHKM), no se puede convertir en objeto de debate, dado que la bibliografía disponible no proporciona resultados concluyentes sobre su uso con un nivel alto de evidencia.
Búsqueda de la evidencia
La Colaboración Cochrane, a través de su Oral Health Group (www.ohg.cochrane.org), realiza también revisiones sistemáticas (también denominadas Cochrane Reviews) en el área de la endodoncia. Por regla general, para la elaboración de estas revisiones, se forman equipos multidisciplinares compuestos de odontólogos, especialistas en metodología epidemiológica, especialistas en búsquedas y estadísticos, si procede.
Actualmente (edición III/2008) la búsqueda online de las revisiones Cochrane ofrece siete publicaciones referidas a la endodoncia (tabla 1). En ellas, los autores se lamentan que debido a la falta de resultados concluyentes de los estudios clínicos no se logró extraer ninguna conclusión o sólo conclusiones parciales sobre las cuestiones estudiadas en los respectivos casos. A pesar de ello, estos análisis reflejan la situación y los conocimientos al más alto nivel de evidencia posible. Sólo a través del análisis sistemático de la bibliografía actual se puede llegar a este tipo de conclusiones y diseñar estudios modernos.
Evidencia en endodoncia
Endodoncia en dientes temporales
En relación con la endodoncia en dientes temporales se dispone de los resultados de una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane publicada en 200326. En el marco de tres estudios adecuados en relación con la pregunta planteada, se trataron 410 dientes. En la revisión, se evaluaron finalmente 241 dientes4,6,17. Las alternativas terapéuticas incluyeron desde pulpotomías con uso de formocresol, de sulfato férrico o electrotomía, a pulpectomías con obturación radicular mediante óxido de cinc-eugenol. La evidencia disponible no permitió demostrar la superioridad de ninguno de los procedimientos utilizados.
Conservación de la vitalidad después de la remoción de caries en el adulto
Después de una búsqueda sistemática en portales web y de una búsqueda manual adicional de la evidencia publicada en el período comprendido entre 1966 y marzo de 2006, la Colaboración Cochrane hizo pública en abril de 2007 una revisión sobre las medidas conservadoras de la vitalidad después de la remoción de caries en adultos24. Se incluyeron los resultados de cuatro estudios controlados aleatorizados12,16,40,48. Los 1.075 dientes tratados con medidas conservadoras de la vitalidad fueron sometidos a una revisión de control al cabo de 1 a 3 años. Se utilizaron 14 materiales distintos para la conservación de la vitalidad, entre ellos Ledermix, Dycal, Life, Cavitec y cementos de óxido de cinc, eugenol, nitrato potásico e hidróxido de calcio. Los autores concluyeron que debido a una cantidad insuficiente de datos no se dispone de evidencias que recomienden modificar los protocolos de recubrimiento vigentes.
Éxito del tratamiento endodóntico
Las tasas de éxito publicadas a nivel internacional del tratamiento endodóntico primario se sitúan en un intervalo de entre el 40% y el 100%. La causa principal de esta variación tan amplia reside en la interpretabilidad de las radiografías junto con las diferencias de definición de éxito terapéutico29.
Un grupo japonés presentó en 2004 los resultados de un análisis de una base de datos electrónica en relación con el éxito del tratamiento endodóntico. Se identificaron 26 artículos sobre estudios con diferentes niveles de evidencia correspondientes al período comprendido entre 1987 y 2000. El tratamiento endodóntico primario mostró una tasa de éxito acumulada del 82,8% en dientes vitales y del 78,9% en dientes con pulpa no vital. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa. Los autores atribuyeron el resultado a una posible infección del sistema de conductos radiculares. El hecho de que la tasa de éxito se situase en el 71,5% en presencia de una imagen radiolúcida periapical y en el 82% en el caso de un espacio periodontal intacto apoya esta suposición19. Los resultados del estudio de Ng et al30, que obtuvieron una tasa de éxito del 82,1% sin imagen radiolúcida apical y del 69,6% con imagen radiolúcida apical, respaldaron los resultados anteriores. Por lo tanto, el aspecto clínico esencial en este caso parece ser la presencia o ausencia de una imagen radiolúcida apical antes de la intervención.
La revisión sistemática de un grupo inglés incluyó en su evaluación los resultados de estudios del período comprendido entre 1966 y diciembre de 2006. Se realizó además una búsqueda manual en cuatro revistas para la identificación de artículos relevantes publicados entre 1922 y 2002. Los 63 trabajos identificados que cumplieron los criterios de inclusión incluyeron 6 artículos sobre estudios clínicos aleatorizados, 7 publicaciones sobre estudios de cohortes y 48 informes sobre estudios retrospectivos. Los autores hallaron tasas de éxito ponderadas entre el 68% y el 85%. Los autores no lograron constatar un aumento progresivo de la tasa de éxito durante el período de estudio de cuatro décadas29. Esto puede transmitir la idea de que los avances técnicos logrados durante las últimas décadas no han influido en absoluto en el éxito. Sin embargo, los endodoncistas afirman que la especialización permite tratar casos cada vez más complejos29 (figs. 2a y 2b). Por otro lado, los datos disponibles siguen sin aclarar la cuestión de si esto es realmente así o si se trata de que continúan sin tenerse en cuenta suficientemente las bases biológicas de la patología pulpar.
Figura 2a. Cuatro años después de una apicectomía se observa una imagen radiolúcida periapical posterior a un tratamiento endodóntico insuficiente del diente 46.
Figura 2b. Se observa una tendencia clara a la curación seis meses después de la reendodoncia ortógrada del diente 46.
Tratamiento en una sesión o en varias sesiones
Existen dos revisiones sistemáticas de los años 2005 y 2007 en relación con la tasa de curación después de un tratamiento endodóntico en una sesión o en varias en el que se utilizó una medicación intraconducto provisional basada en hidróxido de calcio (CaOH) durante 1 semana o más.
La primera revisión de un grupo de investigadores australianos incluyó en la búsqueda bibliográfica cuatro portales web y bases de datos electrónicas con datos correspondientes al período comprendido entre 1966 y 2004. Sólo tres artículos relativos a estudios controlados aleatorizados eran adecuados para responder a la pregunta planteada35,44,47. Los 146 casos agrupados a partir de esta población de estudio mostraron una tasa de curación un 6,3% superior con el tratamiento en una sesión frente al tratamiento en varias sesiones. No obstante, la diferencia entre el tratamiento en un tiempo y el tratamiento en varias no fue estadísticamente significativa38.
En cuanto al otro trabajo, se trata de una revisión Cochrane. Se realizó una búsqueda en portales web y en bases de datos electrónicas, así como una búsqueda manual de la bibliografía publicada hasta 2007. Se identificaron los artículos correspondientes a 12 estudios aleatorizados controlados que cumplían los criterios de inclusión previamente preestablecidos1,2,8,13,14,25,32,35,43,44,47,50. Los 657 pacientes incluidos mostraron una tasa de curación mayor estadísticamente no significativa después del tratamiento en una sesión en comparación con el tratamiento en varias sesiones. Los pacientes de los grupos tratados en una sesión utilizaron una cantidad significativamente mayor de analgésicos y mostraron una mayor incidencia, aunque estadísticamente no significativa, de tumefacciones.
Sin embargo, el tratamiento en varias sesiones parece ser clínicamente más recomendable que el tratamiento en una sesión en caso de que el paciente presente síntomas preoperatorios. Este procedimiento deja al odontólogo y al paciente más alternativas de tratamiento que el tratamiento en una sesión en caso de producirse síntomas persistentes o una exacerbación de la enfermedad. De este modo, en una segunda sesión, además de la medicación intraconducto, se puede aplicar nuevamente el protocolo de irrigación y realizar una evaluación crítica del propio trabajo.
La pérdida dentaria y la formación de trayectos fistulosos no constituyeron el objetivo principal de estudio en ninguno de los estudios identificados11.
Uso de antibióticos en la pulpitis irreversible
El Cochrane Oral Health Group presentó en 2005 una revisión sobre la eficacia de los antibióticos en la pulpitis irreversible18. Sólo un artículo de un estudio aleatorizado controlado cumplió los requisitos para la inclusión en el análisis. En este estudio se trató a 40 pacientes con penicilina o con placebo durante un período de estudio de 7 días27. Los pacientes tratados con penicilina no necesitaron una cantidad significativamente mayor de analgésicos (ibuprofeno y un compuesto de paracetamol y codeína) que los pacientes que recibieron placebo. Los autores de la revisión concluyeron que la administración de penicilina además de analgésicos no consigue una disminución adicional del dolor.
Instrumentación manual frente a instrumentación ultrasónica
En 2007 se publicó una revisión Cochrane que comparó la preparación de conductos manual y la preparación con instrumentos ultrasónicos39. La búsqueda en cuatro bases de datos electrónicas y la búsqueda manual ampliada no consiguieron identificar artículos sobre estudios aleatorizados controlados. Por lo tanto, no fue posible analizar los datos.
Uso de CaOH
Un grupo de investigadores australianos revisó según la bibliografía existente entre 1966 y diciembre de 2005 la eficacia de CaOH como medicación intraconducto37. Después de una búsqueda electrónica sistemática, se identificaron ocho artículos adecuados en relación con la pregunta planteada, los cuales describían los estudios clínicos realizados en un total de 257 pacientes20,23,33,35,41,42,46,49. Seis de los ocho artículos informaron de una diferencia significativa del número de muestras con bacterias aerobias y bacterias anaerobias cultivables antes y después del uso de medicación intraconducto. Ahora bien, el número de muestras cultivables antes y después de la medicación intraconducto no mostró diferencias significativas después de agrupar los resultados de estudio de los 257 pacientes. En uno de los estudios incluidos no se logró ni siquiera hallar una diferencia significativa entre los conductos vacíos y los conductos en los que se había introducido CaOH como medicación intraconducto46, mientras que en otros estudios se observó una disminución significativa de muestras con bacterias cultivables42,49. Los autores de la revisión supusieron que el modo de aplicación del CaOH, mediante un léntulo o con una punta de papel, podía influir en la cantidad de material introducido en el conducto y, por lo tanto, en la eficacia de la medida. Esta suposición se ve avalada por los resultados de estudios in vitro que confirmaron una superioridad significativa de la aplicación con jeringa en comparación con la aplicación con un léntulo15,34 (fig. 3). En la mayoría de las consultas de endodoncia alemanas, la introducción mediante rotación del CaOH con un léntulo ha sido sustituida por un procedimiento inyectable.
Figura 3. De los medicamentos intraconducto existentes en el mercado, ninguno ha sido tan exhaustivamente estudiado como CaOH (imagen por gentileza de la empresa Voco, Cuxhaven).
Retratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico
La Colaboración Cochrane publicó una revisión sistemática en 2007 en la que se incluyó bibliografía revisada hasta abril de 20077. Se identificaron tres artículos relativos a estudios clínicos aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión definidos previamente por el grupo de autores5,21,22. Dos de estas tres publicaciones informaron de aspectos distintos del mismo estudio21,22. Para la evaluación se resumieron los resultados de los dos estudios. De acuerdo con ésta, se trataron 126 casos de lesiones radiolúcidas periapicales mediante una reendodoncia ortógrada o una apicectomía después de un tratamiento endodóntico previo y se siguieron prospectivamente durante un período de un año. En 82 de estos casos el seguimiento se prolongó durante 4 años. Al cabo de 1 año, la tasa de éxito de la intervención quirúrgica fue ligeramente superior a la del retratamiento no quirúrgico. Al ampliar el período de seguimiento a 4 años, la tasa de éxito de las dos variantes terapéuticas fue similar (fig. 4). Sin embargo, durante la primera semana postoperatoria después de la intervención quirúrgica se registró una incidencia significativamente mayor de tumefacción y dolor que después de la reendodoncia ortógrada. Del mismo modo, se tomaron significativamente más analgésicos y antiinflamatorios después de la intervención quirúrgica7.
Figura 4. La intervención quirúrgica de una lesión radio-lúcida apical se acompaña de un número significativamente mayor de molestias y de una mayor necesidad de analgésicos que la reendodoncia ortógrada, pero sus resultados son idénticos al cabo de 4 años (imagen por gentileza del grupo Dres. Peleska/Tschechne/Bärwald, Marburgo).
Peterson y Gutmann36 estudiaron en una revisión sistemática el éxito de un retratamiento quirúrgico después de una intervención previa. La búsqueda en bases de datos electrónicas para el período comprendido entre 1966 y noviembre de 1998 proporcionó ocho estudios relevantes de distintos niveles de evidencia. En los estudios mencionados participaron un total de 330 pacientes. Los resultados acumulados mostraron una tasa de éxito del 35,7% y resultados inciertos o desfavorables en el 26,3% y el 38% de los casos, respectivamente. Los resultados presentados no permitieron deducir si las obturaciones radiculares eran radiológicamente suficientes. Además, no se pudo descartar tampoco una infección del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto, en determinadas circunstancias, la reintervención quirúrgica no constituye un tratamiento etiológico. Sólo podemos suponer que la desinfección del sistema de conductos mediante una reendodoncia ortógrada podría haber proporcionado mejores resultados.
Uso de pernos radiculares
El Cochrane Oral Health Group elaboró una revisión sistemática sobre el uso de pernos radiculares para la que se utilizaron resultados de estudios publicados entre 1966 y diciembre de 20043. Se estudiaron los pernos sólo en uno de los dos artículos calificados de adecuados, en un total de 200 pacientes. Sin embargo, se consideró que en el estudio que mostró un resultado significativamente mejor con los pernos de fibra de cuarzo que con los pernos metálicos existía un riesgo alto de una conclusión sesgada10.
Un grupo de investigadores de Berlín publicó en 2007 los resultados de un estudio aleatorizado controlado en 91 pacientes, en el que se fijaron pernos de fibra de vidrio o pernos de titanio mediante técnica adhesiva. Después de un período de seguimiento de 3 años, no se lograron observar diferencias entre los dos tipos de perno28. Ahora bien, desde el punto de vista clínico, los pernos de fibra de vidrio fijados mediante técnica adhesiva ofrecen la ventaja, a diferencia de los pernos metálicos, de poder ser retirados con fresas especiales (fig. 5).
Figura 5. Las ventajas de los pernos de fibra de cuarzo son sus mejores propiedades estéticas y su mayor facilidad para ser retirados. No se logró demostrar una mayor tasa de éxito en comparación con los pernos de titanio fijados con técnica adhesiva (imagen por gentileza de la empresa VDW, Múnich).
Conclusión
En relación con la endodoncia se pueden realizar las afirmaciones siguientes para las que se dispone de evidencias de alto y muy alto nivel:
Las tasas de éxito del tratamiento endodóntico (llevado a cabo según las reglas del arte) se sitúan entre el 68% y el 85%29. El tratamiento es significativamente más eficaz en dientes sin lesiones radiolúcidas periapicales que en dientes con una zona radiolúcida19,30.
El tratamiento en un tiempo proporciona resultados igual de favorables que el procedimiento en varios tiempos con una medicación intraconducto basada en CaOH11,38.
El uso de CaOH no da lugar a diferencias significativas en lo que se refiere al número de muestras con bacterias aerobias y bacterias anaerobias cultivables antes y después de la aplicación de medicación intraconducto durante 1 semana o más37.
En caso de fracaso del tratamiento endodóntico, el retratamiento quirúrgico es tan eficaz como la reendodoncia ortógrada. Ahora bien, la intervención quirúrgica se asocia a un dolor postoperatorio significativamente mayor7. La reintervención postoperatoria como consecuencia de una falta de curación radiológica proporciona tasas de éxito cercanas al 36%36.
No se evidencia una superioridad manifiesta de los pernos de fibra de vidrio frente a los pernos metálicos fijados mediante técnica adhesiva3.
Dedicatoria
Dedicamos este trabajo al Prof. Dr. Vitus Stachniss con ocasión de su nombramiento como profesor emérito.
Correspondencia:
David Sonntag.
Clínica de Odontología Conservadora.
Centro de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial.
Clínica Universitaria de Giessen y Marburgo. Sede de Marburgo. Georg-Voigt-Strasse 3, 35039 Marburgo (Alemania).
Correo electrónico: sonntag@med.uni-marburg.de