En los últimos 15 años los clínicos han prestado mucha atención a la presencia o ausencia de tejido papilar entre los dientes adyacentes1, implantes, o interfases dienteimplante2. Para conseguir una composición dentogingival agradable es fundamental que las papilas llenen la mayor parte del espacio interproximal en las troneras3,4.
Tarnow et al2 midieron la altura papilar entre implantes adyacentes y encontraron una media de 3,4 mm, con un rango entre 1,0 y 7,0 mm. Cuando compararon este valor con la altura papilar entre dientes naturales1 (5,0 mm), observaron un déficit de 1,0 a 2,0 mm, lo que conducía a importantes repercusiones estéticas en la zona anterior del maxilar2.
Se han sugerido varias soluciones para solventar este problema, encaminadas a preservar o ganar la integridad de los tejidos blandos en la zona estética mediante procedimientos quirúrgicos5-8 o protésicos9,10. Sin embargo, todavía existe una creciente necesidad de investigación científica en esta área.
La situación clínica que se estudia en este artículo refiere la ausencia de 2 dientes contiguos en plena zona estética: los incisivos central y lateral superiores (figs. 1a y 1b). La recomendación terapéutica que se propone consiste en la colocación de un solo implante2 en la región del incisivo central superior, especulando que este procedimiento posibilita un mejor comportamiento clínico. Los fundamentos biológicos para esta recomendación se basan en el conocimiento sobre la formación del espacio biológico alrededor de los implantes de titanio11. Es conocido que, después de exponer un implante de titanio al medio oral, se observa una rápida reabsorción de la cresta ósea alrededor de la plataforma. Así pues, la colocación de una prótesis cantilever soportada por un solo implante haría posible preservar la papila interdental y el contorno gingival, al no producir la reabsorción de la cresta ósea alrededor de la plataforma del segundo implante.
Figuras 1a y 1b. Tratamiento de la pérdida de 2 dientes adyacentes en la zona anterosuperior mediante implantes de titanio. En el primer caso clínico (a), se colocaron 2 implantes contiguos, y se observó un déficit en la papila interdental. En el segundo caso clínico (b), se colocó un implante unitario, y se observó la presencia de papila interdental, así como de un contorno gingival más armonioso.
Los clínicos deben ser muy cuidadosos a la hora de planificar el tratamiento con implantes en pacientes parcialmente edéntulos: dos implantes adyacentes suponen un riesgo estético mayor porque los contornos del tejido gingival son menos predecibles.
El propósito de este artículo es presentar una modalidad de tratamiento quirúrgico y protésico por medio de una prótesis cantilever soportada por un solo implante para reemplazar 2 dientes naturales adyacentes en la zona anterior del maxilar.
Presentación del caso 1
La paciente era una mujer de 25 años de edad a la que le faltaban los incisivos central y lateral superiores izquierdos (fig. 2). Después de una planificación quirúrgica y protésica adecuadas, se realizó un injerto óseo para aumentar la anchura de la cresta ósea alveolar empleando la rama mandibular como zona donante (fig. 3). Cinco meses mas tarde, se colocó un implante de titanio puro comercial (Titanium Fix, AST Technology) en la región del incisivo central superior izquierdo (fig. 4). El implante cumplía con las siguientes especificaciones: diámetro de la plataforma, 4,1 mm; anchura del hexágono externo, 2,7 mm; y altura del hexágono externo, 0,7 mm.
Figura 2. Situación clínica inicial en la zona anterosuperior.
Figura 3. Injerto óseo en el área quirúrgica.
Figura 4. Implante unitario colocado en la región del incisivo central superior izquierdo.
Seis meses mas tarde, se expuso el implante y se confeccionó una prótesis parcial fija (PPF) cantilever provisional (figs. 5a y 5b) empleando una prótesis de titanio atornillada sobre la plataforma del implante (UCLA Titanium, Titanium Fix) y resina acrílica autopolimerizable (Jet Classic, Clássico Odontológico). Se tomó una impresión de polieter (Impregnum Soft, 3M ESPE) con una cubeta individual de resina acrílica autopolimerizable (Jet Classic) y se vació el modelo en yeso. La impresión de la arcada antagonista se realizó empleando un hidrocoloide irreversible.
Figuras 5a y 5b. Se colocó una prótesis parcial fija cantilever provisional.
Después de colocar la PPF provisional, se realizó un injerto de tejido conectivo subepitelial, y se acondicionó el tejido blando mediante ciclos de compresión sucesivos añadiendo resina acrílica autopolimerizable a la porción cervical de la PPF (figs. 6a y 6b).
Figuras 6a y 6b. Procedimiento de injerto de tejido conectivo subepitelial realizado para obtener un perfil de salida más armonioso.
Noventa días después de realizar el injerto de tejido conectivo subepitelial, se iniciaron los procedimientos para realizar la prótesis definitiva. Se tomó una nueva impresión de polieter (Impregnum Soft) de la arcada superior y se confeccionó una cubeta individual. Para moldear de forma correcta el tejido blando peri-implante, se empleó la prótesis provisional para personalizar una cofia de impresión con resina acrílica autopolimerizable (Duralay II, Reliance) (figs. 7a y 7b).
Figuras 7a y 7b. Impresión para la prótesis definitiva. Puede observarse que la correcta impresión del tejido blando peri-implante se obtuvo mediante individualización de la cofia de impresión.
En el modelo de yeso obtenido, se insertó un pilar de titanio con paredes paralelas (CeraOne abutment, Titanium Fix), y se confeccionó una estructura sin metal de óxido de aluminio (Vita In-Ceram alumina Vident) (fig. 8).
Figura 8. Estructura de alúmina totalmente cerámica colocada.
La prótesis definitiva (figs. 9a, 9b y 10) se cementó 5 meses después de los procedimientos quirúrgicos. Se empleó como cemento fosfato de cinc (Hy-Bond Zinc Phosphate Cement, Shofu). Se realizó el ajuste oclusal manteniendo un contacto oclusal ligero en posición de máxima intercuspidación, así como una guía anterior con contactos concomitantes sobre los dos incisivos centrales. Se puso especial cuidado en evitar contactos oclusales sobre el incisivo lateral superior izquierdo (cantilever).
Figuras 9a y 9b. Prótesis definitiva colocada. Se mantenía un déficit labial en la región del incisivo central superior, y la papila interdental quedaba más coronal con el contralateral.
Figura 10. Radiografía periapical tomada 1 año después de haber colocado la prótesis definitiva. Puede observarse la presencia de cresta ósea en la región del incisivo lateral superior. La hendidura en el pilar de la prótesis es el resultado de un artefacto técnico debido a la angulación de los rayos X.
Caso clínico 2
El segundo caso se llevó a cabo en la región antero-superior y de él se conservaba una documentación de seguimiento de 11 años. Este paciente de 35 años presentaba una historia de reabsorción radicular en la región del incisivo lateral y canino superiores izquierdos (figs. 11a y 11b).
Figuras 11a y 11b. Presentación inicial. Se decidió la extracción de incisivo lateral y canino superiores izquierdos.
Tras una planificación quirúrgica y protésica detenida, se extrajeron los dientes, y 60 días después, se colocó un implante unitario (Nobel Biocare) en la región del canino superior izquierdo empleando una guía quirúrgica como referencia de la prótesis. Seis meses mas tarde, se expuso el implante y se conectó un pilar CeraOne (Nobel Biocare) (figs. 12a a 12c) para fabricar la PPF cantilever provisional. Para obtener un perfil de salida armónico, se realizaron ciclos sucesivos de compresión del tejido peri-implante añadiendo resina acrílica autopolimerizable (Jet Classic) en la porción cervical de la prótesis.
Figuras 12a a 12c. Pilar CeraOne (a), estructura de aleación noble (b), y prótesis definitiva (c).
El procedimiento de impresión para confeccionar la prótesis definitiva se realizó de forma similar a la empleada en el caso 1. Después se construyó la estructura con una aleación noble (Pors-on 4, Desgussa Dental), y se cementó una prótesis definitiva (fig. 12c) con fosfato de cinc (Hy-Bond Zinc Phosphate Cement). Se ajustó la oclusión para mantener la guía canina y evitar contacto con el incisivo lateral superior izquierdo (cantilever).
Después de un período de seguimiento de 11 años, no se observaron complicaciones protésicas tales como aflojamiento de la prótesis ni fractura de la cerámica. Los tejidos peri-implante, la papila interdental y el contorno gingival permanecían estables (figs. 13a y 13b).
Figuras 13a y 13b. Presentación clínica y radiográfica 11 años después del tratamiento. Puede observarse la presencia de cresta ósea en la región del incisivo lateral superior izquierdo. (Caso clínico realizado por el Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone).
Discusión
Comportamiento de los tejidos blandos
El perfil de los tejidos blandos es un factor fundamental en el aspecto estético de las prótesis implantosoportadas. Pero ¿cómo puede un implante unitario que reemplaza 2 dientes adyacentes contribuir a estabilizar los contornos del tejido gingival? La respuesta a ello probablemente radica en el conocimiento de la anchura biológica alrededor de los implantes11. Es bien conocido que inmediatamente después de la segunda fase quirúrgica de los implantes suele observarse una pérdida ósea alrededor de la plataforma de los mismos12. El proceso de reabsorción ósea tiene lugar en dirección apical y lateral13; la magnitud de la pérdida ósea depende de varios factores, como los biotipos periodontales14, la carga protésica15, el tipo de implante12 y la posición inicial del implante16, entre otros.
¿Por qué es difícil mantener el contorno gingival en presencia de 2 implantes adyacentes? Primero, porque el reborde alveolar edéntulo es plano, y no se observa cresta ósea bajo las papilas gingivales, como la que se ve entre dos dientes naturales adyacentes. Debido a ello, un segundo implante adyacente resulta un problema, porque contribuye a la pérdida lateral de hueso en la plataforma del implante, disminuyendo la altura de la cresta ósea entre los implantes todavía más13. En la técnica del implante unitario, aumentan las oportunidades de conseguir un reborde alveolar más estable.
Cardaropoli et al17 evaluaron 11 pacientes a los que se les colocaron implantes de Braneamrk para tratar la pérdida de un solo diente en la zona estética. Los resultados mostraron una migración apical de 0 a 6 mm de los márgenes gingivales (P < 0,05). Además, las deficiencias papilares fueron del 50% o más, siendo del 32% en el momento de colocar la corona definitiva y del 86% un año más tarde. Los 2 casos clínicos presentados en este artículo demuestran un comportamiento similar al descrito por Cardaropoli et al17, ya que en ellos se observó un déficit de la papila interdental y una discreta migración apical del margen gingival. Por consiguiente, es posible que la colocación de un implante para reemplazar 2 dientes adyacentes demuestre los mismos efectos que se observan cuando se reemplaza un solo diente sobre un implante. Si esta hipótesis se probara científicamente, podría representar un nuevo parámetro estético para el tratamiento de la pérdida de dos dientes contiguos anterosuperior.
Espacio mesiodistal disponible
Muchos autores recomiendan que la distancia entre los 2 implantes adyacentes y entre diente e implante debe ser de 3,0 mm y 2,0 mm, respectivamente13,18. El objetivo de esta recomendación es mantener la cresta ósea entre los implantes y el soporte óseo consecuente para la papila interproximal. Tarnow et al13 demostraron que la pérdida de cresta ósea por implantes con una distancia mayor de 3,0 mm entre ellos era de 0,45 mm, mientras que los implantes que tenían una distancia de 3,0 mm o menos entre ellos presentaban una pérdida de cresta ósea de 1,04 mm. Por lo tanto, el espacio mesiodistal requerido para colocar 2 implantes de diámetro estándar es de aproximadamente 15,2 mm, como se describe en la figura 14.
Figura 14. Distribución ideal del espacio entre los dientes y los implantes.
Por otro lado, los espacios menores de 15,0 mm suelen encontrarse en las regiones de los incisivos lateral y central cuando existe apiñamiento de los dientes con acortamiento de las distancias mesiodistales. Por lo tanto, cuando el espacio es igual o menor a 15,2 mm, estéticamente debe considerarse la posibilidad terapéutica de colocar un implante unitario para el reemplazo de dos incisivos adyacentes en la zona anterosuperior. De la misma forma, para espacios mayores de 15,2 mm, se podría considerar el empleo de dos implantes, o lo que es lo mismo, un implante por cada diente perdido. Procediendo así, pueden mantenerse la cresta ósea y la papila interdental13, ya que la distancia entre los implantes sería mayor de 3,0 mm. Además, el uso de 2 implantes mejora las condiciones de soporte biomecánico de la prótesis definitiva.
Tipo de conexión del implante
En las radiografías periapicales de los dos casos clínicos descritos en este artículo, se observaba un área radiolúcida circunferencial cerca de la plataforma de los implantes, compatible con la anchura biológica alrededor de los implantes de titanio11. Se han descrito diversos avances para mantener la cresta ósea alrededor de los implantes mediante modificaciones micro y macroanatómicas de los implantes19-21.
Son varios los fabricantes de implantes que reclaman la superioridad clínica de sus productos por mantener unos niveles óptimos de cresta ósea, pero no se dispone de documentación clínica sobre este aspecto todavía22. Sin embargo, probablemente los nuevos diseños serán capaces de mantener niveles de hueso deseables alrededor de la plataforma de los implantes. En vista de ello, hasta que los nuevos diseños de los implantes demuestren las mismas relaciones cresta ósea/porción coronaria radicular, el clínico debe considerar el empleo de un implante unitario para el reemplazo de la pérdida de dos dientes adyacentes en la región anterosuperior, ya que se considera que este procedimiento tendrá un mejor comportamiento clínico.
Estructura
Para la fabricación de PPFs para el reemplazo de dientes se dispone de sistemas totalmente cerámicos de alta resistencia. Se han desarrollado nuevos materiales para núcleo de la estructura que han evolucionado en la última década23. Los sistemas totalmente cerámicos son un foco de interés, porque ofrecen resultados estéticos difíciles de conseguir con los sistemas de metal-cerámica. Hoy en día, las nuevas cerámicas llevan asociada una buena estética y al mismo tiempo cualidades mecánicas, biocompatibilidad, y ajuste marginal preciso24,25. Pero ¿cuál es el mejor material para confeccionar la estructura de una prótesis cantilever soportada por un implante unitario? Desde el punto de vista mecánico, se podría especular que lo más adecuado sería una PPF de metal cerámica por sus características predecibles de resistencia a largo plazo. Para PPFs anteriores pueden recomendarse sistemas totalmente cerámicos, sobre todo cuando se requiere una estética altamente satisfactoria. No existen estudios que se refieran al empleo de restauraciones totalmente cerámicas en prótesis cantilever soportadas por un implante unitario. Es necesario realizar estudios en el futuro para una evaluación detallada del comportamiento clínico de los sistemas totalmente cerámicos en PPFs26 y prótesis cantilever soportadas por implantes unitarios.
Riesgos biomecánicos
El número de implantes y su longitud, así como la calidad de hueso, el patrón oclusal, y el diseño de la prótesis, son fundamentales para la integridad biomecánica de una prótesis sobre implantes27. Con respecto a los posibles riesgos biomecánicos: ¿es seguro planificar una prótesis cantilever soportada por un implante unitario en la zona anterosuperior? Incluso a pesar de la falta de evidencia científica, algunos factores indican esta particular opción de tratamiento: (1) las fuerzas oclusales en la región anterior son la mitad de intensas que en la región posterior28; (2) los fabricantes buscan constantemente desarrollar implantes que presenten mayor contacto hueso-implante, lo que podría aumentar su anclaje29; (3) se realiza un ajuste oclusal minucioso con contacto ligero en máxima intercuspidación, y con libertad de movimientos excursivos laterales y protrusivos alrededor del implante; y (4) deben excluirse de este tipo de tratamiento los pacientes con hábitos parafuncionales y maloclusiones Clase II y Clase III30, pues son factores que pueden determinar la longevidad biomecánica de las prótesis cantilever soportadas por implantes unitarios.
Conclusión
La colocación de un solo implante para reemplazar 2 dientes anterosuperiores permite un resultado estético más aceptable del perfil de los tejidos blandos peri-implante. Sin embargo, son necesarios en el futuro más estudios clínicos controlados para evaluar la estabilidad de los tejidos blandos y duros en esta modalidad de tratamiento, así como estudios para evaluar el comportamiento mecánico de prótesis cantilever soportadas por un implante unitario.
Correspondencia:
Dr. Mauricio Andrade Barreto.
AV. ACM, 585 ED. Odontomedico LI
35. Salvador, Bahía, Brasil 41850-000.
Correo electrónico: mauriciobarreto@implo.com.br