Materiales de obturación para la restauración de dientes temporales

(Quintessenz Team-Journal. 2010;40:565-71)

Obturaciones en dientes temporales

Entre las particularidades que presentan los dientes tem-porales se encuentran el grosor de la capa de esmalte, que se limita a 1 mm aproximadamente, y un menor gra-do de mineralización del esmalte comparado con el de los dientes permanentes. La consecuencia clínica de esto es que la caries presente en el esmalte de dientes tempo-rales tarda menos en afectar a la dentina. Además, en los dientes temporales el tamaño de la cámara pulpar es ma-yor y los cuernos pulpares pueden estar más expuestos que en los dientes permanentes. Las lesiones de caries llegan rápidamente a las inmediaciones de la pulpa y es necesario ser muy cuidadoso durante la remoción para evitar la exposición pulpar. En la figura 1 se ilustran las relaciones dimensionales de algunos molares temporales seccionados en los que se ha resaltado la cámara pulpar en rojo.

Figura 1.

Molares temporales seccionados en sentido mesiodistal que ilustran las re-laciones dimensionales de la obturación, de las porciones de esmalte y dentina y de la cámara pulpar (en rojo).

Las razones que motivan una obturación en un diente temporal en el que se ha detectado la presencia de caries no difieren de las razones por las que se realiza una ob-turación en dientes permanentes con caries. El objetivo es impedir la propagación de la caries y reparar las lesio-nes. También hay que proteger la pulpa y lograr un alivio o la remisión completa del dolor. Por otro lado, mediante la restauración de una lesión de caries se elimina un ni-cho bacteriano y se facilita la limpieza del diente, lo que resulta beneficioso para la flora oral. Obviamente tam-bién hay que restituir la función masticatoria y mejorar la estética. La prevención de una maloclusión dentaria es otra de las razones por las que se llevan a cabo obtu-raciones en la dentición temporal, dado que los dientes temporales ejercen de mantenedores de espacio para los futuros dientes permanentes. Si se produce una pérdida de tejido dentario por una lesión de caries en el espacio interdental, por ejemplo, el primer molar permanente po-dría ocupar el espacio o provocar el apiñamiento de los dientes temporales, lo que disminuiría el espacio dispo-nible para los futuros dientes permanentes.

Materiales de obturación para el tratamiento de dientes temporales

Existen diversos materiales de obturación disponibles para el tratamiento de dientes temporales. En la bibliografía sigue apareciendo de forma frecuente la amalgama como uno de los materiales de obturación disponibles para dien-tes temporales. No obstante, las dudas suscitadas entre la población en relación con la seguridad de la amalgama debido al contenido en mercurio y a una posible toxicidad han hecho que tanto los organismos estatales como las asociaciones profesionales recomienden evitar el uso de amalgama en niños (Ministerio de sanidad alemán: reco-mienda evitar la amalgama en niños menores de 6 años; gobierno de Suecia: recomienda dejar de usar amal-gama en odontopediatría; Sociedad Suiza de Odonto-logía (SSO): recomienda evitar el uso de amalgama en niños y en mujeres embarazadas). Por consiguiente no se abordará la amalgama en calidad de material de ob-turación para el tratamiento de dientes temporales. Los materiales de obturación que se han impuesto para la restauración de dientes temporales son los cementos, los compómeros y los composites (tabla 1). La figura 2 muestra algunos ejemplos de los materiales de obtu-ración mencionados en la lista de la tabla 1.

Tabla 1.

Materiales de obturación usados habitualmente para el tratamiento de dientes temporales

1. Cementos	2. Compómeros	3. Composites
a)Cementos de óxido de cinc-eugenol reforzados con material de relleno (p. ej. IRM^®, Dentsply DeTrey)	De color dentario (p. ej. Compoglass^® F, Ivoclar Vivadent AG, Dyract^®, Dentsply DeTrey)	Toda la gama de composites para dientes permanentes (p. ej., CeramX^®, Dentsply DeTrey; els^®, Saremco Dental AG; Tetric EvoCeram^®/EvoFlow^®, Ivoclar Vivadent AG)
b)Cementos de ionómero de vidrio (CIV):	De color (de distintos colores; Twinky Star, VOCO GmbH)
•CIV convencionales (p. ej., Ketac™ Fil, 3M ESPE)
•CIV modificados con resinas (CIVMR) (p. ej., Fuji II™ LC, GC Corp.)

Figura 2.

Materiales de obturación para la restauración de dientes temporales: 1a) Ce-mento de óxido de cinc-eugenol reforzado con material de relleno, 1b) cemento de io-nómero de vidrio convencional y modificado.

Cementos

a)Cementos de óxido de cinc-eugenol reforzados con material de relleno

Composición y características

Los cementos de óxido de cinc-eugenol se componen principalmente de polvo de óxido de cinc (ZnO) básico y de eugenol líquido ácido (pH 4,5-5). Con el fin de me-jorar su resistencia, estos cementos se empezaron a re-forzar con partículas de polimetilmetacrilato endurecido y de óxido de aluminio y de silicio.

Al mezclar los dos componentes se produce una reac-ción ácido-base por la que se forman los denominados complejos quelados, es decir, la unión de dos moléculas orgánicas (del eugenol) con un ión metálico (del óxido de cinc) y el fraguado posterior.

En función del producto y del fabricante, el cemento de óxido de cinc-eugenol se presenta en formato polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mez-cla automática.En la tabla 2 se relacionan las ventajas e inconvenientes y las indicaciones y contraindicaciones de los cementos de óxido de cinc-eugenol.

Tabla 2.

Los cementos óxido de cinc-eugenol reforzados con material de relleno son adecuados para restauraciones provisionales

Ventajas	Inconvenientes
•Relativamente resistentes al agua.	•Poca resistencia mecánica.
•También se pueden utilizar con un aislamiento deficiente (en caso de falta de colaboración).	•No son de color dentario.
•Condensables.	•No existe unión adhesiva con el tejido dentario (es necesaria una preparación retentiva).
•Permiten un buen sellado marginal.	•El eugenol puede provocar inflamaciones crónicas si entra en contacto directo con la pulpa.
•Efecto analgésico.
•Son económicos.
Indicaciones	Contraindicaciones
•Restauración provisional de cavidades.	•No combinar simultáneamente con resinas (inhibición de la polimerización).
	•No utilizar para el recubrimiento pulpar en caso de exposición de la pulpa.

b)Cementos de ionómero de vidrio (CIV)

CIV convencionales

Composición y características

Los cementos de ionómero de vidrio también resultan de la combinación de dos componentes principales: un sili-cato doble de aluminio y de calcio con fluoruro y ph bá-sico (polvo) y ácido poliacrílico (hidroxicarbónico; líqui-do). El fraguado se produce por una reacción ácido-base en tres fases: en la fase inicial las partículas de vidrio son atacadas por el ácido. En una segunda fase inestable se da un proceso lento de reticulación del calcio con el ácido (se forma un gel de policarboxilato de calcio). En la ter-cera fase se produce el endurecimiento efectivo con la agregación del aluminio y la reticulación de todos los componentes. En función del producto y del fabricante, el cemento de ionómero de vidrio se presenta en forma-to polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mezcla automática. Tampoco este material es adecua-do para todas las indicaciones (tabla 3).

Tabla 3.

Ventajas e inconvenientes e indicaciones y contraindicaciones de los cementos de ionómero de vidrio convencionales

Ventajas	Inconvenientes
•Liberan fluoruro.	•Propiedades físicas: poca resistencia a la abrasión y a la fractura, fragilidad.
•Se puede lograr una adherencia (limitada) a esmalte y dentina sin tratamiento previo.	•En la segunda fase del fraguado se muestra sensible al exceso o a la falta de humedad.
•Aspecto estético satisfactorio.	•Es necesario adaptar la forma de la preparación para obtener un grosor de capa suficiente del material de obturación.
•Son económicos.	•Suele ser necesaria una preparación retentiva.
Indicaciones	Contraindicaciones
•Restauraciones de cavidades temporales a semipermanentes.	•No son apropiados para obturaciones permanentes sometidas a cargas elevadas (p. ej., de clase II [tendencia a la fractura en la zona del reborde marginal] o de clase I extensas [poca resistencia a la abrasión]).
•Obturaciones pequeñas fuera de áreas de soporte oclusal.

Ionómeros de vidrio modificados con resina (IVMR)

Composición y características

Los CIV modificados con resina son cementos de ionóme-ro de vidrio que incorporan una resina. Simultáneamente o con anterioridad a la fase inicial se forma una retícula de resina mediante una reacción de autopolimerización o de fotopolimerización (véase el fraguado del CIV). Por consiguiente la reacción ácido-base se produce dentro de la retícula de resina polimerizada. La porción de resi-na mejora las propiedades físicas del material dotándolo de una mayor resistencia a la abrasión, a la fractura y a la flexión. También en este caso se presenta en función del producto y del fabricante en formato polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mezcla automá-tica. Como los anteriores materiales, presenta tanto ven-tajas como inconvenientes y no es adecuado para todas las indicaciones (tabla 4).

Tabla 4.

Ventajas e inconvenientes e indicaciones y contraindicaciones de los CIVMR

Ventajas	Inconvenientes
•Liberan fluoruro.	•Son menos resistentes a la abrasión y a la fractura que los compómeros y los composites; fragilidad.
•Se puede lograr una adherencia (limitada) a esmalte y dentina sin tratamiento previo.	•En función del producto el material se tiene que estratificar (grosor máximo de capa de 3 mm).
•Aspecto estético satisfactorio.	•Es necesario adaptar la forma de la preparación para obtener un grosor de capa suficiente del material de obturación.
•Propiedades físicas mejoradas respecto a los CIV convencionales.	•Suele ser necesaria una preparación retentiva.
•Los productos fotopolimerizables permiten controlar el tiempo de polimerización.
•Son económicos.
Indicaciones	Contraindicaciones
•Restauraciones de cavidades temporales a semipermanentes.	•No son apropiados para obturaciones permanentes sometidas a cargas elevadas (sobre todo de clase II: tendencia a la fractura en la zona del reborde marginal).
•Obturaciones pequeñas fuera de áreas de soporte oclusal.

Compómeros

Composición y características

Los compómeros (nombre obtenido de la conjugación de sus componentes «composite» + «ionómero») tam-bién se denominan «composites modificados con poliá-cidos» y son composites modificados que constan de re-sinas de metacrilato polimerizables (como dimetacrilato de uretano, UDMA), procedentes de la tecnología de com-posites, y de ácidos carbónicos y cristales de fluorosilicato procedentes de la tecnología de los cementos de ionómero de vidrio (véase apartado). Los compómeros polimerizan por un proceso de polimerización fotoactivada, denomi-nada polimerización radical y conocida de la tecnología de composites. La reacción ácido-base de la tecnología de los CIV sólo se produce después de la captación de agua por parte del compómero en la cavidad (principalmente en las zonas en contacto con saliva). Los compómeros son pastas monocomponente que en función del produc-to y del fabricante se presentan en puntas de compule o en jeringa. Se utilizan en combinación con agentes ad-hesivos simplificados, por lo que es necesario mantener el campo de trabajo limpio y seco (idealmente con dique de goma). Entre los agentes adhesivos mostrados en la figura 3, los sistemas «c)» y «d)» han sido simplificados y se pueden aplicar con menos pasos. El grabado con áci-do fosfórico previo del tejido dentario es deseable pero no obligatorio. En caso de que se realice el grabado ácido es conveniente biselar previamente una zona amplia del margen cavitario del esmalte, puesto que los dientes tem-porales presentan una franja de esmalte de 30-100 m de grosor que carece de estructura en prismas. Si esta capa de esmalte carente de prismas se elimina se genera-rá un patrón de grabado microrretentivo más adecuado, con más zonas retentivas y porosidades en las que puede penetrar el agente adhesivo y crear un sistema de inter-digitación. En la imagen de la figura 4 se observa el es-malte grabado y sin grabar de un diente temporal sin bi-selado previo. En la figura 5 se aprecia la diferencia en el patrón de grabado después de haber biselado previa-mente el esmalte del diente temporal: se aprecian clara-mente los primas de esmalte sometidos al ataque ácido (detalle de la fig. 5). En dientes temporales el tiempo de grabado ácido en el esmalte es de 30 s y, en la dentina, de 10 s como máximo (riesgo de sobregrabar la dentina en dientes temporales). Para simplificar el proceso también se puede grabar la cavidad completa durante 10 s. tablas 5 y 6

Figura 3.

Agentes adhesivos (sistemas adhesivos) y pasos de aplicación: a) pre-cisa grabado con ácido fosfórico y tres líquidos, b) precisa grabado con ácido fosfórico y dos líquidos, c) no precisa grabado con ácido fosfórico y dos líqui-dos, d) no precisa grabado con ácido fos-fórico y un líquido.

Figura 4.

Esmalte grabado y sin grabar de un diente tem-poral sin biselado previo. Imagen de microscopía electró-nica de barrido, 100 y 1.000 aumentos.

Figura 5.

Esmalte grabado y sin grabar de un diente tem-poral con biselado previo. Imagen de microscopía elec-trónica de barrido, 100 y 1.000 aumentos.

Tabla 5.

Ventajas e inconvenientes e indicaciones y contraindicaciones de los compómeros

Ventajas	Inconvenientes
Liberan pequeñas cantidades de fluoruro (menos que los CIV/CIVMR).	Son necesarios más pasos de tratamiento debido al sistema adhesivo (más sensible a la manipulación por poco tiempo).
Técnica adhesiva (grabado ácido optativo), permiten realizar una preparación mínimamente invasiva determinada por la lesión.	Requiere más tiempo que los cementos (similar al tiempo que se precisa con el composite).
Color dentario (o de otro color)
Propiedades físicas claramente mejoradas en relación con los CIV/CIVMR; se pueden someter a carga inmediata.
Indicaciones	Contraindicaciones
Restauraciones de cavidades de todas las clases.	Falta de colaboración del niño (es importante mantener el campo seco).

Tabla 6.

Ventajas e inconvenientes e indicaciones y contraindicaciones de los composites

Ventajas	Inconvenientes
•Se puede aprovechar completamente la técnica adhesiva, valores de adherencia elevados (se puede realizar una preparación mínimamente invasiva determinada por la lesión).	•Requieren más tiempo por el mayor número de pasos.
•Amplia gama de colores dentarios.	•Sensibilidad a la manipulación.
•Presentan las mejores propiedades físicas; se pueden someter a carga inmediata.	•Es necesario un alto grado de colaboración (dique de goma).
	•Son caros.
	•Liberación de flúor muy escasa o nula.
Indicaciones	Contraindicaciones
•Restauraciones de cavidades de todas las clases.	•Falta de colaboración del niño (es muy importante mantener el campo seco).
•Restauraciones a largo plazo de cavidades de todas las clases.

Composites

Composición y características

Los composites constan principalmente de una matriz de resina orgánica (combinaciones de distintas resinas, en su mayoría metacrílicas), de material de relleno inorgánico y de una fase de unión que, como su nombre indica, man-tiene unidos los componentes orgánicos e inorgánicos. El fraguado se produce también por polimerización radi-cal, casi siempre fotoactivada. Algunos tipos de composi-te (pocos) son autopolimerizables (auto-curing) y otros son de polimerización dual (dual-curing, combinan la auto-polimerización con la fotopolimerización). Los compo-sites se aplican después de haber llevado a cabo el gra-bado con ácido fosfórico del tejido dentario y de haber aplicado un agente adhesivo (sistema adhesivo, fig. 3), como se hace en las obturaciones de los dientes perma-nentes. Esto proporciona los valores de adherencia a es-malte y dentina más elevados frente a los otros materiales de obturación para la restauración de dientes temporales. Sin embargo, los composites son muy sensibles a la téc-nica de manipulación: es necesaria una buena colabora-ción del niño (y que tolere bien el dique de goma) para llevar a cabo con éxito la restauración del diente temporal con una obturación de composite (sobre todo en la cara proximal). Se deben biselar los márgenes cavitarios por las mismas razones que en la preparación para obturacio-nes de compómero (véase apartado y figs. 4 y 5). Tam-bién en este caso el tiempo de grabado ácido del esmalte en dientes temporales es de 30 s y, en la dentina, de 10 s como máximo (el sobregrabado de la dentina de dien-tes temporales impide que algunas zonas establezcan una unión con el agente adhesivo y que por lo tanto no que-den integradas en la denominada capa híbrida). Los sis-temas de agentes adhesivos para composites simplificados que combinan el paso de grabado y la aplicación del pri-mer o del adhesivo pueden suponer un ahorro de tiempo y por consiguiente resultar idóneos para la odontopediatría (fig. 3). Los composites se presentan en puntas de com-pule o en jeringa con diversos grados de viscosidad y en distintos tonos de color dentario.

Conclusiones

• •

  Las indicaciones de los materiales de obturación mencionados son relativas: a menudo la selección del material de obturación para restaurar dientes temporales se ve condicionada o limitada por el grado de colaboración del niño y, en función de este, por el tiempo disponible para llevar a cabo el tratamiento. Hay que respetar los pasos y los tiempos de manipulación indicados por el fabricante y, si esto no es posible, será necesario optar por materiales de obturación provisionales o semipermanentes.

• •

  En función de la edad del niño y del tiempo que falte para que se produzca la exfoliación del diente se ha de intentar realizar una obturación de compómero o de composite, tal vez pasando por una obturación de cemento provisional o semipermanente (hay que advertir a los padres del riesgo de fracaso, debido al material).

• •

  El aislamiento relativo del campo operatorio es obligatorio y un aislamiento absoluto con dique de goma sería deseable (en obturaciones con compómeros y, sobre todo, con composite).

• •

  En dientes temporales hay que biselar el esmalte antes del grabado ácido; conviene evitar el sobregrabado de la dentina de dientes temporales (tiempo de aplicación máximo de 10 s). Como alternativa se pueden utilizar sistemas adhesivos autograbantes que simplifican el proceso.

Referencias no citadas

[1–8].