Medidas para preservar la cresta alveolar en extracciones previas a la colocación de implantes

En el transcurso de los procesos de cicatrización que siguen a una extracción dentaria se observa normal-mente una pérdida de volumen de la cresta alveolar. Esta pérdida puede comprometer el lecho de tejido duro y de tejido blando para las implantaciones posteriores, pero también puede influir en el resultado estético del tratamiento con puentes. Para evitar los procesos de re-absorción, se han desarrollado en los últimos años di-versos procedimientos destinados a preservar el hueso maxilar. Además del relleno de los alvéolos con material de sustitución ósea y de la cobertura con membra-nas o injertos de mucosa, se han estudiado numerosas técnicas destinadas a optimizar el lecho de tejido duro y de tejido blando para los tratamientos posteriores. Sin embargo, todos estos procedimientos interfieren en el proceso de cicatrización fisiológico del organismo, un hecho que hay que tener presente en el momento de planificar e implantar medidas encaminadas a la preservación de los alvéolos.

Antecedentes

En la implantología moderna, el posicionamiento tri-dimensional correcto de un implante es una condición importante para mantener la estabilidad funcional y es-tética a largo plazo²⁹. Colocar un implante excesivamen-te hacia vestibular favorece la aparición de recesiones estéticamente desfavorables en la mucosa vestibular o que el cuerpo de titanio trasluzca a través de la mucosa como consecuencia de la delgadez de la tabla ósea vestibular. Una inserción excesivamente hacia palatino o lingual puede complicar el tratamiento protésico posterior. Pero, en determinadas circunstancias, la altura del hueso mesial y distal adyacente al implante puede reper-cutir considerablemente en la estética blanca y roja por la influencia de la papila⁵². Estos y otros factores ponen de relieve la importancia crucial de disponer de un lecho óseo suficiente para el tratamiento con implantes.

El tejido óseo está sometido a un proceso de remo-delación continuo durante el que las trabéculas óseas se reorientan en función de distintas situaciones de carga. Los aumentos crecientes de la carga fisiológica se acom-pañan de un incremento de la densidad o de la masa ósea. En cambio, las disminuciones de carga progresi-vas hasta llegar a la inactividad se asocian a una pérdida de tejido óseo⁵². Además, algunos procesos que afectan sobre todo al hueso del maxilar como periodontitis cró-nicas, quistes de gran tamaño, inflamaciones o también masas tumorales provocan pérdidas importantes de hueso de la cresta alveolar.

En diversos estudios clínicos se demostró que la pérdida significativa de tejido óseo durante el período de cicatrización postextracción era un fenómeno habitual⁵³. Esto sugiere la necesidad de abordar de forma preventi-va ya en el momento de la extracción las reabsorciones óseas asociadas a esta sobre todo en las distintas alterna-tivas de rehabilitación con implantes.

Cicatrización del alvéolo de extracción

Antes de reflexionar sobre las técnicas para la preservación de los alvéolos de extracción se debe estudiar el mecanismo que hace posible la cicatrización del tejido óseo y del tejido blando después de la extracción denta-ria. La bibliografía recoge diversos estudios en animales de experimentación en los que se confeccionaron pre-paraciones histológicas a partir de segmentos maxilares extraídos en distintas fases de la cicatrización^3,17,18. Estos estudios se complementan con estudios clínicos obser-vacionales diseñados habitualmente como estudios lon-gitudinales^1,2,12,48,53. De estos estudios se ha derivado una secuencia cronológica dividida en cinco etapas de cicatrización histológica:

• 1)

  Formación y maduración de un coágulo sanguíneo.

• 2)

  Organización del coágulo por neoformación de va- sos sanguíneos y fibroblastos (4 a 5 días).

• 3)

  Formación de una matriz provisional (14 a 16 días).

• 4)

  Organización ósea de la matriz provisional y recu- brimiento de los alvéolos con tejido epitelial (hasta 6 se- manas).

• 5)

  Remodelación ósea/remodelación^1,2,12 (5 a 10 se- manas).

El seguimiento de los cambios dimensionales del hueso después de la extracción permite demostrar una pérdida del volumen óseo original tanto en sentido vertical como en sentido horizontal. En relación con este proceso se ha demostrado el predominio de reabsorcio-nes en la pared ósea alveolar vestibular del maxilar^3,40. Este fenómeno se manifiesta con menor intensidad en la mandíbula, lo que se atribuye a una cortical ósea más gruesa en comparación con la del maxilar. La re-absorción de predominio vestibular provoca indefec-tiblemente un desplazamiento de la apófisis alveolar central en sentido lingual⁴⁰. La intensidad de la atrofia parece ser máxima durante los primeros 3 a 6 meses después de la extracción dentaria⁴⁸, mostró grandes diferencias en función de la región⁴⁸ y se vio influida por factores como el número de dientes extraídos, el tamaño del defecto y la composición del hueso^7,51. En resumen, tanto en estudios clínicos como en estudios preclínicos se pudieron observar reabsorciones siste-máticas de hasta 2 mm en sentido vertical y de hasta 4 mm en sentido horizontal en el primer año después de la in-tervención^{3,16,31,36,37,48,53}.

Método de extracción

Existen evidencias de que el propio procedimiento qui-rúrgico de la extracción ya influye notablemente en la pérdida de tejido óseo prevista en relación con la extracción dentaria. Se trata por una parte de prevenir con un procedimiento lo más atraumático posible una posible fractura de la pared alveolar vestibular, que a menudo es extremadamente delgada (figs. 1 a 4). Asimismo se dispone de sistemas de extracción especiales cuyo uso consecuente proporciona una luxación menos traumá-tica. En el mercado existen, además de periostótomos, elevadores y fórceps especiales de formas diferentes, sistemas sofisticados que suelen basarse en la fijación de la raíz y en la aplicación controlada de fuerzas exclusi-vamente verticales.

Figura 1.

Extracción del diente 21 con fractura horizontal en el tercio medio de la raíz como consecuencia de un trau-matismo en el sector anterior en una paciente de 31 años.

Figura 2.

Extracción atraumática del fragmento coronal después de separar el periodonto con periostótomos.

Figura 3.

Extracción del fragmento apical sin osteotomía por medio de una luxación cuidadosa.

Figura 4.

Se comprueba la integridad de los fragmentos extraídos.

En dientes con grandes lesiones de caries o con frac-turas radiculares intraoperatorias se deben evitar expo-siciones u osteotomías amplias desde vestibular debido a la especial tendencia de la cresta alveolar a la reabsor-ción en esta localización³. En un estudio en animales de experimentación, el despegamiento del mucoperiostio se asoció ya de por sí a un aumento de la pérdida de tejido óseo²⁶. Los elevadores de raíces con formas específicas o abordajes en mesial o distal de la raíz pueden contribuir a preservar la integridad de la tabla vestibular. Como procedimiento alternativo en presencia de porciones radiculares de menor tamaño se puede utilizar un abordaje similar al de las apicectomías. También en este caso hay que tener en cuenta que el despegamiento del mucoperiostio ya conlleva una pérdida de tejido óseo²⁶.

Esponjas de colágeno

Un método sencillo para rellenar el alvéolo es aplicar una esponja de colágeno en la herida de extracción (figs. 5 a 12). En estudios propios hemos observado que los co-lágenos dentales disponibles actualmente son capaces de activar las plaquetas y de favorecer la coagulación a tra-vés de las mismas incluso después de procesar el material de origen animal⁴⁶. Como se sabe por las membranas de colágeno es imprescindible asegurar una elevada bio-compatibilidad y naturalidad del colágeno utilizado. Si bien los colágenos reticulados se reabsorben con mayor lentitud, pueden favorecer complicaciones cicatriciales y reabsorciones óseas debido a su tendencia a reabsor-berse con un componente inflamatorio^8,44,45. Según los resultados de un estudio reciente, la presencia de fibroblastos del ligamento periodontal no parece influir en la regeneración ósea¹⁷. Sin embargo, en este estudio se observó una presencia significativamente mayor de tejido mineralizado después de la aplicación de esponja de colágeno que en alvéolos control no tratados, lo que su-giere una cierta ventaja a favor del uso de esponjas de colágeno¹⁷.

Figura 5.

Aplicación de una esponja de colágeno nativo (BEGO Collagen Fleece, BEGO Implant Systems, Bremen) para la estabilización del coágulo sanguíneo y la estimulación de la regeneración ósea.

Figura 6.

Extracción de un injerto de mucosa libre del paladar.

Figura 7.

Fijación del injerto de mucosa en la herida de extracción de acuerdo con la técnica de «socket seal».

Figura 8.

Rehabilitación provisional con un puente Maryland de resina.

Figura 9.

Situación estable del tejido blando en la visita de control realizada al cabo de 8 semanas.

Figura 10.

Evidencia del buen resultado del injerto de tejido blando después de la retirada del puente.

Figura 11.

Situación del tejido blando después de la ex-posición y nuevo tratamiento provisional con un puente Maryland.

Figura 12.

Buena estética roja y blanca con preservación de ambas papilas 6 meses después de la colocación de la prótesis provisional.

Técnica de membrana y sellado alveolar

La cobertura de alvéolos postextracción con membra-nas de PTFEe dio lugar a una alteración dimensional de la cresta alveolar significativamente menor en com-paración con alvéolos de control no tratados³⁷. Se obtu-vieron resultados comparables con el uso de membra-nas de PLA/PGA³⁶. Sin embargo, la exposición precoz de la membrana de PTFEe dio lugar a un empeora-miento significativo de los resultados³⁷. Para conseguir la integración sumergida de la membrana sin colgajo de desplazamiento coronal, Chen y Dahlin²⁰ recomen-daron cubrir el alvéolo postextracción y la membrana con un injerto de tejido conjuntivo libre. Esta técnica permitió la integración de 22 de un total de 24 mem-branas durante un período de 6 meses sin problemas de exposición²⁰. Jung et al³² también obtuvieron buenos resultados con esta técnica. El injerto de tejido conjuntivo procede habitualmente del paladar. El defecto generado cura por segunda intención con formación de tejido de granulación (figs. 6 y 7). Con el sellado del alvéolo postextracción se proporciona soporte al tejido blando, de modo que la menor contracción de la herida facilita el manejo posterior del tejido blando. Con me-didas protésicas se puede conseguir un efecto similar: inmediatamente después de la extracción se coloca un póntico que se extiende por debajo del margen gingival. Un método relativamente nuevo consiste en aplicar una membrana de colágeno en vestibular por dentro y por en-cima del alvéolo, tras lo que se produce la granulación libre de la encía sobre la membrana (figs. 13 a 21). Hay que tener en cuenta que los colágenos expuestos a la cavi-dad oral se reabsorben de forma notablemente más rápida que las matrices con integración sumergida. Se responsa-biliza de este fenómeno a distintos gérmenes marcadores periodontopatógenos, los cuales tienen la capacidad, igual que los macrófagos y los fibroblastos, de sintetizar cola-genasas^15,49. Se debería prescindir de la cobertura plásti-ca completa de cara a un futuro manejo del tejido blando especialmente en la zona estética. Todas las técnicas con membrana se pueden complementar con el uso de material de sustitución ósea para proporcionar un plus de esta-bilidad al alvéolo.

Figura 13.

Paciente de 65 años antes de la extracción atraumática del diente 46.

Figura 14.

Curetaje cuidadoso del alvéolo después de la extracción.

Figura 15.

Relleno del alvéolo con un aloinjerto granular (Maxgraft, Botiss dental, Berlín).

Figura 16.

Aplicación de una membrana pericárdica nati-va (BEGO Collagen Membrane, BEGO Implant Systems) para el recubrimiento del material de sustitución ósea.

Figura 17.

Situación después de colocar la membrana debajo de los bordes del margen gingival circundante.

Figura 18.

Sutura de adaptación para la fijación de la membrana.

Figura 19.

Evidencia de una situación estable del tejido blando después de retirar los puntos de sutura al cabo de 10 días con reabsorción claramente acelerada de la membrana debido a que la integración es abierta.

Figura 20.

Granulación superficial del material de aumento una semana después de la retirada de los puntos de sutura. No se observan restos de membrana.

Figura 21.

Regeneración completa del alvéolo seis sema-nas después de la extracción. Al prescindir de la cober-tura plástica se observan unas condiciones ideales en el tejido duro y blando para la colocación del implante.

Implantes análogos a la raíz

En un estudio con animales de experimentación la im-plantación infracrestal de conos de hidroxiapatita con forma de raíz prefabricados y no reabsorbibles permitió reducir la atrofia vertical de la cresta alveolar en compa-ración con los alvéolos postextracción no tratados^24,41,47. Sin embargo, estas estructuras implantarias sólidas mos-traron en condiciones clínicas una tasa de fracaso eleva-da³⁴ especialmente en comparación con la hidroxiapatita particulada²². Se puede llevar a cabo un relleno análogo al defecto del alvéolo postextracción utilizando gránulos de β-fosfato tricálcico (β-TCP) que se conforman ade-cuadamente mediante poliláctidos (PLA)/poliglicólidos (PLG) después de la toma de impresión de la raíz del diente exodonciado^38,39. Aunque se ha demostrado his-tológicamente que los gránulos de β-TCP se reabsorben en un período de 60 semanas, parecía que la regeneración de los alvéolos postextracción era más dilatada en el tiempo en comparación con el grupo control no tra-tado³⁸. Se describió un caso clínico en el que la implantación de una réplica de raíz de poliláctido permitió preservar las dimensiones de la apófisis alveolar durante un período de observación de 21 meses⁵⁰. Sin embargo, no se lograron confirmar estos resultados en estudios en animales de experimentación propios⁴².

Materiales de sustitución ósea

Se ha investigado en diversos estudios la influencia posi-tiva del relleno adicional del alvéolo postextracción con materiales que ofrecen soporte a la membrana (figs. 22 a 27). Dies et al²⁵ mostraron que una membrana de PTFEe con y sin aplicación de material de sustitución ósea alogénico o xenogénico propició la regeneración de defectos de dehiscencia vestibulares en el alvéolo postextracción después de un período de 6 a 9 meses. Sin embargo, la calidad histológica del hueso regenerado fue mejor en el grupo control en el que no se utilizó material de sustitución ósea²⁵. Carmagnola et al¹⁹ obtuvieron resultados comparables, dado que el uso de material de sustitución ósea xenogénico dio lugar a una cicatriza ción sobre todo a expensas de tejido conjuntivo en la zona del alvéolo postextracción. Por otro lado, el uso exclusivo de una membrana de colágeno nativo propor-cionó una calidad de hueso similar a la observada en el grupo control no tratado¹⁹.

Figura 22.

Situación en paciente de 52 años después de la extracción atraumática de los dientes 25 y 26 irrecu-perables con conservación de la tabla ósea vestibular.

Figura 23.

Después de la preparación mucoperióstica aparece un gran defecto de fenestración en la zona apical del diente 26 causado por una periodontitis apical crónica.

Figura 24.

Relleno completo de los alvéolos con un material de sustitución ósea bovino de volumen estable (BEGO OSS, BEGO Implant Systems).

Figura 25.

Cobertura de las superficies vestibular y cres-tal con una membrana de colágeno porcino (BEGO Collagen Membrane).

Figura 26.

Buena cicatrización del tejido blando al cabo de sólo dos meses con una encía queratinizada suficien-temente ancha a pesar de la existencia de zonas de in-tegración abierta.

Figura 27.

La reapertura al cabo de cuatro meses mues-tra un maxilar de dimensiones conservadas, lo que per-mite colocar sin problemas los implantes previstos.

Aunque en otras descripciones de casos clínicos el material de sustitución ósea alogénico, xenogénico y aloplástico influyó positivamente en la regeneración ósea en la zona del alvéolo postextracción, en muchos casos no se logró demostrar su capacidad de reabsorción en el período de observación correspondiente^5,6,14,54,55. Al contrario, Becker et al¹⁰ observaron que los injertos óseos alogénicos, xenogénicos y autógenos provocaron en la misma medida un retraso en la cicatrización alveolar. La aplicación de una hidroxiapatita nanocristali-na en forma de pasta se asoció a la permanencia de una cantidad residual importante de material en los alvéolos después de 6 meses en algunos casos, mientras que en el grupo control la cicatrización evolucionó con norma-lidad⁴³. Tampoco se observaron ventajas en relación con los cambios de dimensión. No obstante, se pudo cons-tatar que por medio del uso de materiales de sustitución ósea y de membranas era posible influir positivamente en la reabsorción ósea postextracción en la zona de la cresta alveolar en comparación con grupos control no tratados²³.

Implantes inmediatos

Los implantes inmediatos^{9,13,21,27,35,28} se colocan en el alvéolo inmediatamente después de la extracción del dien-te. Es conveniente que el implante se coloque en una posición orientada más hacia palatino. En general, los espacios periimplantarios curan sin complicaciones y sólo requieren rellenarse con un material adecuado los espacios de grandes dimensiones¹¹. En un estudio en ani-males de experimentación no se consiguió compensar los procesos de reabsorción de la cortical ósea vestibu-lar mediante la implantación inmediata de un implante de titanio roscado⁴. Hay que recalcar, sin embargo, que en este estudio se había efectuado una desperiostización del lugar de extracción, un procedimiento que ya de por sí se acompaña de una pérdida ósea²⁶. Happe³⁰ parte de la base de que el implante inmediato puede proporcio-nar resultados estables a largo plazo y estéticamente sa-tisfactorios en pacientes con un biotipo gingival grueso y un alvéolo intacto. En los procedimientos de carga en dos tiempos y aumento simultáneo se pueden utilizar injertos pediculados de tejido conjuntivo palatino para cubrir con un tejido vital los defectos previamente relle-nados³³. La conexión de la corona provisional en el procedimiento de carga inmediata favorece el soporte del tejido blando inmediatamente después de la intervención.

Evaluación crítica de distintas técnicas

En un estudio de revisión actual se identificaron mediante una búsqueda en Medline 135 estudios publicados entre 1999 y 2008 sobre el tema del acondicionamiento alveolar y se evaluó su nivel de evidencia científica⁵³. Los au-tores llegaron a la conclusión siguiente después de selec-cionar 37 estudios en humanos: existen diversas técnicas quirúrgicas capaces de disminuir las pérdidas de dimensión en sentido horizontal y en sentido vertical después de una extracción dentaria. Los resultados difieren sobre todo en relación con el alcance de la regeneración ósea y con la presencia de restos de material de sustitución ósea en los alvéolos. A pesar de que ninguna de las técnicas destaca por encima de las demás, se pudo mostrar que la cobertura completa del alvéolo con tejido blando no pa-rece ser imprescindible. Por ahora, los datos disponibles no han permitido llegar a conclusiones basadas en la evidencia relativas al resultado estético del tratamiento, la estabilidad a largo plazo o la tasa de supervivencia de los implantes⁵³. Los distintos procedimientos no parecieron influir de forma significativa en la posibilidad general de colocar implantes posteriormente.

Conclusión

En general, se puede afirmar que, junto con una técnica de extracción atraumática, el procedimiento de la preser vación alveolar («socket preservation») con uso de material de sustitución ósea y membranas o injertos de tejido mucoso es un tratamiento de eficacia probada sobre todo en la zona estética. Pero por otra parte hay que tener pre-sente que toda manipulación supone una interferencia en los procesos de cicatrización fisiológicos del alvéolo post-extracción. Esta posibilidad puede incrementar la tasa de complicaciones y fracasos especialmente en relación con la falta de experiencia de los terapeutas. Aunque a veces el material de sustitución ósea introducido sólo es rodea-do por tejido conjuntivo, se prevé que gracias al soporte del tejido blando se logrará preservar su contorno sobre todo en el caso de material resistente a la reabsorción. De este modo durante la colocación del implante se facilita la reconstrucción de posibles defectos óseos.