Enfunción de la descripción de un caso se ilustra cómo la recogida incompleta de datos para la anamnesis dio lugar a una osteonecrosis de la mandíbula después de una extracción dentaria en una paciente con cáncer de mama metastásico sometida a tratamiento con do-sis altas de bifosfonatos intravenosos. En este artículo se abordan las indicaciones de los bifosfonatos a dosis altas así como los distintos factores locales y sistémi-cos que favorecen la osteonecrosis inducida por bifosfonatos. Además, se pretende mostrar al odontólogo las medidas odontológicas preventivas y terapéuticas a im-plantar antes, durante y después del tratamiento con bifosfonatos intravenosos.
IntroducciónEn los países industrializados la existencia de una asis-tencia sanitaria de más calidad permite con frecuencia, además de prolongar la vida, lograr otros objetivos. La disponibilidad de medicamentos eficaces contribuye a mejorar la calidad de vida y la movilidad de muchos pacientes. Esto hace que el colectivo de pacientes que acude a la consulta dental en busca de un tratamiento ade-cuado esté integrado por un número cada vez mayor de personas mayores y enfermas. Por esta razón es impor-tante que el odontólogo documente adecuadamente las diferentes enfermedades y las medicaciones de sus pacientes y que además conozca los respectivos efectos far-macológicos y reacciones adversas. Además debe saber también en qué casos puede llevar a cabo determinados tratamientos, en qué casos pueden producirse complica-ciones y qué tratamientos están contraindicados en fun-ción del estado de salud del paciente.
Desde hace 5 años se acumulan las notificaciones de una complicación desconocida hasta el momento en la cavidad oral, la osteonecrosis del maxilar asociada a bifosfonatos12,14. En base a la descripción del caso siguien-te se relata cómo la recogida incompleta de datos para la anamnesis provocó una osteonecrosis de la mandíbula que no se diagnosticó y trató hasta una fase avanzada.
Presentación del casoLa paciente de 61 años de edad fue visitada por prime-ra vez en la Clínica de Cirugía oral y Estomatología de la Universidad de Berna en octubre de 2009. La paciente visitaba regularmente al odontólogo y fue derivada a nuestra clínica por su odontóloga de cabecera por un trastorno de cicatrización de una herida postextracción.
Durante el interrogatorio sobre su estado de salud, la paciente refirió que en 2003 se le diagnosticó un carcinoma de mama metastásico por el que actualmente esta-ba recibiendo quimioterapia a intervalos de 3 semanas. Entre los otros antecedentes patológicos destacaba una diabetes e hipertensión.
La paciente tenía problemas para indicar correcta-mente la medicación que tomaba. Sin embargo, se supu-so que debido a su cáncer de mama metastásico estaría recibiendo tratamiento con bifosfonatos intravenosos. El término bifosfonatos no le resultó familiar a la paciente, pero al preguntar por nombres comerciales concretos reconoció el medicamento Zometa® (principio activo: ácido zoledrónico/zoledronato). En una consulta urgente con el oncólogo responsable, este confirmó el diagnóstico médico de un carcinoma de mama metastásico en tratamiento actual con el sexto ciclo de quimioterapia paliativa así como con infusiones periódicas de Zometa® desde hacía seis años. La diabetes mellitus de tipo II se trataba con Humolog® (un análogo de la insulina de acción corta) y con Lantus® (un análogo de la insulina de acción prolongada) y la hipertensión con Acepril® (ena-lapril) y con el diurético Hygroton® (clortalidona).
El historial odontológico era amplio. En el verano de 2007 se trató el diente 45 con una endodoncia (fig. 1a) y se restauró posteriormente con una corona. En diciem-bre de 2008 se detectó por primera vez una periodontitis marginal localizada en el diente 45. La radiografía periapical del diente 45 del 19/1/2009 (fig. 1b) mostraba una imagen radiolúcida redondo-ovalada de contornos difusos que se extendía desde la zona crestal práctica-mente hasta el ápice. Se llevó a cabo un tratamiento convencional de la periodontitis con administración del antibiótico Clamoxyl® (amoxicilina). Ante la falta de mejoría se practicó una nueva radiografía periapical en mayo de 2009 (fig. 1c) en la que destacaba el au-mento de tamaño de la imagen radiolúcida difusa que abarcaba la totalidad de la raíz del diente 45. Se de-cidió extraer el diente 45. En octubre de 2009, cinco meses después de la extracción, la odontóloga de ca-becera observó una persistencia del alvéolo que conte-nía tejido de granulación y supuraba. En la radiografía practicada (fig. 1d) se constató un nuevo aumento de la imagen radiolúcida. Ante la situación creada, se derivó a la paciente a la Clínica de Cirugía oral y Estomatología. En la exploración extraoral no se observaron altera-ciones destacables. El nervio dentario inferior tenía la sensibilidad conservada y no existían signos de tumefacción extraoral o dolor a la palpación. En la exploración intraoral se constató la presencia de una dentadura saneada con obturaciones y coronas. No se observaron hinchazones ni tumefacciones. En la región del 45 llamó la atención un alvéolo abierto con exposición del hueso, supuración y un exceso de tejido de granulación (fig. 2) en la zona crestal. Se detectó una fístula en vestibular del diente 46 y el sondaje periodontal practicado dio como resultado una profundidad de 7 mm. La pro-fundidad de sondaje en distal del diente 44 también estaba aumentada. El resto de dientes de las arcadas superior e inferior no mostraban signos de periodontitis y los dientes no endodonciados reaccionaron positivamente a la prueba de sensibilidad con nieve carbónica.
En el diente 45 (radiografía periapical del 19/1/2009) se po-día observar una imagen radiolúcida redondo-ovalada, de contornos difu-sos que se extendía desde la zona crestal prácticamente hasta el ápice. El espacio periodontal del diente 45 mostraba un ensanchamiento mesial con transición a la imagen radiolúcida en la zona distal.
Se adquirió una tomografía volumétrica digital (Ac-cuitomo, Morita, Kyoto, Japón) con un volumen de 6 x 6 x 6 cm para evaluar radiográficamente la mandíbula derecha (figs. 3a a 3f). Se observó una imagen radiolúcida heterogénea, extensa, con islotes óseos que abarcaba desde la región del 44 a la región del 46. El techo del conducto mandibular estaba destruido en la región del 45. Se observaron zonas de desestructura-ción ósea alrededor de la raíz del diente 46 y en distal de la raíz del diente 44. En la zona crestal de la región del 45 llamó la atención una imagen radiolúcida mar-cada en forma de cuenco, apreciándose además una destrucción de la cortical vestibular y lingual. En el resto de las zonas existían paredes corticales delgadas.
La misma paciente de las figuras 1a a 1d y 2. Tomografía volumétrica digital (volumen: 6x6x6 cm) de la mandíbula derecha distal de octubre de 2009. a y b: cortes sagitales; c: corte horizontal; d, e y f: cortes frontales. Llamó la atención la disolución irregular extensa de la estructura ósea. En el interior de la imagen radiolúcida se podían observar islotes óseos, lo que sugería la existencia de un secuestro óseo. El techo del conducto mandibular y la cortical ósea vestibular y lingual habían desaparecido en algunas zonas.
En función de la anamnesis y a los exámenes clíni-cos y radiográficos se estableció el diagnóstico de una osteonecrosis extensa progresiva asociada a bifosfonatos de la mandíbula derecha. Como primera medida de ur-gencia se practicó una irrigación y drenaje local (dre-naje con yodoformo y vaselina) de la zona de la herida. Para continuar el tratamiento se remitió a la paciente a la Clínica Universitaria de Cirugía craneomaxilofacial del Inselspital de Berna. Al cabo de 2 semanas se practicó una decorticación, legrado y secuestrectomía de la mandíbula derecha y extracción de los dientes 44 y 46 con anestesia general y antibioterapia intravenosa perio-peratoria con Augmentine® (amoxicilina y ácido clavu-lánico). La cicatrización postoperatoria evolucionó sin complicaciones. El control clínico y radiográfico practi-cado en agosto de 2010 mostró una situación estable sin alteraciones (figs. 4a a 4f).
La misma paciente de las figuras 1a a 1d, 2 y 3. Tomografía volumétrica digital (volumen: 6x6x6 cm) de la mandíbula derecha distal de agosto de 2010. a y b: cortes sagitales; c: corte horizontal; d, e y f: cortes frontales. Se observó un defecto óseo bien delimitado en la mandíbula derecha. La estructura ósea circundante no mostraba alteraciones destacables. Se pudo localizar el agujero mentoniano en sentido crestal.
Los bifosfonatos se desarrollaron hace aproximadamen-te 40 años como análogos de los pirofosfatos anorgáni-cos presentes en la naturaleza. A diferencia de los pirofosfatos, los bifosfonatos no se hidrolizan, por lo que se acumulan en el hueso y presentan una semivida extre-madamente larga. Los bifosfonatos actúan inhibiendo la actividad de los osteoclastos16. Las indicaciones de los bifosfonatos a dosis altas incluyen las metástasis óseas, las neoplasias osteolíticas (como el mieloma múltiple), la enfermedad de Paget y las hipercalcemias. Actualmente se administran a menudo los potentísimos aminobifos-fonatos, entre ellos sobre todo el zolendronato. Para el tratamiento de la osteoporosis se utilizan bifosfonatos a dosis bajas13,17.
Se puede afirmar que existe, por definición, una osteonecrosis asociada a bifosfonatos en presencia de hueso necrótico expuesto durante al menos 8 semanas, ausencia de radioterapia previa y antecedentes de tratamiento con bifosfonatos en la anamnesis5,17 (fig. 5). No se conoce bien la patogénesis exacta de la osteonecrosis, pero se supone que la inhibición de las células endote-liales altera la angiogénesis intraósea. Como consecuen-cia de ello se produce una necrosis avascular del hueso maxilar afectado, el cual pierde la capacidad de reaccio-nar ante infecciones o traumatismos y evoluciona hacia una osteonecrosis clínicamente sintomática1,14,15.
Como en el presente caso, la osteonecrosis asociada a bifosfonatos se asemeja al menos inicialmente en los pacientes dentados a una periodontitis marginal. La extracción de un diente en estos pacientes provoca al-teraciones de la cicatrización y, posteriormente, una osteonecrosis rápidamente progresiva. En los pacientes edéntulos se suelen afectar los segmentos de proceso alveolar crestal expuestos a la carga masticatoria de las prótesis2. Otros factores que favorecen la osteonecrosis asociada a bifosfonatos incluyen la quimioterapia con-comitante, el tratamiento con inmunosupresores, el taba-co, el alcohol y la diabetes mellitus, como en el presente caso5,10,17.
Los estudios prospectivos a largo plazo realizados han mostrado que hasta un 28% de los pacientes oncológi-cos tratados con bifosfonatos potentes y a dosis eleva-das tienen un riesgo alto de padecer osteonecrosis asociada a bifosfonatos5. Un estudio retrospectivo reciente llevado a cabo en 75 pacientes con carcinoma de mama metastásico mostró una prevalencia de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos del 5,3%18. Comparativamente, el riesgo asociado a los bifosfonatos administrados a dosis bajas para el tratamiento de la osteoporosis es bajo, con cifras entre el 0,01 y el 0,3%5,17.
El tratamiento de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos sigue representando un gran reto debido a la posible presencia de zonas de hueso resistentes al tratamiento o a la aparición de recidivas. Se recomienda efectuar el tratamiento en función de una clasificación reconocida por estadios (estadio 0 a 3). El tratamiento abarca desde medidas conservadoras sencillas, como un tratamiento con antibióticos y desinfecciones tópicas periódicas, hasta la resección marginal radical, pasan-do por un desbridamiento de la zonas necróticas7,17. Los médicos se muestran reacios a interrumpir el tratamiento con bifosfonatos a dosis altas en pacientes con cáncer. Y además, el efecto de esta interrupción («drug holiday») también es discutible por la semivida larga de los bifosfonatos.
Lo realmente importante en pacientes sometidos a tratamiento con bifosfonatos intravenosos a dosis altas son las medidas preventivas. Por este motivo se recomienda al paciente someterse a un examen odontológico exhaustivo para la búsqueda y el tratamiento de posibles procesos in-flamatorios intraorales antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos. Esto exige una comunicación fluida entre los oncólogos y los odontólogos. Y el paciente también debe ser informado adecuadamente sobre los riesgos y los posibles síntomas de una osteonecrosis. Asimismo debe someterse a revisiones odontológicas periódicas al menos cada 6 meses durante el tratamiento. Con ello se pretende mantener la salud periodontal y realizar lo antes posible los tratamientos endodónticos y conservadores necesa-rios. Una vez iniciado el tratamiento con bifosfonatos, las extracciones dentarias necesarias deben llevarse a cabo en clínicas especializadas o por especialistas (cirujanos ora-les o cirujanos maxilofaciales) bajo profilaxis antibiótica sistémica5,7,15,17.
Metástasis óseas y sus consecuenciasSi bien todos los tumores malignos que metastatizan por vía hematógena pueden dar lugar a metástasis óseas, de-terminados cánceres como el cáncer de mama y el cáncer de próstata metastatizan preferentemente en el esquele-to4,9. La mayoría de las metástasis óseas son destructivas, osteolíticas u osteolítico-osteoblásticas mixtas.Las metástasis óseas osteoblásticas (formadoras de hueso), como las del carcinoma de próstata, son raras. La columna vertebral, pelvis, costillas, zona proximal del húmero y del fémur son estructuras bien irrigadas y son localiza-ciones habituales de las metástasis óseas4,9. En términos absolutos, las metástasis en los maxilares son menos frecuentes, si bien se describen con cierta asiduidad en la bibliografía. Esto significa que en presencia de imá-genes radiolúcidas o radioopacas atípicas en la zona de los maxilares se ha de incluir las metástasis óseas en el diagnóstico diferencial. Algunos signos clínicos como una tumefacción de crecimiento rápido, dolor o pareste-sias pueden ser sugestivos de unproceso de este tipo6,8.
Las metástasis osteolíticas primarias estimulan la ac-tividad osteoclástica a través de factores tumorales4,9. La reabsorción ósea conlleva un aumento de la liberación de calcio a la sangre, lo que permite medir niveles ele-vados del mismo en la sangre. La hipercalcemia puede provocar síntomas en diversos sistemas orgánicos como el corazón (arritmias), riñones (deshidratación, insufi-ciencia renal), estómago e intestino (vómitos) y el sis-tema nervioso con debilidad muscular, trastornos de la conducta y diversos grados de alteración del estado de consciencia, desde la obnubilación al coma. Además, las metástasis constituyen puntos débiles en el esqueleto y, en determinadas circunstancias, pueden provocar fracturas patológicas. El uso de bifosfonatos puede frenar la reabsorción ósea y mejorar la calidad de vida de los pacientes4,9,13.
Trascendencia de la anamnesis para el odontólogoEl paciente que refiere una enfermedad oncológica en la anamnesis general debe ser sometido a un interrogatorio más exhaustivo por el odontólogo. Si el paciente está en tratamiento oncológico o lo ha finalizado recientemente y en todos los casos de carcinomas metastásicos es im-prescindible que el odontólogo se ponga en contacto lo antes posible con el oncólogo. Se solicitarán todos los informes actuales o pasados de exploraciones realizadas por el oncólogo, por otros especialistas y por el médico de cabecera.
Las osteonecrosis pueden ser una consecuencia grave de intervenciones quirúrgicas orales no controladas realizadas por no disponer de los datos anamnésicos perti-nentes en las patologías siguientes: procesos cancerosos en la región de la cabeza y del cuello tratados con radio-terapia, cánceres metastásicos tratados con bifosfonatos intravenosos a dosis altas y cánceres en quimioterapia actual o reciente.
La radioterapia aplicada en la zona maxilofacial pro-voca diversos efectos adversos intraorales además de la citólisis tumoral deseada3. Algunos efectos adversos son reversibles como la oligosialia o la xerostomía, muco-sitis oral, candidiasis oral, hipogeusia y disgeusia. En cambio, la lesión actínica del hueso es irreversible. El daño directo de los vasos sanguíneos (fibrosis) altera ha-bitualmente de por vida los mecanismos de reparación y de defensa del hueso maxilar, lo que es más acusado en la mandíbula, peor irrigada. Esto permite el desarrollo de osteorradionecrosis siempre que se genere una puer-ta de entrada como la debida a lesiones de la mucosa secundarias a puntos de presión de una prótesis, perio-dontitis marginales o apicales y sobre todo después de extracciones dentarias (fig. 6).
Detalle de una radiografía panorámica de una paciente de 63 años después de ser sometida a radio-terapia (dosis total: 64 Gray) por una recidiva tumoral de un adenoma pleomórfico de la parótida izquierda. El diente 37 fue extraído por el odontólogo de cabecera. Se observó una imagen radiolúcida mal delimitada en la región del 37 y alrededor de la raíz del diente 36. Clíni-camente destacó una ligera tumefacción vestibular y un alvéolo pútrido con hueso necrótico. Se diagnosticó una osteorradionecrosis progresiva de la mandíbula distal izquierda.
En la quimioterapia antineoplásica se combinan di-ferentes principios activos y se administran de acuer-do con una pauta cronológica determinada. Además de la citólisis tumoral perseguida, la quimioterapia provoca una serie de efectos adversos importantes. La aplasia medular conlleva una disminución de la inmunidad ce-lular y una alteración de la cicatrización normal. Se han descrito numerosos casos de osteonecrosis secundaria a la quimioterapia19. Por consiguiente, no se deberían lle-var a cabo intervenciones quirúrgicas dentales durante ni inmediatamente después de una quimioterapia o rea-lizarlas, en caso de ser imprescindibles, en centros especializados. Las condiciones tampoco son ideales para llevar a cabo intervenciones de cirugía oral en pacientes con un cáncer hematológico como la leucemia, dado que la trombocitopenia altera la hemostasia y la leucopenia aumenta el riesgo de infección y de cicatrización retar-dada. Una quimioterapia en curso puede empeorar aún más la situación11,20.
Conclusiones para la práctica clínica- •
La obtención de una anamnesis completa es una condición indispensable en la consulta dental. De este modo se evitan complicaciones y se previenen errores terapéuticos.
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Si el paciente proporciona datos poco claros o in- completos, el odontólogo debe ponerse en contacto con los médicos que atienden al paciente.
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El riesgo de desarrollar una osteonecrosis asociada a bifosfonatos depende de la potencia, la dosis y la duración del tratamiento con bifosfonatos. La radioterapia, la quimioterapia y el tratamiento concomitante con esteroi- des pueden agravar la situación.
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Antes de iniciar un tratamiento con bifosfonatos in- travenosos a dosis altas se debe acudir a una visita de control con el odontólogo para identificar y sanear posi- bles procesos odontológicos activos.
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Siempre que sea posible se evitará realizar extrac- ciones dentarias o, sin son inevitables, practicarlas en un centro especializado durante el tratamiento con bifosfonatos intravenosos a dosis altas.
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En caso de sospecharse una osteonecrosis asociada a bifosfonatos se debe derivar al paciente a un centro especializado.