Objetivo:Examinar el comportamiento clínico de es-tructuras recubiertas con nanocomposite de zirconio/ alumina tetragonal estabilizado con ceria (nanocompo-site-Ce-TZP/A) para prótesis dentales fijas de tres uni-dades (PDFs).
Método y materiales:En esta serie de casos se incluye-ron ocho pacientes que requerían reemplazar un premo-lar o un molar con PDF. Se fabricaron ocho estructuras de nanocomposite-Ce-TZP/A para PDF mediante un sistema CAD/CAM (Hint-Els) y se recubrieron con cerámica de recubrimiento de zirconio (Vintage ZR, Sho-fu). Las PDFs se cementaron con un cemento de resina (basal) y se evaluaron al inicio; a las dos semanas; y a los 3, 6, y 12 meses tras la cementación. Para la evaluación técnica, se emplearon los criterios USPHS. El resultado biológico se juzgó comparando los registros de control de placa (RCP), sangrado al sondaje (SAS), y profundidad de bolsa al sondaje (PBS) de los dientes pi-lares (prueba) y de los dientes contralaterales no trata-dos (controles). Se tomaron radiografías al inicio y a los 6y 12 meses de seguimiento. Los datos se analizaron de forma descriptiva.
Resultados:El periodo medio de observación de las ocho PPFs examinadas fue de 12,8±1,1 meses. La tasa de supervivencia de las PDFs fue del 100%. Ade-más, no se encontraron complicaciones técnicas ni biológicas. No se encontraron diferencias entre la RCP media (m) (prueba: 0,1±0,1, control: 0,2±0,2), el SASm (prueba: 0,2±0,2, control: 0,1±0,1), y el PBS. (prueba: 2,6±0,8, control: 2,6±0,6) entre los dientes control y prueba.
Conclusiones:Se encontró que el nanocomposite Ce-TZP/A era un material para estructuras fiable tras un año de funcionamiento. Es necesario llevar a cabo pe-riodos de observación más prolongados y ensayos clínico s controlados aleatorios que incluyan más pacientes para validar estos hallazgos
En los últimos años, se ha producido una creciente demanda de reposición de los dientes perdidos me-diante prótesis dentales fijas totalmente cerámicas1,2 (PDFs). Sin embargo, las PDFs totalmente cerámicas han registrado altas tasas de fracaso cuando se han empleado para reponer dientes posteriores1,2. Hasta la fecha, disponemos de cuatro estudios clínicos con re-sultados a 5 años de PDFs totalmente cerámicas3–6. Dos de estos estudios analizaron la alumina infiltrada por vidrio como material de estructura4. En estas investi-gaciones, se registraron tasas de fallo de las PDFs del 104y 12%5.
Sin embargo, el tercer y cuarto estudios analizaron como material de estructura la cerámica de zirconio de alta resistencia3,6. Con estructuras fabricadas en zirconio, la tasa de fallo de las PDFs era significativamente inferior a la de las estructuras fabricadas en alumina infiltrada con vidrio. En los estudios clínicos, las tasas de fallo de las PDFs con estructuras de zirconio oscilaron entre un 03 y un 2,2%6.
La razón más frecuente para el fallo de las PDFs fabricadas en alumina infiltrada con vidrio fue la fractura de la estructura cerámica5. En cambio en las PDFs de zirconio la fractura de la estructura fue una complicación clínica rara, tras unperiodo de observación idéntico3,6.
Recientemente, se ha desarrollado un nuevo tipo de cerámica de zirconio como material para estructuras, el nanocomposite de zirconio/alumina tetragonal estabili-zado con ceria (ce-TZP/A). Esta nueva variación de la cerámica de zirconio ofrece propiedades mecánicas su-periores comparadas con las de la cerámica convencional de zirconio estabilizada con ytrio (Y) TZP7–12. Aun-que la resistencia a la flexión de esta nueva cerámica se encuentra en el mismo rango que la de la Y-TZP convencional, su resistencia a la fractura es significativamente más elevada12,13. La dispersión homogénea de una fase alúmina en la matriz de TZPO de este nuevo nanocomposite suprime el crecimiento de grano y aumenta la du-reza, el modulo elástico, y la estabilidad hidrotérmica del zirconio tetragonal14.
Un factor crítico que tuvo que ser considerado antes de la introducción clínica del nanocomposite Ce-TZP/A fue que para este nuevo tipo de zirconio posiblemente se requerirían cerámicas de recubrimiento nuevas. Por ello se ha analizado en recientes estudios de laboratorio la compatibilidad de las cerámicas de recubrimiento dis-ponibles con el nuevo nanocomposite Ce-TZP/A15,16. En un estudio, se comparó la resistencia a la fractura y la resistencia al agrietamiento de estructuras de nanocomposite Ce-TZP/A, recubiertas con una de las cerámicas comercializadas, con estructuras Y-TZP
Recubiertas y sinterizadas y comprimidas isostáti-camente al calor15 (HIP). Los resultados mostraron que la caga de fractura de coronas simples recubiertas con nanocomposite Ce-TZP/A era similar a la de coronas recubiertas con Y-TZP. Además el estudio mostró unos patrones de fractura más beneficiosos en las coronas recubiertas con nanocomposite Ce-TZP/A que los de las coronas recubiertas con Y-TZP. Mientras las coronas de Y-TZP fallaron por fractura de la cerámica de recubrimiento, lo que incluyó a la estructura cerámica (fallo ca-tastrófico), en las coronas de nanocomposite Ce-TZP/A, solo se produjeron astillamientos de la cerámica de recubrimiento que no afectaron a la estructura cerámica la mayor parte de las veces15.
Hasta la fecha, no disponemos de estudios clínicos sobre PDFs con estructuras de nanocomposite Ce-TZP/A que validen estos prometedores hallazgos de laboratorio. Por ello el propósito de la presente serie de casos fue valorar el comportamiento clínico de estructuras de nanocomposite Ce-TZP/A en PDFs posteriores de tres unidades.
Materiales y métodoDiseño del estudio y selección de lospacientesTodos los procedimientos y materiales de esta serie de casos prospectivos fueron aprobados por el comité ético local, y los pacientes incluidos dieron su consentimiento informado.
Se incluyeron ocho pacientes sanos que cumplían los siguientes criterios: perdida de un premolar o molar superior o inferior, periodonto sano antes de la fase de tratamiento restaurador, registro de control de placa17 (RCP) por debajo de 30%, y profundidades de bolsa al sondaje (PBSs) de los dientes pilares de 4mm o menos.
Se realizó tratamiento periodontal o endodoncico cuando fue necesario.
Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento dental completo y recibieron instrucciones para mante-ner un alto nivel de higiene oral. Los pacientes con há-bitos parafuncionales como bruxismo o rechinamiento fueron excluidos del estudio.
Procedimientos protéticosCuatro pacientes fueron tratados por clínicos expe-rimentados y cuatro por estudiantes de pregrado bajo estricta vigilancia de clínicos experimentados. El tratamiento se llevó a cabo de acuerdo con las técnicas estándar aplicadas en las reconstrucciones de metal cerámica. Estas han sido descritas con detalle18 por lo que aquí resumiremos brevemente la preparación de los dientes pilares.
Los dientes pilares se prepararon como sigue (fig. 1): margen con un hombro redondeado circunferencial (anchu-ra 1mm), ángulo de convergencia de 6 a 10 grados para premolares y molares, y reducción oclusal de 1,5 a 2mm.
En los casos en los que faltaba dentina para una ade-cuada preparación, se fabricó un muñón de composite (Syntac Classic/tetric Classic, Ivoclar Vivadent). Tras completar la preparación dentaria se sellaron las superficies de los dientes pilares vitales mediante un sistema adhesivo (Syntac, Ivoclar Vivadent). La impresión del maxilar con los dientes pilares se realizó con polieter (permadyne, 3M ESPE). Se fabricaron restauraciones provisionales empleando un composite provisional (Pro Temp, 3M ESPE) y se cementaron con un cemento provisional sin eugenol (Freegenol, GC America).
Fabricación de las restauraciones y cementadoLos modelos de trabajo se escanearon (HiScan, Hint-Els), y se diseñó una estructura apropiada (fig. 2). Se emplearon piezas presinterizadas de nanocomposite Ce-TZP/A (Nanozir, Hint-Els). Las estructuran se me-canizaron mediante un sistema de fabricación y diseño por ordenador y posteriormente sinterizado a densidad completa en un horno especializado (hiTherm, Hint-Els). Un protésico dental recubrió las estructuras (Vintage ZR, Shofu). Para el sinterizado de la cerámica de recubrimiento el técnico empleó un horno convencional (D4, Dekema). El horneado se llevó a cabo siguiendo las instrucciones del fabricante de la cerámica de recubrimiento. Las PDFs se recubrieron sobre los márgenes de la corona de zirconio (figs. 2 y 3).
Antes del cementado, se limpiaron los dientes pilares (Clean Polish, Kerr Hawe). Las superficies internas de las PDFs se limpiaron con etanol y posteriormente se silanizaron (Clearfil Porcelain Activator, Kuraray). Las PDFs se cementaron con cemento adhesivo de resina (Panavia TC, Kuraray) siguiendo las instrucciones del fabricante (fig. 3).
Cuando la oclusión requería ajustes, las superficies retocadas se pulían meticulosamente con discos de pulir (Sof-Lex Pop-on Discs, 3M ESPE).
Exámenes iniciales y de seguimientoSe evaluó el resultado técnico y biológico de las recons-trucciones al inicio, 2 semanas, 3, 6, y 12 meses.
Evaluación técnica. El resultado técnico de las PDFs se valoró mediante los criterios del Servicio Público de Salud de los EE. UU.19 (USPHS). Para el análisis de la superficie de la cerámica de recubrimiento al paso del tiempo, se tomaron impresiones de las PDFs en cada vi-sita de seguimiento empleando para ello una silicona-A de alta viscosidad20 (President Jet, Coltène). Estas impresiones se vaciaron en resina epoxy, para obtener así réplicas muy precisas de la superficie de las PDFs. La superficie de las réplicas se analizó mediante el miscros-copio electrónico de barrido (MEB) con 5.000 aumen-tos20 (MEB CS4, CamScan).
Examen biológico. Los parámetros biológicos se evaluaron en los dientes pilares (prueba) y en los dien-tes contralaterales control inmediatamente después de la cementación de las reconstrucciones. Los registros de control de placa (RCP), sangrado al sondaje (SAS), y profundidad de bolsa al sondaje (PBS) se valora-ron en seis puntos por diente. La vitalidad pulpar de los pilares y de los dientes control se valoró empleando dioxido de carbono. Se tomaron radiografías de las PDFs al inicio y a los 6 y 12 meses.
Como herramientas de documentación se emplearon las hojas de recogida de datos postoperatorias, las radiografías y las fotografías clínicas.
Finalmente, se preguntó a los pacientes mediante pre-guntas simples (sí/no)si se encontraban satisfechos con los resultados estéticos y funcionales de sus reconstrucciones.
ResultadosLos ocho pacientes (cuatro hombres, cuatro mujeres) con las ocho PDFs fueron seguidos durante un periodo de observación medio de 12,8±1,1 meses. La edad media de los pacientes fue de 58,5±5,6 años (rango de 49 a 69 años). Las ocho PDFs se colocaron en la mandíbu-la. Tres PDFs reemplazaron a premolares y cinco reem-plazaron a molares.
No se produjo ningún fallo en las PDFs, y las tasas de supervivencia por lo tanto fueron del 100%. Curio-samente, además de la buena estabilidad clínica de las estructuras, también fue bueno el comportamiento de la cerámica de recubrimiento. No se observaron astilla-mientos ni fracturas de la cerámica de recubrimiento.
La evaluación técnica reveló puntuaciones iniciales USPHS muy buenas en todas las PDFs, que permane-cieron prácticamente sin cambios durante el periodo de seguimiento (tabla 1). Solo dos parámetros, la integridad marginal y el desgaste oclusal exhibieron ligeros cambios con el tiempo, y el número de PDFs con puntuaciones más bajas aumentó con el tiempo (tabla 1).
Distribución de las puntuaciones USPHS de las ocho PDFs.
| Basal | 6 meses | 12 meses | ||||||||||
| A | B | C | D | A | B | C | D | A | B | C | D | |
| Integridad de la estructura | 8 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 |
| Integridad de la cerámica de recubrimiento | 8 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 |
| Desgaste oclusal | 8 | 0 | 0 | 0 | 7 | 1 | 0 | 0 | 5 | 2 | 1 | 0 |
| Adaptación marginal | 5 | 3 | 0 | 0 | 3 | 5 | 0 | 0 | 2 | 6 | 0 | 0 |
| Forma anatómica | 5 | 3 | 0 | 0 | 5 | 3 | 0 | 0 | 5 | 3 | 0 | 0 |
Una de las PDFs exhibió un desgaste oclusal clínica-mente relevante (puntuación C) en la visita de los 12 meses (tabla 1 y figs. 4 y 5a). La replica de resina de esta PDF se analizó a fondo mediante el MEB (figs. 5b y 5c) para poder diferenciar bien entre rugosidad clínicamente visible o potencial astillamiento de la cerámica. El análisis reveló que la causa de la rugosidad era el pronunciado desgaste oclusal y no el astillamiento (figs. 5b y 5c).
Otro parámetro clínico que exhibió cambios durante los 12 meses de seguimiento fue la adaptación marginal. Tras el servicio clínico, en seis de las ocho PDFs se po-dían detectar los márgenes mediante una sonda a un ni-vel clínicamente aceptable (puntuación B).
La evaluación biológica de las PDFs mostró que no había diferencias entre los dientes prueba y los dientes control respecto a los (m) RCP, mSAS, y mPBS al inicio ni en los exámenes de seguimiento (tabla 2). No se en-contraron caries secundarias.
Valores medios y DEs de los parámetros bioló-gicos al inicio y a los 12 meses de servicio clínico.
| Zona Estudio | Zonas Control | |||
| Inicio | 12 meses | Inicio | 12 meses | |
| PBS (mm) | 2,5±0,8 | 2,6±0,8 | 2,4±0,4 | 2,6±0,6 |
| SAS | 0,1±0,1 | 0,2±0,2 | 0,1±0,1 | 0,1±0,1 |
| RCP | 0,2±0,3 | 0,1±0,1 | 0,2±0,4 | 0,2±0,2 |
PBS: profundidad de bolsa al sondaje; RCP: registros de control de placa; SAS: sangrado al sondaje. Las unidades para SAS y RCP son +/−(+=1.−= 0).
Se observaron muy pocos problemas clínicos. Un paciente presentó sensibilidad postoperatoria tras el ce-mentado y la sensibilidad continuó después de 6 meses. Por otro lado, a los 12 meses de observación, se encon-traron problemas periodontales en el diente pilar de un paciente. Un segundo diente pilar molar exhibió una PBS de 11mm. Este molar recibió tratamiento de con-ductos a través de la reconstrucción para tratar la lesión endo-perio combinada.
DiscusiónA los 12 meses de observación, las PDFs de nanocom-posite TZP/A exhibieron una tasa de supervivencia del 100%. Dentro de las limitaciones de la presente serie de casos, el nuevo material para estructuras demostró ser clí-nicamente fiable. Además, el comportamiento de la cerá-mica de recubrimiento fue muy bueno con este nuevo tipo de cerámica de zirconio. No se encontró ningún astilla-miento ni fractura de la cerámica de recubrimiento.
El comportamiento de las estructuras de zirconio en la presente serie de casos coincide con los hallazgos de otros estudios que han analizado el zirconio como material para estructuras en las regiones posteriores de los maxilares4–6,21,22. En estos estudios se reseñaron unas ta-sas de supervivencia del 98,8 al 100% de las PDFs de zirconio, pero después de periodos de observación más prolongados de hasta 5 años4–6,21,22. Por ello, en la presente serie de casos es necesario establecer tiempos de observación de las PDFs más prolongados, y diseñar nuevos estudios de reconstrucciones con nanocomposi-te Ce-TZP/A con un tamaño de muestra mayor, para así verificar estos primeros hallazgos favorables. También es necesario en un futuro realizar comparaciones de los presentes resultados con los de PDFs de metal-cerámica (la regla de oro). A modo de ejemplo, dos metaanálisis observaron tasas de fallo de solo un 823 y 10%24 de PDFs con estructuras metálicas después de 10 años. Estos resultados se consideran la marca de referencia para los nuevos tipos de PDF.
Un prerrequisito adicional para el éxito clínico de las estructuras, además de la buena resistencia mecánica, es la estabilidad de las cerámicas de recubrimiento. El hecho de que en la presente serie de casos no se encontraran as-tillamientos es muy prometedor. En los estudios anterio-res que han analizado la Y-TZP la principal complicación técnica que se ha encontrado han sido problemas como astillamientos o fractura de la cerámica de recubrimiento3,6,18. Las PDFs de metal-cerámica o cerámica-alúmina han exhibido tasas de complicación menores de la cerámica de recubrimiento que las PDFs de zirconio4–6,22–24. Los estudios clínicos han reseñado tasas de astillamiento o fractura de la cerámica de recubrimiento del metal de solo un 2,5%25. Incluso, en PDFs de alumina infiltra-da con vidrio y recubiertas no se observaron fallos de la cerámica de recubrimiento después de 5 años de función clínica4,5. Sin embargo las estructuras de Y-TZP recubiertas, mostraron distintas tasas de astillamiento. Un estudio reseñó un 15,2% de astillamientos después de 5 años6. Otro estudio reseñó una tasa de astillamientos del 15% después de 2 años26. Sin embargo en un tercer estudio que empleaba una cerámica prototipo, el astillamiento de la cerámica de recubrimiento ocurrió en solo un 4,3% de las PDFs 18 meses después de su colocación27. En contras-te con los hallazgos antes mencionados con cerámica de recubrimiento de zirconio, en la presente serie de casos, no se observaron astillamientos ni fracturas de la cerámica de recubrimiento. De nuevo, hay que considerar que el número de reconstrucciones observadas fue pequeño.
Los resultados de los estudios previos de laboratorio muestran que la cerámica de recubrimiento para nano-composites Ce-TZP/A debe escogerse cuidadosamen-te16,28. Basándonos en un reciente estudio de laboratorio15, en el presente estudio se escogió la cerámica de recubrimiento Vintage ZR como material de recubrimiento en combinación con el nanocomposite Ce-TZP/A. En el examen realizado a los 12 meses, se ob-servó un moderado desgaste oclusal de la cerámica de recubrimiento en tres PDFs, de las cuales una alcanzó un nivel clínicamente inaceptable. Este hallazgo coincide con los resultados previamente publicados3,22,26,29. Antes de extraer conclusiones finales sobre la com-patibilidad de la cerámica de recubrimiento empleada en la presente serie de casos y sobre el nuevo material para estructuras, se necesitan periodos de observación más prolongados y muestras de mayor tamaño simila-res a las empleadas en los estudios con estructuras de Y _TZP4,6,18,21,22
Finalmente, el resultado biológico de las PDFs en la presente serie de casos fue bueno y se correspondió con los hallazgos de estudios previos4,17–19.
En definitiva se puede resumir que las estructuras de nanocomposite recubiertas con Ce-TZP/A en PDFs posteriores de tres unidades exhibieron un comportamiento clínico similar al de estructuras de Y-TZP con un año de funcionamiento.
ConclusionesA los 12 meses de servicio clínico, el nanocomposite Ce-TZP/A se mostró como un material para estructuras prometedor y fiable en PDFs posteriores. Sin embargo, antes de que se puedan establecer conclusiones finales, se necesitan periodos de observación más prolongados con más pacientes, y ensayos clínicos aleatorios a largo plazo para validar el comportamiento clínico de esta pri-mera serie de casos.
Los autores quieren agradecer a Panasonic Electric Works, Panasonic Dental, y a Shofu la ayuda en este estudio. También agradecen al protésico dental Sr Dieter Lingweiler la fabricación de las estructuras y a Mrs Beatrice Sener su ayuda en el análisis de las réplicas mediante el MEB.
Este estudio fue presentado en el congreso de la Pan European Federation (PEF)-International Association for Dental Research, London, September 10-12, 2008.