La osteomielitis mandibular es un trastorno inflamatorio que se presenta con poca frecuencia en los países desarrollados gracias al empleo de antibióticos y a la mejora de los cuidados médicos y dentales1,2. El presente artículo describe un infortunado caso de osteomielitis mandibular en un hombre sano tras la extracción de un tercer molar impactado.
Presentación del caso
Un hombre de 31 años de edad acudió con dolor, dificultad para abrir la boca, e inflamación en la región del tercer molar inferior derecho de tres días de evolución. El examen extraoral mostró tumefacción facial en el lado derecho con áreas de fluctuación que denotaban un absceso paramandibular. La historia clínica no revelaba nada importante.
Se inició tratamiento el 2 de abril del 2002 con una tanda de 6 días de 10 megas de penicilina intravenosa (IV) una vez al DIA (Penicillin «Grúnenthal» 10 mega, Grúnenthal). Después de 2 días de tratamiento antibiótico, se extrajeron bajo anestesia general los 4 terceros molares y el primer molar inferior izquierdo que presentaba una destrucción completa de la corona y un absceso apical (fig. 1). Al octavo día, de haber iniciado el tratamiento antibiótico, el paciente se quejó de dolor, inflamación creciente en la región perimandibular derecha, y dificultad para abrir la boca (fig. 2). Posteriormente aparecieron varios abscesos recurrentes.
Figura 1. Radiografía panorámica antes de la extracción del tercer molar.
Figura 2. Día 8.º. Imagen axial de un TAC con contraste que pone de manifiesto una inflamación perimandibular sin formación de absceso y con inflamación de los músculos masetero y pterigoideo externo.
Se llevaron a cabo varios estudios: radiografía panorámica (figs. 3 y 4), tomografía computarizada (TAC) (figs. 2 y 5), imagen por resonancia magnética (IRM) (fig. 6), cultivo bacteriano, pruebas de laboratorio, escintigrafía, y examen histológico. La formación recurrente de abscesos se trató con tratamiento intensivo de antibióticos, desbridamiento quirúrgico de la región afectada, y oxígeno hiperbárico. A pesar de haber realizado de forma inmediata un estudio microbiológico para determinar los antibióticos específicos más adecuados para la infección, del rápido desbridamiento quirúrgico, y del tratamiento con oxígeno hiperbárico, se diagnosticó clínica y radiológicamente una osteomielitis.
Figura 3. Radiografía panorámica después de la extracción del tercer molar que muestra ausencia de hallazgos anómalos a excepción de un defecto óseo (alveolo seco) en el lado derecho de la mandíbula.
Figura 4. Día 40. Radiografía Panorámica después de la extracción del tercer molar que pone de manifiesto una rama ascendente y cóndilo mandibulares con imagen apolillada por perdida del patrón trabecular.
Figura 5. Día 54. Imagen axial de un TAC que muestra inflamación perimandibular y resorción parcial ósea de la cabeza condilar. Se observa nueva formación de hueso a lo largo de la superficie cortical lateral del borde posterior de la rama ascendente, signo de periostitis proliferativa debida a la osteomielitis.
Figura 6. Día 62. Imagen axial de una IRM con contraste, saturada con grasa, en T1 que demuestra una inflamación persistente de los tejidos blandos perimandibulares con captación de contraste como signo de osteomielitis.
Finalmente, se llevó a cabo una resección parcial de la mandíbula, con exarticulación. Tras esta agresiva cirugía, los síntomas desaparecieron y las pruebas de laboratorio mostraron un recuento sanguíneo normalizado con una rápida recuperación del paciente. En la tabla 1 pueden verse más detalles concernientes a la evolución del caso.
Discusión
Este caso clínico podría clasificarse como osteomielitis difusa crónica secundaria. Es conocido que la osteomielitis puede aparecer de forma secundaria a una infección dental o a un procedimiento quirúrgico en pacientes sanos jóvenes. Se han demostrado varias causas como la infección dentoalveolar, trauma, procedimientos operatorios, radiación, neoplasias, empleo de bifosfonatos sistémicos, y condiciones genéticas1,2.La literatura presenta a los traumas e infecciones dentoalveolares como las causas más frecuentes de osteomielitis1. Además, se han reseñado, varios factores de riesgo asociados como uso de tabaco, diabetes no compensada y abuso crónico de alcohol1. Sin embargo, el paciente de este caso no presentaba ninguno de los factores de riesgo.
La causa más probable de la grave osteomielitis que se extendió sobre el absceso previo pterigomsasetérico en este paciente joven por lo demás sano probablemente fue la extracción temprana del tercer molar en un área inflamada. La rápida extensión de la osteomielitis a la apófisis coronoides pudo deberse a una combinación de factores que condujeron a cambios isquémicos en el cóndilo predisponiendo al desarrollo de la osteomielitis.
Cabe destacar en este caso la formación perióstica reactiva de hueso en la superficie lateral del condito mandibular mostrando el típico patrón en piel de cebolla de duplicación de hueso cortical (fig. 5). Esta periostitis proliferativa en la osteomielitis se ha descrito en pacientes jóvenes3.
Varios autores han descrito la resistencia al tratamiento como un problema poco frecuente pero importante de la osteomielitis4. A pesar de los constantes esfuerzos que se realizaron en el presente caso clínico para adaptar el tratamiento a los resultados diagnósticos, no llegaron a dilucidarse las causas subyacentes del desafortunado desenlace.
Conclusión
Este informe clínico describe a un paciente joven y sano que no presentaba ningún factor de riesgo conocido y que presentó una osteomielitis mandibular resistente al tratamiento combinado. El desenlace de este caso nos recuerda que a pesar de los avances de la medicina moderna, todavía pueden encontrarse casos de resistencia al tratamiento por lo que se requiere una mayor investigación.
Correspondencia: Ralf Schoen.
Oral and Cranio-maxillofacial Surgery. University Hospital Freiburg Hugstetter-strasse 55, D-79106 Friburgo, Alemania.
Correo electrónico: ralf.schoen@uniklinik-freiburg.de