Este estudio retrospectivo evaluó la tasa de éxito de un puente condicionalmente extraíble con elementos galvánicos, los cuales combinan las ventajas del atornillamiento y de la cementación. 40 pacientes (17 hombres y 23 mujeres) con un promedio de edad de 62,2 años fueron tratados en el maxilar superior o inferior desdentado con 55 puentes sobre un total de 353 implantes. El éxito clínico de los implantes se evaluó mediante la monitorización de las complicaciones técnicas (criterios según Buser) durante todo el periodo de uso.
Al cabo de 6, 12 y 36 meses se comprobó la facilidad de retirada de los puentes mediante unas pinzas convencionales para cortar coronas. También se determinó la duración de supervivencia acumulativa de los implantes.
Introducción
La demanda de rehabilitaciones de pacientes edéntulos con prótesis dental fija ha traído consigo numerosos conceptos restauradores, entre los que se cuentan los puentes atornillados o cementados. El éxito a largo plazo de la prótesis dental atornillada ya estaba bien documentado antes del cambio de siglo. Muchos odontólogos consideran este modo de fijación como el patrón oro, dado que permite retirar la prótesis dental en caso necesario4,14. A su vez, las construcciones cementadas permiten una confección más sencilla y ofrecen una mejor estética, lo cual, junto a otras ventajas, ha ido convirtiendo este modo de fijación en la primera elección para la rehabilitación implantosoportada de pacientes edéntulos1,15,16. Sin embargo, presentan el inconveniente de que en algunos casos puede ser difícil retirar la prótesis, por ejemplo si se suelta el atornillamiento de una pieza secundaria o si es necesaria una reparación. Existen relativamente pocos estudios sobre medios de fijación posibles, y no existen datos fiables sobre las fuerzas que deben aplicarse a largo plazo para retirar una prótesis dental de varias piezas con más de dos componentes metálicos1,5,15,23 (piezas secundarias).
Pese a la mayor longevidad de los implantes y a la mejora de los componentes protésicos, la facilidad de retirada de la prótesis dental implantosoportada continúa siendo hoy en día un factor a tener en cuenta11.
Deberían considerarse las propiedades de los distintos modos de retención y aprovecharse las correspondientes ventajas, a fin de retirar de manera previsible la prótesis confeccionada del modo más sencillo posible y poder satisfacer las cada vez más elevadas expectativas estéticas12.
Está documentada la aplicación de la técnica galvánica y de piezas secundarias cónicas para prótesis dentales extraíbles sobre implantes. La técnica galvánica se utiliza también para la confección de subestructuras para inlays cerámicos y coronas. Para ello se galvaniza oro fino de 24 quilates directamente sobre un muñón de duplicado o una pieza secundaria. Las cofias galvánicas son muy finas (± 0,2 mm) y poseen una precisión marginal de 4,9 a 20 μm19,24,25. El mecanismo de retención de las coronas dobles cónicas sobre la base de cofias galvánicas proporcionan la fuerza de retención deseada durante periodos de uso prolongados10,22. En la implantología odontológica, esta técnica se aplica por ejemplo para la confección de prótesis extraíbles sobre coronas telescópicas cónicas o para la confección de coronas individuales10,20,22,25.
El presente artículo evalúa los resultados clínicos de puentes fijos sobre implantes en pacientes edéntulos, así como la facilidad de retirada de dichas supraconstrucciones.
Material y método
Entre los años 2001 y 2006 se trató con puentes a 40 pacientes totalmente desdentados tras la colocación de implantes. El procedimiento exacto puede consultarse en publicaciones anteriores13,18. No se definieron criterios de selección explícitos para el estudio. No obstante, se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: consumo elevado de nicotina, abuso de sustancias, bruxismo acusado, periodontitis no tratada, puntos de implantación con estructuras radiculares residuales, inflamaciones locales o enfermedades de la mucosa, diabetes no regulada, trastornos previos/actuales del cuadro leucocitario, trastornos del metabolismo óseo, fallo renal previo/actual, enfermedades hepáticas, estado inmunitario debilitado, tratamiento con esteroides, quimioterapia actual, radioterapia previa/actual en la zona de la cabeza/nuca, contraindicaciones psiquiátricas así como discapacidades físicas que vayan en detrimento de la higiene oral doméstica. El estudio incluyó a 40 pacientes (23 mujeres y 17 varones). El promedio de edad era de 62,2 (45,2 a 82,8) años. En total se llevaron a cabo 353 implantaciones en los maxilares superior e inferior edéntulos. Se trató en todos los casos de dos tipos de implante del mismo fabricante (Camlog Root-Line o Camlog Screw-Line, Camlog, Wimsheim, Alemania) con superficie sometida a grabado ácido y chorreada. A continuación de las implantaciones, se sometió a todos los pacientes a monitorización conforme a un protocolo estándar establecido.
Trabajos clínicos
A continuación de la perforación del implante mediante fresas de rotación lenta, se llevaron a cabo las implantaciones conforme al protocolo quirúrgico del fabricante. La intervención se llevó a cabo bajo anestesia local, formando en primer lugar un colgajo total mucoperióstico. Tras la inserción de los implantes se comprobó su estabilidad primaria y se adaptó meticulosamente el colgajo mucoperióstico mediante estabilización de los labios de la herida empleando la técnica de sutura continua (Monocryl 5-0, Ethicon Products, Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Alemania). Siete días después se retiraron las suturas. A continuación tuvo lugar el intento de una cicatrización transmucosal, algunos de los implantes fueron sometidos a carga después de un periodo de curación reducido.18 Se inició la confección de la prótesis dental definitiva cuando los implantes individuales presentaban un par de apriete superior a 35 Ncm.
Trabajos protésicos
Para la confección del modelo maestro se tomaron impresiones de los implantes. Para ello se utilizó material de impresión de poliéter en cubeta abierta (Impregum, 3M Espe, Seefeld, Alemania). Los trabajos protésicos se realizaron de manera convencional, incluido un registro de mordida y un modelado en cera atornillado. Hallará descripciones del proceso técnico en la bibliografía13,17,18. La figura 1 muestra los componentes individuales de la supraconstrucción. En primer lugar se fijan verticalmente a los implantes las piezas primarias que constituyen al mismo tiempo los pilares de éstos (fig. 2). Se adhieren cofias galvánicas a la supraconstrucción propiamente dicha (estructura metálica en una pieza), la cual se recubrió con cerámica roja y blanca (Creation, Amann Girrbach, Pforzheim, Alemania) (fig. 3). A fin de garantizar la estanqueidad a las bacterias, se aplica una fina película de cemento de poliuretano cerca del margen. Finalmente se fija la supraconstrucción mediante tres tornillos horizontales (fig. 4).
Fig. 1. La estructura del puente implantosoportado: pilar confeccionado individualmente y atornillado verticalmente (1); se adhiere una cofia galvánica (2) en la estructura metálica recubierta (3); se fija adicionalmente la estructura mediante un tornillo horizontal (4).
Fig. 2. La base del puente terminada, antes de la colocación intraoral. Tras el recubrimiento de la estructura metálica con cerámica blanca (dientes) y roja (encía), se adhirieron las cofias galvánicas.
Fig. 3. El estado tras la fijación intraoral de los pilares (confeccionados individualmente a partir de una aleación de oro) a los implantes.
Fig. 4. El puente implantosoportado definitivo en el maxilar superior con fijación adicional mediante tornillos horizontales (flechas).
Evaluaciones y criterios de éxito
Las visitas de control con exámenes clínicos tuvieron lugar cuatro semanas después de la colocación de la prótesis dental, y posteriormente a intervalos trimestrales. A partir del segundo año, los controles se realizaron anualmente. Asimismo se tomaron imágenes panorámicas (Orthophos XGPlus, Sirona, Bensheim, Alemania). Las evaluaciones clínicas se llevaron a cabo siguiendo un esquema estándar definido. Para la evaluación de los implantes se aplicaron los criterios de éxito según Buser3.
A partir del esquema dental se evaluaron las complicaciones técnicas durante todo el periodo de utilización.
Análisis estadístico
Se analizaron descriptivamente los datos disponibles y se determinó la tasa de supervivencia acumulativa según Kaplan-Meier. Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el programa de estadística SPSS 13.0 para Windows (SPSS).
Resultados
De los 40 pacientes, 15 (8 varones, 7 mujeres) presentaban un maxilar superior edéntulo con dentición remanente en el maxilar inferior (fig. 5). Otros 4 pacientes (1 varón y 3 mujeres) presentaban únicamente un maxilar inferior edéntulo, y 21 pacientes (8 varones y 13 mujeres) estaban totalmente desdentados (figs. 6 y 7). Se utilizaron puentes implantosoportados en el maxilar superior en 19 pacientes (47,5%) y en el maxilar inferior en 6 pacientes (15%). En 15 pacientes (37,5%) se trataron ambos maxilares con un puente implantosoportado. Así pues, el conjunto de los 40 pacientes totalizó 55 puentes (tabla 1). La duración promedio del estudio posterior fue de 4,1 años (22 a 62 meses). La duración de observación fue de 2 años en 2 pacientes (5%), de 3 años en 12 pacientes (30%) y de 4 años en 10 pacientes (25%). Fue posible mantener el estudio posterior en 16 pacientes (40%) durante 5 años.
Fig. 5. El puente implantosoportado en el maxilar superior. El recubrimiento abarca cerámica roja y blanca.
Fig. 6. Incluso en pacientes totalmente edéntulos, para restablecer una apariencia natural es imprescindible una estética roja y blanca.
Fig. 7. El resultado del tratamiento tras una edentación total en la situación de partida. Se trataron ambos maxilares con un puente implantosoportado.
Se insertaron un promedio de 7 implantes en el maxilar superior, mientras que el promedio en el maxilar inferior fue de 6 implantes. En 17 pacientes (42,5%, de ellos 8 varones y 8 mujeres) con 152 implantes, el periodo de cicatrización sin carga fue de 6 semanas en el maxilar inferior (57 implantes) y de 12 semanas (95 implantes) en el maxilar superior.
En 3 pacientes (varones) se perdieron un total de 3 implantes (Camlog Root-Line) antes de la carga protésica.
Los demás implantes no presentaron indicios clínicos de infecciones o aflojamientos, y las radiografías no pusieron de manifiesto translucideces periimplantares continuas. Tras la fijación de los pilares no se observaron pérdidas de implantes ni otros efectos indeseados en relación con los implantes.
La cuota de permanencia acumulativa (para todos los implantes) al cabo de 5 años fue del 99,15%. La cuota de éxito para los implantes en el maxilar superior alcanzó el 98,72%.
Surgieron complicaciones técnicas en 4 pacientes, en forma de desprendimientos de la cerámica en los incisivos superiores (7,27%). No se observaron aflojamientos prematuros de la supraconstrucción ni aflojamientos/fracturas de los tornillos de pilar. En 2 casos (3,60%), las alteraciones en el tejido blando hicieron necesario el rebase de la prótesis dental. En 19 pacientes se retiraron sin complicaciones las construcciones de puente al cabo de 6, 12 y 36 meses. Todos los intentos de retirada de un puente tuvieron éxito.
Discusión
Los puentes implantosoportados con elementos galvánicos se revelaron como clínicamente exitosos y pudieron retirarse de forma fiable en los momentos planificados. Al prescindir de conductos de tornillo verticales fue posible lograr un mejor concepto estético y oclusal2,8,14.
La retención de la supraconstrucción no fue resultado de la fuerza de retención de un medio de fijación, sino el ajuste exacto de las cofias galvánicas sobre los pilares individuales. Según se ha demostrado, las cofias galvánicas ofrecen una precisión y una fuerza de retención suficientes, incluso tras un periodo de utilización largo25. Puede prescindirse de los pasos de duplicación para su confección, dado que la superficie exterior del pilar original correspondiente determina la superficie interior de la cofia de oro fino. La galvanización de las cofias directamente sobre la superficie del pilar correspondiente se traduce en un alto grado de precisión, con un ajuste marginal de < 10 mm y unas propiedades de retención óptimas25.
En caso de fijación de un puente implantosoportado empleando cemento provisional, existe el peligro de un aflojamiento prematuro. Si se utiliza cemento definitivo, será difícil retirarlo en caso necesario. La elección del medio de fijación es determinante para la retención de construcciones cementadas2,8,14. Con elementos galvánicos como los utilizados en el presente estudio, la cuestión de la retención ya no va ligada a la cuestión del medio de fijación. Todos los puentes pudieron retirarse en los intervalos previstos sin necesidad de aplicar una fuerza excesiva. Los tres tornillos palatinos horizontales fijan adicionalmente la supraconstrucción y de ese modo mejoran las propiedades de retención. Dado que todos los puentes se atornillaron horizontalmente, el presente estudio no proporciona información sobre si esta medida adicional es imprescindible para el éxito a largo plazo del tratamiento.
Según hallazgos publicados, en la prótesis implantosoportada a menudo se producen complicaciones7. Esto se corresponde también con los resultados del presente estudio. En consecuencia, la facilidad de retirada de la prótesis dental constituye una consideración importante. Sin embargo, las complicaciones mecánicas en el presente estudio no se correspondieron con el patrón habitual, es decir, los puentes descritos no presentaron pérdidas de retención como las que se observan frecuentemente en la prótesis cementada, ni aflojamientos de los tornillos, como los que suelen producirse en la prótesis atornillada6,7. Posiblemente, los aflojamientos de los tornillos se redujeron al mínimo en virtud del asiento rígido de estos puentes. Por otra parte, el hecho de que en este estudio no se observaran complicaciones de este tipo tal vez sea atribuible a la unión tube-in-tube entre el implante y el pilar y a la mínima libertad de rotación de la unión por ranura en el sistema de implantes utilizado21. A fin de verificar esta suposición se deberán llevar a cabo experimentos in vitro con carga cíclica de diversos sistemas de implantes.
Conclusión
Las ventajas del modo de fijación atornillado y cementado para la prótesis dental pueden combinarse mediante una subestructura en técnica galvánica. Este procedimiento posibilita una retención a largo plazo, mientras que en caso necesario se puede retirar la subestructura en cualquier momento.
Correspondencia
Lixin Xiang, D.M.D., y Xiulian Hu, D.M.D.
Abteilung für Implantologie und Spezialprothetik
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Klinische Navigation und Robotik Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlín, Alemania
ZTM Jürgen Mehrhof, Mehrhof Dental Technologies
Reuchlinstrabe 10-11, 10553 Berlín, Alemania
Correo electrónico: mehrhof@mehrhof-tec.com
PD Dr. Katja Nelson
Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, Universität Freiburg
Hugstetter Strabe 55, 76109 Friburgo, Alemania
Correo electrónico: katja.nelson@uniklinik-freiburg.de