El informe radiológico en oncología es una herramienta fundamental para la comunicación entre el radiólogo, el clínico y el paciente. El informe radiológico es el documento que integra el resultado final del proceso asistencial del radiólogo con el paciente oncológico, por lo debe contener la información precisa y presentada de forma clara. El informe tiene que ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efectivas. El informe contendrá la información de forma estructurada, concisa, precisa y relevante, para que sea eficaz. Se describirán la sistemática y la metodología para elaborar un informe oncológico de calidad, completo y útil para el clínico y el paciente.
In oncology, the radiology report is a fundamental tool for communication between the radiologist, clinician, and patient. The radiology report is a document that integrates the final outcome of the radiologist's contribution to the care of the oncologic patient; therefore, the information it contains must be accurate and clear. The report must be understandable for both the patient and the clinician, so that they can use it to make the right decisions. To be effective, the information in the report must be structured, concise, accurate, and relevant. This article describes a systematic method for elaborating quality oncologic reports that are complete and useful for both clinicians and patients.
La imagen médica tiene un papel esencial en el manejo del paciente oncológico, desde la detección precoz en los estudios de cribado hasta todo el proceso de diagnóstico, estadificación y monitorización en el transcurso del proceso asistencial durante la enfermedad oncológica. La relevancia de la imagen en la contribución de la toma de decisiones es decisiva y esencial.
La historia clínica de un paciente oncológico es en general compleja, y un examen radiológico es únicamente una exploración llevada a cabo en un momento preciso de toda esta historia. El radiólogo debe interpretar no solo la información del examen realizado, sino que debe integrar también la información de exploraciones previas juntamente con la información clínica. De esta forma, el radiólogo es un consultor clínico más que un especialista en interpretar imágenes médicas. Puede realizarse un informe técnicamente con una interpretación óptima, pero puede que desde el punto de vista clínico sea ineficaz. El médico radiólogo debe implicarse en la interpretación de los hallazgos para obtener un informe de calidad y en beneficio de la asistencia del paciente1.
El valor y la utilidad de la imagen dependen no solo del proceso de adquisición, sino también de su contribución a la toma de decisiones y a los resultados en el transcurso del proceso de la enfermedad oncológica. Para mejorar la atención y el tratamiento del paciente oncológico es preciso disponer de un resultado final de la imagen (el informe) con la información necesaria y realizado con calidad óptima. El informe radiológico es una herramienta fundamental para la comunicación entre el radiólogo, el clínico y el paciente; es el documento que integra el resultado final del proceso asistencial del radiólogo en el transcurso de la enfermedad oncológica del paciente, por lo debe contener la información precisa y presentada de forma clara2. El informe tiene que ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efectivas. Esta información debe estar bien estructurada, concisa, precisa y relevante, para que sea eficaz.
Este artículo describe la sistemática y la metodología para elaborar un informe oncológico de calidad, completo y útil para el clínico y el paciente.
Principios de la imagen oncológicaLos estudios de imagen oncológica son a menudo complejos y requieren un buen nivel de conocimiento especializado para interpretarlos de modo que sean relevantes clínicamente. El radiólogo debe conocer las guías del sistema de estadificación y los patrones de diseminación de un determinado tumor; las ventajas y limitaciones de las distintas técnicas de exploración para las distintas indicaciones oncológicas, especialmente para valorar el grado de respuesta terapéutica en relación con las técnicas convencionales y las nuevas terapias; y los distintos simuladores o errores de interpretación de las exploraciones por la imagen.
Los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en la interpretación de la imagen oncológica son3:
- •
Conocer los signos específicos de estadificación de cada tumor y las guías clínicas oncológicas.
- •
Analizar las áreas de mayor probabilidad para localizar una lesión específica.
- •
Comparar con el estudio más antiguo, para evitar la situación de «sin cambios, sin cambios, sin cambios… UPS!» (fig. 1).
Figura 1.Estudio comparativo de nódulo pulmonar. La comparación de tamaño entre el penúltimo estudio (12-11) y el último (2-12) no muestra cambios significativos, pero si se compara el último (2-12) con el primer estudio (7-11) se observan cambios significativos en el tamaño. (Imagen cortesía de los Dres. Marcelo Sánchez e Ivan Vollmer, del Hospital Clínic de Barcelona).
(0.1MB). - •
Identificar posibles áreas de empeoramiento antes de describir «mejora».
- •
Conocer las distintas indicaciones de las técnicas de imagen en el diagnóstico y la monitorización oncológicos en relación con el distinto mecanismo de adquisición de las imágenes y la diversa eficacia en el proceso patológico.
- •
Disponer de la información histológica y ser crítico con el resultado de la biopsia (especialmente si es negativo) cuando exista discrepancia con la interpretación de los hallazgos de la imagen.
- •
Saber reconocer hallazgos benignos que con frecuencia se identifican en el seguimiento o en la estadificación del paciente con cáncer.
El informe radiológico ha evolucionado, desde su inicio con la redacción manual, posteriormente mediante el método de transcripción con dictáfono, hasta la posibilidad del reconocimiento de voz en la actualidad; no obstante, realmente ha habido pocos cambios respecto a su contenido y estructura1.
El informe radiológico es la herramienta de comunicación entre el radiólogo y el clínico, u otros radiólogos, durante el seguimiento mediante otros estudios, y especialmente en la actualidad con el paciente. El informe debe contener la información precisa y comprensible en relación con el problema clínico objeto de estudio.
La calidad del informe depende de los siguientes factores: claridad, precisión (exactitud diagnóstica), brevedad, completitud (con todas sus descripciones y según la justificación clínica), consistente y con conocimiento (mostrando el nivel de confianza del radiólogo)4.
Los estándares del informe radiológico son narrativos y en texto libre. Existe una amplia variabilidad en la forma de informar un mismo tipo de exploración. Esta variabilidad metodológica en el informe hace difícil reconocer la información relevante para el clínico, aparte del excesivo tiempo dedicado a tratar de obtener esta información. Las consecuencias pueden ser una deficiente comunicación, y en definitiva una posible toma de decisiones incorrectas para el paciente. Los motivos de un informe radiológico deficiente incluyen falta de organización, poca claridad, poca precisión y que sea incompleto5. Un informe deficiente puede haber omitido información relevante y necesaria para la toma de decisiones en la atención al paciente. Un informe radiológico poco conciso o con deficiencias en la información no puede ser considerado de calidad aceptable. El objetivo de un informe es proporcionar la información necesaria y precisa, de forma clara, para poder tomar decisiones efectivas para el paciente.
El destinatario final de un informe oncológico no solo es el clínico que ha solicitado la prueba, sino que su contenido será interpretado por el propio paciente, además de familiares, médicos de familia, oncólogos, el sistema sanitario, patólogos, radiólogos, miembros del comité de tumores, otros especialistas, etc. A modo de ejemplo, un informe de estadificación por tomografía computarizada (TC) de cáncer de pulmón puede llegar a ser requerido por un mínimo de 16 destinatarios (fig. 2), pudiendo crear 16 posibilidades de que la información sea utilizada de manera incorrecta6. Además, cada destinatario puede tener distintas necesidades en relación con el contenido del informe7.
El informe debe contener toda la información necesaria para la atención al paciente y que permita tomar las decisiones oportunas. Desgraciadamente, esto no siempre ocurre. Marcal et al.8 valoraron el contenido de los informes radiológicos en el cáncer de páncreas y evidenciaron la ausencia de la información requerida en numerosas ocasiones (tabla 1).
Análisis de los informes radiológicos para el cáncer de páncreas8
| Información necesaria | Información proporcionada (%) | Información no proporcionada (%) |
|---|---|---|
| Localización tumoral | 93,9 | 6,1 |
| Tamaño del tumor | 69,8 | 30,2 |
| Extensión local del tumor | 44,4 | 55,6 |
Para reducir la variabilidad y mejorar la calidad del informe radiológico es necesario realizarlo de manera estructurada9.
Informe estructuradoLos términos «estructurado» y «estandarizado» se han utilizado de forma intercambiable y confusa. También resulta confuso hablar de informe estructurado estandarizado, informe estructurado electrónico, sinóptico, informe con lista de verificación o plantilla de informe.
Es necesario establecer informes estructurados en cada hospital o servicio de radiología, que repercutirán en beneficio del paciente durante el proceso asistencial de la enfermedad oncológica.
Los informes estructurados deben estar bien organizados y contener los siguientes apartados1:
- 1.
Datos demográficos del paciente.
- 2.
Resumen de la información clínica relevante. Si no existe información, debe hacerse constar su falta.
- 3.
Descripción de la técnica de exploración. Incluir metodología, secuencias (especificaciones del valor b en difusión), medio de contraste, posibles alergias y posibles limitaciones en la calidad de la imagen.
- 4.
Descripción detallada de los hallazgos. Responder a la justificación que motivó la exploración. Incluir estudios comparativos, con las fechas, siempre que sea posible.
- 5.
Conclusión. Resumen de los hallazgos más relevantes y recomendación.
Además de un informe estructurado es necesario, especialmente en oncología, elaborar los informes incluyendo los datos necesarios de modo sinóptico. Es decir, que el informe contenga la información de manera estructurada y con los datos del estudio redactados de forma estandarizada y en campos separados, tabulados para que puedan ser visualizados y explotados posteriormente, además de que los distintos radiólogos también puedan realizar el informe de forma semejante. Se trata de realizar un informe oncológico similar al que los patólogos realizan para la descripción de los hallazgos macroscópicos y microscópicos.
Las ventajas y los beneficios de un informe estructurado son10:
- •
Para el paciente:
- -
Facilitar la toma de decisiones eficaces en el manejo terapéutico.
- -
Permite destacar la información relevante, facilitando la comprensión rápida y ágil del médico solicitante.
- •
Para el clínico:
- -
Mejor comunicación, más rápida y eficaz, de todos los hallazgos relevantes.
- -
Permite obtener la información de manera ágil para su discusión en los comités y para poder establecer valoraciones comparativas (monitorización terapéutica).
- •
Para el radiólogo:
- -
Permite realizar un informe completo.
- -
Incrementa la eficacia, reduciendo la frecuencia de interconsultas del clínico para solicitar información adicional, y evita segundas lecturas.
- -
Facilita realizar estudios comparativos con informes previos y un seguimiento más eficaz para la monitorización de la respuesta a los tratamientos.
- •
Para el sistema sanitario:
- -
Proporciona una herramienta útil para la gestión de un sistema sanitario de calidad.
- -
Es una guía educativa para otros radiólogos en formación11.
- -
Tener mejor acceso a datos para establecer estudios comparativos radiológicos, clínicos o anatomopatológicos para investigación.
Un informe oncológico requiere todos los apartados descritos, pero también la información específica respecto al tipo de tumor y en la etapa que justifica la exploración. Por ejemplo, un paciente con una exploración para estadificación requiere incluir en el informe la descripción del tumor primario, la descripción de la extensión local y la descripción de la extensión a distancia.
Puede ser necesario establecer subapartados específicos, que podrán ser estandarizados por órganos o patologías, juntamente con listas de verificación12. El ejemplo son los informes estructurados estandarizados recomendados, que se iniciaron con la mama en el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems)13, incluyendo terminología específica y recomendaciones de las técnicas. Actualmente existen otras recomendaciones en radiología oncológica, como las del American College of Radiology (ACR)14 y otras sociedades, respecto al hígado (LI-RADS), la próstata (PI-RADS)15 (fig. 3), el pulmón (Lung-RADS), el tiroides (TI-RADS), la colonografía por TC (C-RADS), el cuello (NI-RADS), las metástasis óseas de cáncer de próstata (MET-RADS-P)16 y la vigilancia activa en el cáncer de próstata (PRECISE)17. Asimismo, distintas sociedades, como la Radiological Society of North America (RSNA), han establecido plantillas predeterminadas de informes para distintas neoplasias18.
Implementación del informe estructurado en imagen oncológica
La implementación de informes estructurados requiere que su elaboración se realice por consenso en un equipo multidisciplinario10, de modo que proporcione toda la información necesaria para el máximo de destinatarios. Que el informe estructurado pueda implementarse depende también de la correcta integración del informe en los sistemas de tecnología e información de los hospitales y de los servicios de radiología (HIS y RIS), lo que muchas veces no está exento de dificultades. Estos factores son clave para obtener éxito y eficacia en la implementación de informes estructurados. En general, los sistemas de información tecnológica solo aceptan informes narrativos de texto sin la posibilidad de poder integrar campos independientes o imágenes insertadas, que son cruciales para la interpretación del texto. Este objetivo requiere la máxima implicación de todos los responsables del sistema sanitario, directivos de hospitales y radiólogos, y especialmente de las empresas tecnológicas, para poder integrar plantillas estandarizadas. En el estudio de Sahni et al.19 se consiguió la voluntaria implementación del informe estructurado de la estadificación por resonancia magnética (RM) del cáncer de recto en un 80% de los informes, y la proporción de informes óptimos antes y después de la implementación del informe estructurado fue del 38,5% y el 70%, respectivamente. Estos datos deben hacer considerar que el paciente oncológico requiere disponer de un informe estructurado en el 100%.
Los factores que permiten optimizar un informe oncológico de calidad son10:
- •
Sintetizar los distintos hallazgos en un informe conciso clínicamente relevante.
- •
Utilizar informes estandarizados específicos, guías, listas de verificación establecidas en la literatura, puntuaciones de las categorías recomendadas (XX-RADS) o estándares del propio hospital/servicio, y presentarlos en formato estructurado tabulado.
- •
Interacción con el clínico, conocer la información clínica y tener en cuenta cada paciente de forma particular.
- •
Usar la estadificación TNM - UICC (Union for International Cancer Control's) 20 siempre que sea posible, o criterios de imagen establecidos en la literatura para cada tumor, por ejemplo los criterios ESUR (European Society of Urogenital Radiology) para la estadificación del cáncer de próstata en RM21.
- •
Tener en cuenta a quién va destinado el informe y la información más relevante para el oncólogo (¿respuesta del tumor?), el cirujano (¿es el tumor resecable?) o el radioterapeuta (área que precisa radiación). Evitar signos de alarma innecesarios, pensando que el destinatario también es el paciente.
- •
Utilizar terminología apropiada estandarizada22 del grado de certeza diagnóstica (tabla 2), para mejorar la comunicación y reducir la variabilidad en el léxico utilizado cuando el diagnóstico es incierto.
Tabla 2.Terminología estandarizada para el grado de certeza diagnóstica
Terminología Descripción Certeza Consistente/compatible El diagnóstico propuesto se justifica con los hallazgos en relación con la clínica proporcionada >90% Sospechoso o probable El diagnóstico es probable por los hallazgos, pero no es patognomónico ∼75% Posible Los hallazgos tienen algunas, pero no todas, las características típicas en el diagnóstico ∼50% Poco probable El diagnóstico tiene pocas probabilidades en relación con otras opciones, aunque aún podría ser posible por los hallazgos ∼25% Improbable El diagnóstico tiene muy pocas probabilidades en relación con los hallazgos <10% - •
Insertar siempre que sea posible imágenes clave en el informe.
- •
Cuantificar los hallazgos; numerar las lesiones, el tamaño lesional en los tres ejes, la medición del eje corto en los ganglios, las densidades, los coeficientes de difusión, los volúmenes, el realce en contraste, etc.
- •
La conclusión tiene que ser clara y concisa. Debe iniciarse con el hallazgo más relevante y con la respuesta a la solicitud del clínico de forma específica (indicar «recidiva» en lugar de «lesión sólida de partes blandas con realce en el uréter»). Proporcionar la estadificación TNM siempre que sea posible. Minimizar los hallazgos irrelevantes. Especificar recomendaciones, sugerencias para realizar otras técnicas, tiempo de seguimiento en imagen, biopsia, etc.
El radiólogo tiene un papel esencial en la atención al paciente oncológico en todo el proceso de su enfermedad. La herramienta para establecer la comunicación entre el radiólogo, el clínico y el paciente es el informe. Este documento debe contener la información precisa y presentada de forma clara para conseguir un informe de calidad. El informe debe ser comprensible tanto para el paciente como para el clínico, para poder tomar decisiones efectivas. Un informe oncológico de calidad debe ser estructurado-estandarizado, conciso, preciso y relevante para que pueda ser eficaz.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
AutoríaResponsable de la integridad del estudio: JCV. Concepción del estudio: JCV. Diseño del estudio: JCV. Búsqueda bibliográfica: JCV. Redacción del trabajo: JCV. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JCV. Aprobación de la versión final: JCV.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
