La complicación tras la cirugía abdominal es un hecho frecuente en los servicios de urgencias. Muchas complicaciones son comunes a todos los tipos de cirugía, incluyendo infecciones, abscesos, hematomas y sangrado activo, mientras que otras son específicas del tipo de cirugía realizada. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de estudio normalmente empleada para su diagnóstico.
En este trabajo revisaremos los cambios que se producen en algunas de las intervenciones abdominales más frecuentemente realizadas y que pueden confundirse con procesos patológicos, los hallazgos que pueden considerarse normales tras la intervención quirúrgica y las complicaciones tempranas más frecuentes. También describiremos el protocolo óptimo de realización de la TC según el tipo de complicación que se sospeche.
Complications after abdominal surgery are often seen in emergency departments. Many postoperative complications (e.g., infections, abscesses, hematomas, and active bleeding) are common to all types of surgery; others are specific to different types of surgery. Computed tomography (CT) is the technique normally used to diagnose postoperative complications.
This article reviews the changes that occur after some of the most common abdominal interventions that can be mistaken for pathological processes, the findings that can be considered normal after surgical intervention, and the most common early complications. It also describes the optimal protocols for CT studies depending on the different types of complications that are suspected.
Las complicaciones de la cirugía abdominal son un tema muy amplio. Nuestro trabajo se centrará en las cirugías más frecuentes del área gastrointestinal y biliopancreática1, donde revisaremos los cambios quirúrgicos esperados tras cada una de las cirugías descritas y su diferenciación con los hallazgos patológicos.
Procedimientos quirúrgicos y cambios anatómicosCirugía bariátricaBypass gástrico laparoscópico en Y de RouxEl estómago se divide en una pequeña bolsa superior (15-20ml) y una parte excluida mucho más grande. La rama yeyunal de Roux (asa eferente) se une a la bolsa superior a través de una anastomosis gastroyeyunal. El estómago remanente se deja en su sitio y se une a través de la rama aferente (biliopancreática) al yeyuno distal con una anastomosis yeyunoyeyunal (fig. 1).
El estómago excluido y la rama aferente no deben rellenarse de contraste por vía oral; pueden estar llenas de líquido o gas y no deben confundirse con abscesos2.
Si el asa de Roux tiene un trayecto retrocólico puede observarse una discreta estenosis fija de la luz en su segmento medio; esto es debido a su paso por el mesocolon, no debiéndose malinterpretar como una estenosis patológica.
Gastrectomía vertical o en manga laparoscópicaSe reseca el estómago a lo largo de la curvatura mayor desde el fondo al antro proximal, dejando un remanente tubular que incluye el píloro y el cardias. Tiene un volumen residual de aproximadamente 100ml (fig. 1).
La apariencia postoperatoria de la manga gástrica es muy variable: patrón tubular (el más frecuente 66%), bolsa superior, bolsa inferior, bolsa superior-inferior, patrón seudodiverticular e incluso apariencia de sacacorchos.
Es importante conocer que las bolsas superiores pequeñas pueden imitar el contraste extraluminal, pudiéndose diagnosticar erróneamente de fuga3.
Duodenopancreatectomía cefálicaHay 2 variantes de duodenopancreatectomía cefálica (DPC): el procedimiento de Whipple clásico y con preservación del píloro. Ambos incluyen la resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, la vesícula, la vía biliar distal y el yeyuno con la creación de una hepaticoyeyunostomía y una pancreaticoyeyunostomía.
En el procedimiento de Whipple, el antro gástrico se extirpa con la creación de una gastroyeyunostomía, mientras que la variante con preservación del píloro conserva el antro gástrico y la primera porción del duodeno con la creación de una duodenoyeyunostomía4,5.
Los hallazgos postoperatorios normales más comunes son neumobilia, manguito perivascular, linfadenopatías, edema anastomótico agudo, pequeñas colecciones de líquido y estriación de la grasa peripancreática o mesentérica4,5.
El manguito perivascular es una densidad de tejidos blandos que rodea al tronco celíaco y sus ramas, y la arteria mesentérica superior. Se debe a una reacción inflamatoria. Puede tener un aspecto focal o nodular que no debe confundirse con enfermedad residual o recidiva local. Suele desaparecer en 2-3 meses4.
Es frecuente observar dilatación del conducto pancreático o leve dilatación biliar intrahepática producida por edema de la anastomosis, que no debe malinterpretarse como una estenosis bilioentérica.
En ciertas circunstancias se coloca un tutor en el conducto pancreático principal que se ve como una imagen lineal hiperdensa que atraviesa el conducto pancreático hacia el yeyuno. Se utiliza para reducir el riesgo de fístula pancreática y no debe confundirse como un cuerpo extraño o una línea de sutura5.
Todos estos cambios tienden a normalizarse a lo largo de los 2 primeros meses.
Cirugía intestinalSe apreciará la ausencia del segmento intestinal resecado, la anastomosis quirúrgica y el desplazamiento de las vísceras adyacentes ocupando el espacio del área resecada5. Especial interés tiene conocer los cambios posquirúrgicos a nivel rectal ya que pueden confundirse con abscesos y recidiva tumoral.
En la resección abdominal baja se identificará la anastomosis colorrectal y un aumento del espacio presacro, encontrándose el recto separado del sacro unos 2cm. Es frecuente encontrar en localización presacra pequeñas colecciones líquidas o una imagen de densidad partes blandas. Un aumento de estos hallazgos en los controles debe hacer sospechar fuga anastomótica o recidiva tumoral6,7.
En la resección abdominoperineal, a través de una incisión en la pared abdominal anterior y otra en el periné, se resecan el sigma, el recto, el canal anal y los esfínteres anales. El tránsito intestinal se reconstruye con una colostomía permanente en la fosa ilíaca izquierda. Se produce un desplazamiento posterior de las estructuras pélvicas urogenitales y asas de intestino delgado en posición precoxígea. Es frecuente encontrar una masa presacra que representa tejido de granulación o fibrosis posquirúrgica. Puede ser indistinguible de una recurrencia tumoral y son los cambios en los controles sucesivos los que ayudan a su diferenciación6,7.
ColecistectomíaObservaremos una ausencia de la vesícula en el lecho junto con las grapas de ligado de la arteria y del conducto cístico.
Dentro del postoperatorio normal es frecuente encontrar pequeñas cantidades de líquido en el lecho quirúrgico, que puede considerarse normal durante los primeros 3-5 días8. Si estos hallazgos progresan, pueden indicar la presencia de una fuga biliar.
El material hemostático (Surgicel®, Spongostan®, etc.) en el lecho vesicular produce una imagen de densidad líquido con múltiples burbujas aéreas en su interior, que puede simular un absceso o un hematoma. Un aspecto similar presenta el material quirúrgico retenido (gosypiboma) pero se puede diferenciar por el marcador radiopaco que lleva incorporado.
Es frecuente observar cierta dilatación de la vía biliar no obstructiva, hallazgo que habrá que correlacionar con datos clínicos y analíticos.
Hallazgos normales posquirúrgicosEs importante conocer la cronología de los hallazgos postoperatorios más frecuentes para no confundirlos con complicaciones.
Enfisema subcutáneo. Más frecuente en la cirugía laparoscópica. Normalmente desaparece a los 7 días de la cirugía. Es importante no confundirlo con la fascitis necrosante, que es una urgencia quirúrgica. La incidencia de fascitis necrosante es muy baja, suele manifestarse más tardíamente y generalmente se asocia a eritema periincisional, drenaje maloliente que supura de la herida, fiebre y dolor9.
Alteración en la densidad grasa y pequeñas colecciones líquidas, no encapsuladas, en forma de semiluna, que se resuelven espontáneamente (fig. 2).
Hallazgos normales poscolecistectomía. TC de abdomen con contraste IV. A). Plano axial. B) Reconstrucción sagital: pequeño hematoma y algunas burbujas aéreas en la musculatura de la pared abdominal con infiltración de la grasa del tejido celular subcutáneo (cabezas de flechas naranjas); alteración de densidad de la grasa con pequeña colección líquida no encapsulada en el lecho quirúrgico (flechas amarillas); pequeñas burbujas de neumoperitoneo (flechas rojas). Dilatación no obstructiva del colédoco (cabeza de flecha azul).
Neumoperitoneo. Puede representar aire residual o indicar la existencia de una complicación tipo fuga de la anastomosis o perforación de víscera hueca que requieren una intervención quirúrgica urgente (fig. 2).
El neumoperitoneo fisiológico se resuelve en la mayoría de los casos en una semana, pero puede durar hasta 10 a 24 días10,11.
El manejo del neumoperitoneo posquirúrgico dependerá de la clínica, la exploración física y la analítica del paciente. Los datos clínicos de peritonitis, inestabilidad hemodinámica o sepsis indican la intervención quirúrgica urgente. El neumoperitoneo aislado solo requiere vigilancia, pero la existencia de líquido libre asociado al mismo debe hacernos sospechar una complicación.
Íleo posquirúrgico. Suele manifestarse como una distensión generalizada de asas intestinales, tanto de intestino delgado como de intestino grueso, sin punto de transición y con presencia de aire en el recto. Se considera un fenómeno normal dentro de los 3-4 primeros días después de una cirugía abdominal, hasta 5 días en la cirugía del colon, como una respuesta fisiológica del organismo ante una agresión externa12.
Complicaciones posquirúrgicasLa TC es la técnica habitualmente utilizada para el estudio de las complicaciones posquirúrgicas. El estudio estándar de abdomen se realiza desde la base del tórax hasta la sínfisis del pubis, con contraste por vía intravenosa (IV) no iónico, en fase venosa (70-80 s). No obstante, dependiendo de la sospecha diagnóstica, el protocolo de estudio puede variar.
Complicaciones generalesComplicaciones en la pared abdominalInfecciónLa infección de la herida quirúrgica es frecuente. No suele ser indicación de una prueba de imagen, salvo sospecha de absceso subyacente o en la cavidad abdominal.
La celulitis se muestra con engrosamiento de la piel y estriación de la grasa subcutánea, y engrosamiento de la fascia superficial adyacente.
Los abscesos se presentan como colecciones de baja densidad, con realce periférico, con o sin contenido aéreo en su interior, y cambios inflamatorios del tejido subcutáneo adyacente13.
El diagnóstico diferencial suele incluir los seromas, que son colecciones líquidas que se resuelven gradualmente durante la 1.ª-2.ª semana postoperatoria14.
HematomaUn pequeño hematoma incisional es habitual. Sin embargo, se puede desarrollar un hematoma importante de la vaina del recto como resultado de problemas de coagulación o por lesión de los vasos epigástricos durante la incisión abdominal o introducción del trocar14.
Evisceración/eventraciónLa evisceración o dehiscencia aguda de la pared se produce por ausencia de una cicatrización eficaz. Cuando es completa (evisceración total), se afectan todos los planos de la pared abdominal y puede ocurrir la salida de vísceras abdominales15.
Las manifestaciones clínicas predominantes son: la salida de líquido serohemático (en «agua de lavar carne»), el íleo adinámico y el abultamiento de la herida quirúrgica. El tratamiento es la intervención quirúrgica urgente con cierre de la pared16.
La evisceración es parcial o cubierta cuando no existe separación del plano cutáneo y salvo excepciones permite estabilizar al paciente antes de reparar la pared abdominal15.
La eventración o hernia incisional es una distensión progresiva de una cicatriz tras una laparotomía, y menos frecuentemente tras laparoscopia, en la que la piel y el tejido celular subcutáneo están intactos. Es una complicación tardía de la cirugía abdominal.
Infección de la cavidad abdominal: absceso/peritonitisSe produce esencialmente por 2 causas: contaminación microbiana durante la intervención quirúrgica o por dehiscencia de la sutura. También pueden ser secundarias a infección de la pared, fístulas y perforación. La contaminación del peritoneo da lugar al desarrollo de colecciones inflamatorias, abscesos localizados o peritonitis generalizada14.
Los hallazgos de peritonitis son ascitis, aumento de atenuación de la grasa mesentérica y engrosamiento focal o difuso del peritoneo que muestra hipercaptación con el contraste. Pueden identificarse colecciones asociadas, íleo paralítico reactivo a los cambios inflamatorios de vecindad y neumoperitoneo en casos de perforación o dehiscencia de la sutura17.
Íleo/obstrucción intestinalEl íleo postoperatorio se considera una respuesta fisiológica a la intervención quirúrgica. Se considera normal un intervalo entre 2 y 7 días para la reanudación del tránsito intestinal tras la cirugía18.
Cuando persisten los síntomas en el tiempo se considera íleo paralítico, también llamado íleo patológico o prolongado, y debe diferenciarse del íleo secundario que está relacionado con causas extrínsecas, como abscesos o peritonitis.
La TC es de gran ayuda para diferenciar entre íleo paralítico y obstrucción intestinal19. Una dilatación moderada y generalizada de asas de colon e intestino delgado, sin zona de transición, orienta más a un íleo paralítico.
La obstrucción intestinal (OI) en el postoperatorio temprano (primeros 30 días tras la operación) es poco frecuente. El 90% de estas obstrucciones están producidas por adherencias, generalmente por peritonitis (fig. 3)19. También puede relacionarse con hernias internas debidas a defectos omentales o mesentéricos producidos durante la intervención.
Obstrucción intestinal tras colecistectomía. TC de abdomen con contraste IV. A) Plano axial. B) Reconstrucción coronal. Acúmulo de líquido en el lecho de la colecistectomía, el saco menor y la región subfrénica derecha (asterisco azul); Obstrucción intestinal: asas de intestino delgado dilatadas (flecha amarilla) con cambio de calibre a nivel del íleon distal en la fosa ilíaca derecha (flecha roja). Importante distensión gástrica con contenido (cruz naranja).
El signo radiológico más importante para el diagnóstico de OI es la transición brusca entre el intestino dilatado y no dilatado que indica el punto de la obstrucción. Las asas dilatadas tienen un diámetro mayor de 2,5cm. También puede verse el signo de las heces proximal al punto de obstrucción y ausencia de gas en el colon y el recto.
Complicaciones vascularesEn caso de sospechar una complicación vascular, se debe realizar una TC con fases basal (permite diferenciar suturas, clips, grapas posquirúrgicas y calcificaciones de una posible extravasación del contraste que indique un sangrado activo), seguido de las fases arterial y venosa portal. En el sangrado activo arterial se aprecia extravasación de contraste IV hacia el hematoma en la fase arterial y suele aumentar en la fase portal.
Las complicaciones hemorrágicas son el resultado de una hemostasia incompleta o una diástasis hemorrágica. Se pueden manifestar como hematomas o hemoperitoneo, con o sin sangrado activo, seudoaneurismas y, mucho menos frecuentemente (del 0,5 al 1%), como hemorragia digestiva por sangrado a nivel de las anastomosis12. Otras complicaciones vasculares menos habituales son la trombosis y los infartos viscerales.
Los hematomas se identifican en la TC sin contraste como colecciones de alta atenuación; entre 45 a 70 UH en el hematoma agudo con coágulo, y entre 30 a 45 UH en las áreas circundantes de hemorragia aguda sin coágulos o hemorragia crónica.
La identificación del hematoma en el lecho quirúrgico o adyacente a las anastomosis, también conocido como signo del coágulo centinela, es un hallazgo útil en la TC para localizar el origen de la hemorragia20.
Otra complicación vascular es el seudoaneurisma, una lesión de morfología redondeada que presenta la misma densidad que la arteria adyacente, tanto en la fase arterial como portal (fig. 4).
Seudoaneurisma de la arteria esplénica tras gastrectomía en manga. TC de abdomen con contraste IV en planos axiales. A) Fase arterial. B) Fase venosa. C) Imagen intraoperatoria. Imagen redondeada que presenta la misma densidad de la arteria esplénica, de la que depende, y sin alteración de su morfología en fase arterial ni venosa (flechas rojas), y su correlación con la cirugía (flecha amarilla). Hemoperitoneo perihepático y periesplénico (densidad en UH en azul).
Se produce en el 1-5% de los casos tras las operaciones gastrointestinales superiores y en el 5-10% de las resecciones del recto anterior bajo14.
La dehiscencia anastomótica (DA) se define como la pérdida de continuidad de la anastomosis con salida del contenido intraluminal al exterior.
Los principales signos de fuga son: grandes colecciones de aire y líquido (hidroneumoperitoneo) o absceso en el lecho quirúrgico21 (fig. 5).
Dehiscencia de la anastomosis tras gastrectomía en manga. TC de abdomen con contraste IV. A) Plano axial. B) Reconstrucción sagital. Colección bilobulada adyacente a la anastomosis, con contenido líquido y aéreo formando un nivel hidroaéreo (asterisco azul). Extenso neumoperitoneo (flechas rojas) y retroneumoperitoneo (flecha naranja). Las flechas amarillas muestran las suturas y el remanente tubular del estómago.
Aunque la extravasación del contraste oral o rectal es el signo más específico de fuga anastomótica, no suele ser necesario su uso de forma rutinaria. Se utiliza en algunos casos concretos para intentar demostrar pequeñas fugas anastomóticas. Habitualmente se utiliza el amidotrizoato sódico (Gastrografín®) diluido al 3-5%. En caso de fugas clínicamente aparentes o con signos de sepsis o peritonitis, está indicada una nueva laparotomía urgente. El desafío diagnóstico es identificar la fuga anastomótica en el periodo postoperatorio temprano y en casos con síntomas leves o inespecíficos.
Los pacientes con y sin fuga anastomótica tienen hallazgos similares en el postoperatorio temprano (pequeñas colecciones líquidas reactivas y neumoperitoneo). Esto implica una disminución en la precisión diagnóstica de fugas anastomóticas en los primeros días del postoperatorio21. Es imprescindible relacionar los hallazgos en la TC con los datos clínicos y analíticos. El líquido y el aire perianastomóticos aumentan en las TC repetidas en pacientes con fuga anastomótica.
Hay que diferenciar entre la DA y la fístula. La fístula es una comunicación entre órganos adyacentes o al medio externo a través de un trayecto epitelizado, cuyo proceso de formación generalmente es entre 8 y 30 días22.
Complicaciones vascularesEn el bypass gástrico en Y de Roux se puede producir isquemia aguda del asa de Roux por el compromiso vascular que provoca la movilización del yeyuno. Habitualmente, en la TC se aprecia un engrosamiento mural del asa de yeyuno, estriación de la grasa adyacente e ingurgitación de los vasos mesentéricos2.
El infarto esplénico es una complicación infrecuente de la gastrectomía vertical, debida a la ligadura de los vasos gástricos cortos (ramas de los vasos esplénicos) cuando se realiza la liberación de la curvatura mayor gástrica. Suelen ser asintomáticos, de pequeño tamaño y localizados en el polo superior3.
Complicaciones de la duodenopancreatectomía cefálicaFístula pancreáticaEs la complicación más frecuente (10-30%)4. Se define como la fuga de secreciones pancreáticas con un nivel de amilasa en el líquido de drenaje 3 veces mayor que la amilasa sérica, a partir del tercer día postoperatorio.
Los hallazgos en la TC que la indican son: colecciones de líquido alrededor del sitio de la pancreaticoyeyunostomía o en el lecho pancreático, burbujas de aire en una colección peripancreática y rotura de la anastomosis pancreática.
Fuga biliarLa fuga biliar es relativamente rara (1-5%)4. Se define como una concentración de bilirrubina en el líquido de drenaje 3 veces superior al nivel de bilirrubina sérica a partir del tercer día postoperatorio.
En la TC se manifiesta como una colección de líquido focal cerca de la anastomosis bilioentérica. Dada la proximidad con la anastomosis pancreática, el diagnóstico diferencial basado solo en los hallazgos de la TC es prácticamente imposible.
La gammagrafía hepatobiliar y la resonancia magnética (RM) con contraste hepatoespecífico pueden confirmar las fugas biliares4,5.
Complicaciones vascularesLas hemorragias tras DPC son poco frecuentes. Se distingue la hemorragia temprana (< 24h), provocada por la ligadura inadecuada del muñón de la arteria gastroduodenal (AGD), de la tardía (> 5 días), asociada a dehiscencia de la anastomosis y erosión vascular en forma de pseudoaneurisma de la AGD.
También puede producirse trombosis de la vena mesentérica superior o de la vena porta, que pueden complicarse con isquemia intestinal o isquemia hepática.
Otra complicación mucho más rara es el infarto hepático, resultado de una lesión o trombosis de la arteria hepática o celíaca, que puede evolucionar con necrosis biliar, sobreinfección hepática y abscesos hepáticos5.
Complicaciones de la colecistectomíaLas complicaciones biliares suelen estar relacionadas con la lesión inadvertida del árbol biliar que ocasionará fugas biliares (en el periodo temprano) o estenosis, por fibrosis reparativa y dilatación secundaria de la vía (complicaciones tardías)23.
Fugas biliaresSon las complicaciones biliares más frecuentes. Se produce extravasación de bilis generalmente en el lecho quirúrgico y en la región subhepática8.
Se presenta con dolor abdominal, sepsis e ictericia. El diagnóstico se sospecha cuando existe un alto débito por el drenaje biliar y líquido libre en el lecho de colecistectomía.
Cuando esta colección de bilis se encapsula recibe el nombre de biloma y aparece como una colección líquida bien definida. Puede ser loculada o multiloculada. Suele estar cerca del sitio de la fuga, pero en ocasiones puede ser remota o incluso intrahepática24.
Peritonitis biliarEs una complicación grave de la cirugía del tracto hepatobiliar, con una tasa de mortalidad de alrededor del 50%. Ocurre cuando la fuga de bilis es demasiado rápida y no está contenida en el espacio subhepático por adherencias peritoneales. La TC suele mostrar una gran ascitis de atenuación relativamente baja.
En algunos casos existe gran tolerancia de la cavidad abdominal para la bilis pudiendo existir durante días o semanas cantidades importantes de bilis con síntomas mínimos y discretas alteraciones analíticas. Esta situación clínica correspondería al término de ascitis biliar, mientras que la peritonitis biliar presenta un curso agudo con abundante sintomatología abdominal25.
La confirmación radiológica de la fuga de bilis, en caso de ser necesario, puede establecerse mediante gammagrafía hepatobiliar o RM con contraste hepatoespecífico. En algunos casos la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede ayudar a la identificación de la lesión25.
ConclusiónEs importante reconocer los cambios anatómicos que se producen tras la cirugía abdominal y los hallazgos normales posquirúrgicos para no confundirlos con hallazgos patológicos. La TC es muy útil en el diagnóstico de las complicaciones posquirúrgicas. Su utilidad es menor en los primeros días postoperatorios donde es imprescindible correlacionar con los datos clínicos y analíticos.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: ARD y DAM-R.
- 2.
Concepción del estudio: ARD y DAM-R.
- 3.
Diseño del estudio: ARD y DAM-R.
- 4.
Obtención de los datos: ARD y DAM-R.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: ARD y DAM-R.
- 6.
Tratamiento estadístico: no procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: ARD y DAM-R.
- 8.
Redacción del trabajo: ARD y DAM-R.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ARD y DAM-R.
- 10.
Aprobación de la versión final: ARD y DAM-R.
Los autores declaran que no han tenido ninguna financiación para el trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
