El informe radiológico: filosofía general (I)

Los radiólogos seremos útiles en la medida en que lo sean nuestros informes, y nuestra calidad profesional será juzgada por ellos en function de su utilidad para la resolución de los problemas de los pacientes. Pese a ello, existen grandes diferencias en los informes emitidos por los servicios de radiología de los distintos hospitales, e incluso entre los radiólogos de un mismo servicio o equipo. Aunque el informe radiológico se trata ocasionalmente en publicaciones científicas extranjeras, es digna de mención la ausencia de reflexiones sobre este tema en la bibliografía radiológica española. El objetivo de este artículo es analizar la filosofía fundamental subyacente en el informe radiológico. Para ser útil, un informe radiológico debe reunir las siguientes condiciones:

— Presentar al clínico un cuadro exacto y completo de los hallazgos patológicos de su paciente (descripción de los hallazgos).

— Establecer, o al menos sugerir, un diagnóstico (conclusión o impresión).

— Proponer, si es preciso, otros estudios o técnicas adicionales, o una actitud de seguimiento.

Estos tres apartados representan para el radiólogo un reto personal que responde a estas preguntas: ¿qué hallazgos veo?, ¿qué causa estos hallazgos? y ¿qué sugiero hacer?

En el informe debe quedar reflejada la información clínica remitida. La técnica utilizada, el tipo, dosis y flujo del contraste, las reacciones adversas y cualquier limitación de la exploración realizada deben también quedar recogidos en el informe. Lo sustancial de un informe radiológico es la interpretación que el radiólogo hace de los hallazgos observados. Éstos serán reseñados en la «descripción». Su interpretación será concretada en la «conclusión diagnóstica». La lectura de un informe permite conocer la calidad de un profesional y si éste se implica como médico consultor en beneficio del paciente.

Radiologists are only as useful as the reports they submit, with their rating as professionals being reflected in the usefulness which such reports may offer in resolving patient problems. In spite of this, there exist not only substantial reporting discrepancies among radiological staff in different hospitals, but also among radiologists within any given staff or team. Although radiological reporting is sometimes addressed in foreign scientific publications, it is noteworthy to mention the absence of such attention in the Spanish radiological literature. The aim of this article is to analyze the fundamental underlying philosophy regarding radiological reporting. In order to be useful, a radiological report should fulfil the following tasks:

— Present a precise and complete picture of the patient’s pathological findings (findings description)

— Establish, or at least suggest, a diagnosis (conclusion or suggested diagnosis).

— When appropriate, propose other studies or additional techniques, as well as offer some course of follow-up.

These three points present the radiologist a personal challenge to address the following questions: what findings are observed? what are the causes of these findings? what course of action could be suggested?

Radiological reporting must adequately reflect received clinical data Also contained in the report should be information regarding techniques utilized, type, dose and flow rate of any contrast medias employed, as well as adverse reactions and any limiting factors which could have affected the exploration. The real substance of radiological reporting should entail an interpretation of findings observed by the radiologist. These would be outlined in the «description» section. Such an interpretation would then be translated into more practical terms under the heading «diagnostic conclusion «. The quality of any given professional should be able to be evaluated through the reading of a report, as should their potential benefit in being able to act as consulting physician to the patient