Papel de la difusión en la evaluación de los meningiomas: correlación radiopatológica

Objetivo

Estudiar el comportamiento de los meningiomas en secuencias de difusión y su correlación histopatológica.

Material y métodos

Se incluyeron prospectivamente pacientes operados de meningiomas durante 2 años en nuestro hospital. Se estudiaron 30 meningiomas en 28 pacientes entre 31 y 85 años. Todos los pacientes fueron estudiados en una unidad de resonancia magnética de 1,5T antes de la intervención, incluyendo imágenes potenciadas en difusión (IPD). La intensidad de señal se valoró en imágenes potenciadas en T2, IPD (b=1.000) y mapas del coeficiente de difusión aparente (CDA), dentro del tumor y en la sustancia blanca parietal como referencia. En el estudio histopatológico se analizaron la celularidad, el índice de proliferación, el grado histológico y la invasión cerebral.

Resultados

De los 30 meningiomas, 22 fueron grado I de la Organización Mundial de la Salud y 8 atípicos o grado II. El valor medio del CDA fue 89.19±13,95×10^–3mm²/s. En el grupo de meningiomas atípicos fue de 82±13,69×10^–3mm²/s, y en el grupo de típicos de 92,21±13,21×10^–3mm²/s. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. Dos subtipos de meningiomas típicos, los secretores y el angiomatoso, presentaron los valores más altos en los mapas CDA. En el análisis histológico se observó una asociación significativa entre la celularidad tumoral y la señal en el mapa CDA.

Conclusión

Los meningiomas presentan una restricción moderada de la difusión. La señal en el mapa CDA se asocia con la celularidad tumoral pero no se ha demostrado su utilidad para predecir el grado histológico.

Objective

To study the behavior of meningiomas in diffusion-weighted sequences and the correlation of these findings with the histological findings.

Material and methods

We prospectively included all patients operated on for meningiomas at our hospital during two years. We studied 30 meningiomas in 28 patients aged 31 to 85 years old. All patients underwent MRI prior to surgery, including diffusion-weighted sequences, in a 1.5T scanner. We evaluated the signal intensity in T2-weighted images, diffusion-weighted images (b=1,000), and apparent diffusion coefficient (ADC) maps within the tumor and in the parietal white matter as a reference. In the histological study, cellularity, proliferation index, histological grade, and cerebral invasion were evaluated.

Results

Of the 30 meningiomas, 22 were World Health Organization (WHO) grade I and 8 were atypical or WHO grade II. The overall mean value of the ADC was 89.19±13.95×10^–3mm²/s; the mean ADC value was 82±13.69×10^–3mm²/s in the atypical group and 92.21±13.21×10^–3mm²/s in the typical group. No statistically significant differences were found between the 2 groups. Two subtypes of typical meningiomas, secretory and angiomatous meningiomas, had the highest values in the ADC maps. In the histological analysis, there was a significant association between tumor cellularity and the signal in the ADC map.

Conclusion

Meningiomas show moderately restricted diffusion. The signal on the ADC map is associated with tumor cellularity but we have not demonstrated its usefulness for predicting the histological grade.

Introducción

Los meningiomas son tumores de crecimiento lento, dependientes de la superficie interna de la duramadre y formados por células neoplásicas meningoteliales.

Estos tumores se presentan habitualmente en adultos y predominan en mujeres. La mayoría de los meningiomas son benignos y se clasifican como grado I de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Algunos subtipos histológicos se asocian con una evolución clínica menos favorable y se corresponden con tumores grados II y III de la OMS. Los meningiomas atípicos (grado II) suponen entre un 4,7 y un 7,2% de los meningiomas, mientras que los meningiomas anaplásicos o malignos (grado III) son menos frecuentes (entre el 1 y el 2,8%). Los meningiomas malignos y los atípicos son más agresivos y tienen mayor probabilidad de recidiva. Un índice de proliferación alto y la presencia de invasión cerebral se asocian con un comportamiento más agresivo¹.

La distinción entre meningiomas benignos y malignos o atípicos sería útil para definir el pronóstico y planificar el tratamiento de estos tumores^2,3.

Desde el punto de vista radiológico, los meningiomas son masas durales que pueden estar calcificadas y que presentan realce con contraste. En resonancia magnética (RM), la intensidad de señal (IS) en imágenes potenciadas en T1 y T2 es habitualmente similar a la del parénquima cerebral. En algunos casos puede haber edema en el parénquima cerebral peritumoral^2,3,4,5,6.

Las técnicas de difusión con RM se han utilizado para estudiar la movilidad del agua en el cerebro normal y en varios procesos patológicos. Es útil en el diagnóstico de infarto cerebral, esclerosis múltiple, abscesos cerebrales y otras enfermedades^7,8. La difusión con RM se ha utilizado en el estudio de neoplasias cerebrales primarias^{9,10,11,12,13,14,15,16}. Se ha descrito una correlación entre los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA) y la celularidad tumoral y el grado histológico^10,15.

El papel de los estudios de difusión en la evaluación de las neoplasias secundarias y los tumores extraaxiales todavía no está claro^{5,11,12,13,17,18}. Se dispone de escasa información acerca de la utilidad de los estudios de difusión para distinguir entre meningiomas típicos y atípicos o malignos^{14,19,20,21,22,23}.

El objetivo de este estudio es valorar el comportamiento de los meningiomas en las imágenes potenciadas en difusión y su correlación con los hallazgos histopatológicos.

Material y métodos

En esta serie se incluyeron de forma prospectiva pacientes operados en nuestro hospital desde enero del 2006 a diciembre del 2007. Los meningiomas dependientes de la base de cráneo fueron excluidos, excepto los tumores de gran tamaño, debido a que los artefactos de susceptibilidad magnética limitaban la valoración de estas lesiones en imágenes potenciadas en difusión (IPD). Se estudiaron 30 meningiomas en 28 pacientes (14 varones y 14 mujeres) con edades entre los 31 y 85 años (edad media 57 años).

Todos los pacientes se estudiaron en un equipo RM de 1,5T antes de la intervención quirúrgica. En el estudio de RM convencional se realizaron secuencias SE potenciadas en T1 (TR/TE, 500/7.8), turbo SE potenciadas en T2 (TR/TE, 4000/98) y secuencias de inversión recuperación con atenuación líquida (FLAIR) (TR/TE/TI, 9000/109/2500). Tras la administración de contraste se obtuvieron imágenes multiplanares potenciadas en T1. Estas series se adquirieron con un grosor de corte de 5mm, una separación de 1mm, una matriz de 224–336×256–512 y un campo de visión de 23cm.

El estudio de difusión se realizó en plano axial antes de la administración de contraste. Se adquirió con una secuencia eco-planar, spin-eco (TR/TE, 3000/89) y valores b de 0, 500 y 1.000. Se utilizaron gradientes de difusión codificados en 3 direcciones ortogonales. Se utilizó un grosor de corte de 5mm, un espacio entre cortes de 1, 5mm, un campo de visión de 23cm y una matriz de 128×128. Los mapas CDA se calcularon de forma automática.

Las imágenes se transfirieron de una estación de trabajo independiente y se analizaron las imágenes potenciadas en T2, las IPD b=1.000 y los mapas CDA. Las regiones de interés (ROI), entre 50 y 120mm², se definieron manualmente por un neurorradiólogo experto para obtener la IS en el tumor y en la sustancia blanca normal del lóbulo parietal contralateral como valor de referencia. El ROI fue situado en la porción sólida y más homogénea del tumor correspondiente a una zona de realce de la lesión en las imágenes potenciadas en T1 con contraste para evitar el efecto de volumen parcial con áreas quísticas, necróticas o calcificaciones que pudieran influir en los datos cuantitativos.

Los datos normalizados se calcularon como la relación entre la IS en el tumor dividido por la IS en la sustancia blanca contralateral. Se definieron 3 grupos en las imágenes potenciadas en T2, IPD y mapa CDA 0=isointenso (ratio<1,2); 1=ligeramente hiperintenso (ratio entre 1,2 y 1,3), y 2=hiperintenso (ratio > 1,3).

El edema parenquimatoso se clasificó como ausente, moderado (menor que el tamaño tumoral) y grave (mayor que el tamaño tumoral).

El análisis histopatológico se realizó por un neuropatólogo experto. Los tumores se clasificaron según los criterios de la OMS. La celularidad tumoral se evaluó de forma cualitativa en 3 grados: celularidad baja, intermedia y alta. El índice de proliferación se dividió en 3 grupos, utilizando el índice Ki67 (bajo<2%; medio 2–5%, y alto >5%). Se registró la presencia o ausencia de invasión cerebral.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 14.0. En el análisis cualitativo con variables ordinales se realizaron los test de U de Mann–Whitney y Kruskal–Wallis para comparar 2 o más grupos. En el análisis cuantitativo se utilizaron los test U de Mann–Whitney y la t de Student para valorar las diferencias entre grupos. La normalidad de los datos se valoró mediante el test de Shapiro–Wilk. Con estos tests se analizaron variables como la IS en los mapas CDA, IPD e imágenes potenciadas en T2 (tomadas como variables tanto cuantitativas como ordinales) con variables cualitativas como la celularidad, el grado tumoral y el Ki67. El test de correlación de Pearson se utilizó para evaluar la correlación entre variables cuantitativas, en concreto la relación de las variables de IS en CDA, IPD y T2. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa una p <0,05.

Resultados

Se incluyeron 30 meningiomas. Veintidós se clasificaron como grado I de la OMS y 8 (26,6%) como atípicos (grado II de la OMS). Los hallazgos en la RM se detallan en la tabla 1.

Tabla 1. Hallazgos en resonancia magnética y diagnóstico histológico de los meningiomas estudiados

	Sexo/edad	Localización	Grado	Histopatología	Celularidad	Edema	T2	IPD	CDA
1	M/49	Esfenoidal	1	Meningotelial	Intermedia	+	Isointenso	Isointenso	Isointenso
2	V/32	Convexidad	1	Transicional	Intermedia	+	Hiperintenso	Hiperintenso	Isointenso
3	V/81	Convexidad	2	Atípico	Alta	++	Isointenso	Isointenso	Isointenso
4	V/63	Olfatorio	1	Meningotelial	Intermedia	++	Ligeramente hiperintenso	Hiperintenso	Isointenso
5	M/47	Convexidad	1	Angiomatoso	Baja	++	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Hiperintenso
6	M/59	Convexidad	2	Rabdoide/papilar	Intermedia	−	Hiperintenso	Hiperintenso	Hiperintenso
7	V/60	Convexidad	2	Atípico	Alta	++	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso
8	M/83	Convexidad	1	Meningotelial	Intermedia	+	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso
9	M/84	Parasagital	1	Transicional	Baja	++	Isointenso	Isointenso	Ligeramente hiperintenso
10	M/68	Intraventricular	1	Meningotelial	Intermedia	++	Isointenso	Hiperintenso	Isointenso
11	M/47	Tentorial	1	Meningotelial	baja	+	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso
12	M/47	Frontal	1	Fibroblástico	Intermedia	−	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
13	V/42	Parasagital	1	Fibroblástico	Alta	+	Ligeramente hiperintenso	Hiperintenso	Isointenso
14	V/65	Parasagital	2	Atípico	Intermedia	++	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
15	V/65	Convexidad	1	Meningotelial	Baja	−	Hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso
16	V/56	Frontal	2	Atípico	Alta	++	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
17	M/85	Frontal	1	Meningotelial	Intermedia	++	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
18	V/45	Parasagital	2	Rabdoide/papilar	Alta	+	Isointenso	Isointenso	Isointenso
19	M/47	Parasagital	1	Fibroblástico	Intermedia	+	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
20	V/39	Frontal	1	Meningotelial	Baja	++	Isointenso	Isointenso	Ligeramente hiperintenso
21	M/31	Esfenoidal	1	Meningotelial	Intermedia	++	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
22	M/36	Parasagital	1	Fibroblástico	Intermedia	−	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
23	V/73	Parasagital	1	Secretor	Intermedia	++	Ligeramente hiperintenso	Isointenso	Hiperintenso
24	V/61	Parasagital	1	Meningotelial	Intermedia	++	Isointenso	Isointenso	Hiperintenso
25	V/43	Convexidad	2	Atípico	Intermedia	+	Ligeramente hiperintenso	Hiperintenso	Isointenso
26	M/75	Convexidad	1	Secretor	Intermedia	++	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso	Ligeramente hiperintenso
27	M/77	Convexidad	2	Atípico	Intermedia	++	Isointenso	Isointenso	Isointenso
28	V/33	Parasagital	1	Meningotelial	Intermedia	+	Isointenso	Ligeramente hiperintenso	Isointenso
29	V/49	Convexidad	1	Meningotelial	Intermedia	++	Isointenso	Isointenso	Isointenso
30	M/65	Parasagital	1	Meningotelial	Intermedia	+	Isointenso	Isointenso	Isointenso

CDA: coeficiente de difusión aparente; IPD: imágenes potenciadas en difusión; M: mujer; V: varón.

El tamaño tumoral osciló entre 20 y 85mm (media, 46,4mm). Se observó edema en 26 tumores (86,6%), siendo moderado en 10 de ellos y grave en 16. No se encontraron diferencias significativas entre los meningiomas típicos y atípicos.

En las imágenes potenciadas en T2, 17 meningiomas fueron isointensos, 10 ligeramente hiperintensos y 3 hiperintensos en relación con la intensidad de señal de la sustancia blanca normal. En IPD, 10 tumores fueron isointensos, 14 ligeramente hiperintensos y 6 hiperintensos respecto a la sustancia blanca. En los mapas CDA 19 meningiomas fueron isointensos o hipointensos y 11 hiperintensos en relación con el parénquima cerebral (7 ligeramente hiperintensos y 4 hiperintensos). Los tumores hiperintensos se consideraron como un grupo único para el análisis estadístico.

En el análisis estadístico la IS en IPD se asoció con la IS en imágenes potenciadas en T2, y no con la IS en los mapas CDA. Este hallazgo se puede explicar como un artefacto de brillo T2 (T2 shine-through artifact), que puede limitar la evaluación de estas imágenes^7,8,11,15,17.

El valor medio del CDA de todos los tumores fue 89,19±13,95×10^–3mm²/s, con un rango entre 65 y 120×10^–3mm²/s. En el grupo de meningiomas atípicos el valor medio del CDA fue 82±13,69×10^–3mm²/s (rango 65–101×10^–3mm²/s) y en el grupo de meningiomas típicos fue 92,21±13,21×10^–3mm²/s (rango, 74–120×10^–3mm²/s). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (figura 1).

Figura 1. Distribución de los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA) en los meningiomas típicos y atípicos. No se demuestra una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.

En el grupo de los meningiomas típicos, los diferentes subtipos y los valores medios del CDA se distribuyeron de la siguiente manera: 13 meningiomas meningoteliales, media 85,38±8,4×10^–3mm²/s (rango, 74–98); 4 fibroblásticos, media 87,5±1,3×10^–3mm²/s (rango, 86-89); 2 transicionales, media 99±1,4×10^–3mm²/s (rango, 98–100); 2 secretores, media 114±1,4×10^–3mm²/s (rango, 113–15), y 1 angiomatoso, 120×10^–3mm²/s (figura 2).

Figura 2. Intensidad de señal en el mapa del coeficiente de difusión aparente (CDA) de los meningiomas típicos y atípicos según su clasificación histológica (0=hipo o isointenso, y 1=hiperintenso respecto a la sustancia blanca).

El pequeño tamaño de la muestra de los diferentes subtipos limita el análisis estadístico de estos datos. Sin embargo, cabe destacar la hiperintensidad de señal de los meningiomas secretores y angiomatoso que presentaron los valores más altos de CDA, y la baja señal de los 4 meningiomas fibroblásticos. El grupo de los meningiomas meningioteliales y transicionales presentó una apariencia más variable.

En la evaluación histológica, la celularidad tumoral se asoció con el grado de la OMS y con la IS en los mapas CDA, pero no con la IS en IPD ni en T2. En el grupo de meningiomas hipointensos o isointensos ninguno presentó celularidad baja, 15 se clasificaron como de celularidad intermedia y 4 alta. Dentro de los tumores hiperintensos en el mapa CDA, 5 presentaron celularidad baja, 5 intermedia y 1 alta.

No se encontró relación significativa entre los valores de difusión y los niveles de Ki-67. La invasión parenquimatosa se observó en 3 de los meningiomas atípicos (37,5%) y en 6 de los meningiomas típicos (27,2%) sin relación significativa con otros hallazgos RM (IS en T2, IPD o mapa CDA, edema o tamaño tumoral).

Discusión

Los meningiomas son tumores benignos frecuentes. Los meningiomas atípicos o malignos, relativamente raros, se asocian con un peor pronóstico por su mayor tendencia a la recurrencia y a un comportamiento agresivo. Los estudios de RM convencional no pueden distinguir el tipo histológico antes de la cirugía^1,2,3,4.

Las técnicas de difusión con RM son útiles en la evaluación de tumores cerebrales primarios^{9,10,11,12,13,14,15,16}. Numerosos estudios han demostrado una correlación entre los valores del CDA y la celularidad tumoral^10,15,17,18. Los valores del CDA pueden contribuir al diagnóstico diferencial entre gliomas de bajo y alto grado^9,18. También se ha descrito la utilidad de la difusión para predecir la histología de las metástasis¹⁷. Hay pocos estudios publicados acerca del comportamiento de los meningiomas en IPD, y su valor para distinguir meningiomas típicos y atípicos es controvertido.

Kono el al¹⁸, en un estudio acerca del papel de la difusión en los tumores cerebrales, incluyeron 18 meningiomas todos típicos, y encontraron una buena correlación con la celularidad tumoral pero no con el subtipo histológico. Sólo 5 estudios publicados incluyen series con meningiomas típicos y atípicos^{14,19,20,21,22,23} (tabla 2). Filippi et al¹⁹, encontraron valores del CDA más altos que el parénquima normal en el grupo de meningiomas típicos y más bajos en el de meningiomas atípicos, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos. Yamasaki et al¹⁴, en un estudio retrospectivo de 275 pacientes, describieron la utilidad del CDA para diferenciar tumores cerebrales. En su serie incluyeron 55 meningiomas y encontraron que el CDA no era predictivo del grado de malignidad o del subtipo histológico. Hakyenez et al²⁰, estudiaron, en una serie de 39 meningiomas, los valores del CDA en el tumor y en el edema peritumoral y encontraron que la difusión era útil para distinguir meningiomas típicos y atípicos. Los valores del CDA en el edema peritumoral no diferían entre ambos. Pavlisa et al²², en un estudio comparativo entre meningiomas y neurinomas, encontraron una diferencia significativa en los valores CDA entre ambos tumores pero no entre los meningiomas típicos y atípicos. Nagar et al²³ recientemente han presentado un trabajo con 23 meningiomas típicos y 25 atípicos o malignos, lo que constituye la serie con mayor número de tumores atípicos publicada. Estos autores encontraron unos valores de CDA significativamente diferentes entre ambos grupos, sin solapamiento entre ellos. También observaron una disminución del CDA en 2 tumores que recurrieron con un mayor grado histológico.

Tabla 2. Series publicadas acerca del valor del coeficiente de difusión aparente (CDA) en meningiomas típicos y atípicos

	Número de meningiomas ^a	Atípicos	CDA (diferencia significativa) ^b
Filippi et al ^19	17	4	Sí
Yamasaki et al ^14	55	6	No
Hakyenez et al ^20	39	7	Sí
Pavlisa et al ^22	26	5	No
Nagar et al ^23	48	25	Sí

a Número total de meningiomas incluidos.

b Diferencia estadísticamente significativa de los valores del CDA entre los meningiomas típicos y atípicos.

Se analizó la IS en las imágenes potenciadas en difusión (b=1.000). Se encontró relación con la IS en las imágenes potenciadas en T2 y no con la IS en los mapas CDA. Este hallazgo se puede explicar por el artefacto de brillo T2 (shine-through artifact)^7,8. La IS en IPD está influenciada por el efecto T2, el CDA, el valor b, la atenuación spin y el TE^15,21. Hayashida et al¹⁷, en un estudio sobre la IPD en tumores metastáticos, estudiaron la influencia de la IS T2 en la IPD. Filippi et al¹⁹ no encontraron diferencias entre la IS en IPD y el mapa CDA en su estudio. Este hecho puede limitar el valor de estas imágenes¹¹, por lo que se han considerado principalmente los mapas CDA en los estudios de correlación histopatológica.

Varios hallazgos histológicos de los tumores contribuyen a la diferencia en los valores CDA, como la celularidad tumoral, la matriz tumoral, la presencia de fibrosis o gliosis, o todos ellos¹⁰. La celularidad tumoral es un factor importante para determinar la difusión del agua. El movimiento del agua en los tejidos biológicos es altamente dependiente de la relación entre el espacio extracelular e intracelular^12,15,20. Un aumento de líquido puede permitir una mayor libertad de movimiento de las moléculas de agua. Los meningiomas atípicos poseen una mayor celularidad con células pequeñas, con elevada relación núcleo-citoplasma y nucléolos prominentes. Estos hallazgos condicionan un aumento de las moléculas proteicas complejas intracelulares y una restricción de la traslación libre del agua intracelular. En estos tumores puede haber focos de necrosis geográfica¹.

En esta serie, los meningiomas presentaron una IS predominantemente isointensa o hipointensa en relación con la sustancia blanca (19 de 30 meningiomas, 63,3%), con un CDA medio de 89,19±13,95×10^–3mm²/s.

Encontramos una relación significativa entre la celularidad tumoral y la IS en el mapa CDA, hallazgo descrito en publicaciones previas^15,17,18.

Vientidós tumores fueron meningiomas grado I y su apariencia fue variable en IPD. Trece fueron iso/hipointensos (59%) y 9 hiperintensos en relación con la sustancia blanca. 8 pacientes presentaron meningiomas grado II, 2 de ellos con componente rabdoide. Seis tumores fueron iso/hipointensos (75%) y 2 hiperintensos respecto a la sustancia blanca (figura 3).

Figura 3. Dos meningiomas en el mismo paciente. Resonancia magnética (izquierda): el tumor frontal de la convexidad (A) presenta una señal hiperintensa en la imagen potenciada en T2 (arriba) y es ligeramente hiperintenso en el mapa del coeficiente de difusión aparente (CDA) (abajo). Este tumor fue un meningioma grado I. El tumor basal es isointenso en la imagen potenciada en T2, hiperintenso en IPD e hipointenso en el mapa CDA. Este tumor fue un meningioma atípico.

Los valores del CDA en los tumores atípicos (82±13,69×10^–3mm²/s) fueron inferiores que en el tumores típicos (92,21±13,21×10^–3mm²/s), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Este hallazgo se puede explicar por la presencia de micronecrosis que puede producir un aumento de la difusión del agua. Los 2 tumores atípicos hiperintensos en el mapa CDA mostraron una micronecrosis significativa en la histología (figura 4). Estos hallazgos discrepan de los estudios presentados por Filippi et al¹⁹ y Hakyemez et al²⁰, y recientemente por Nagar et al²³, aunque son similares a los resultados de Yamasaki et al¹⁴ y Pavlisa et al²².

Figura 4. Meningioma atípico. Resonancia magnética (arriba): tumor parietal con realce homogéneo (imagen potenciada en T1 con gadolinio) y señal hiperintensa en relación con el parénquima en las imágenes potenciadas en T2, imagen potenciada en difusión y mapa de coeficiente de difusión aparente. Hallazgos histológicos de un meningioma rabdoide (abajo): células tumorales de citoplasma eosinófilo con núcleo excéntrico y nucléolo patente. Este caso presentaba numerosos vasos sanguíneos (HE).

En el grupo de los meningiomas típicos se analizaron los diferentes subtipos. Los meningiomas meningoteliales y transicionales mostraron una IS variable en el mapa CDA. Los 4 meningiomas fibroblásticos fueron iso/hipointensos comparados con el parénquima normal, quizás porque la matriz rica en colágeno y reticulina podría influir en la difusión del agua (figura 5). Hakyemez et al²⁰ describieron un tumor fibroblastico con valores altos de CDA. Por otro lado, 2 suptipos especiales de tumores, los secretores y el angiomatoso, fueron hiperintensos y presentaron los valores más altos en el mapa CDA (>112×10^–3mm²/s). Este hallazgo puede estar relacionado con la naturaleza histológica de estos tumores. Los meningiomas secretores son un subtipo poco frecuente que muestra diferenciación epitelial focal con luces intracelulares rellenas de una secreción PAS positiva. Se ha descrito que estos tumores presentan un mejor pronóstico y una mayor tendencia a desarrollar edema significativo (presente en los 2 casos de nuestra serie). Los meningiomas angiomatosos muestran numerosos canales vasculares, de tamaño pequeño o medio, sobre un fondo de meningioma típico. Ambos patrones histológicos pueden explicar un aumento de la difusión del agua. Filippi et al¹⁹ describieron 5 tumores con valores más altos del CDA y hallazgos histopatológicos característicos, incluyendo un meningioma secretor y uno angiomatoso. Hakyemez et al²⁰ también encontraron unos valores CDA más altos en los meningiomas angiomatosos que en otros subtipos. Estos datos sugieren que valores altos en el mapa CDA podrían indicar un cierto subtipo de meningioma típico como los tumores secretores y angiomatosos.

Figura 5. Meningioma típico, subtipo fibrobástico. Resonancia magnética (arriba): tumoración occipital con restricción moderada de difusión (a: imagen potenciada en difusión, y b: mapa de coeficiente de difusión aparente). En la imagen potenciada en T2 (c) la señal es hiperintensa y muestra un realce homogéneo en la imagen con gadolinio (d). Hallazgos histológicos (abajo): fascículos paralelos de células con forma de huso. No se observan áreas de patrón arremolinado.

La principal limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra. Dada la discrepancia entre las distintas series publicadas se debería estudiar una población mayor de pacientes con el fin de evaluar la utilidad del CDA en el diagnóstico diferencial entre meningiomas típicos y atípicos y su relación con los diferentes subtipos de meningiomas típicos.

Como conclusión, cabe destacar que los meningiomas presentan una restricción a la difusión moderada. La intensidad de señal en el mapa CDA se asocia con la celularidad tumoral, pero en este estudio no se ha demostrado su utilidad para predecir el grado histológico.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autoría

Los autores del trabajo han participado en su realización, redacción y corrección. Las patólogas Dra. Tuñón, como responsable del diseño en la parte de histología, y la Dra. Caballero, en la lectura de las piezas, y ambas en la redacción de la parte que se corresponde con la anatomía patológica. La autora principal, dirigió el estudio y realizó la lectura radiológica, así como la redacción principal. Mis compañeros radiólogos Dra. Álvarez de Eulate, Dra. Bacaicoa y Dr. Insausti, en la sección de neurorradiología (como adjuntos y residente) recogieron los datos de los pacientes, contribuyeron al análisis estadístico y a la redacción final del trabajo.

Todos los autores han leído y aprueban la versión final del artículo.