La biopsia hepática percutánea es una técnica frecuentemente utilizada en la hepatopatía difusa con fines diagnósticos, pronósticos e incluso para monitorizar la respuesta a determinados tratamientos de algunas enfermedades hepáticas. Aunque actualmente los tests serológicos son de gran utilidad para detectar las hepatopatías de causa viral, así como su grado de actividad, aún no han sustituido a la biopsia hepática en la mayoría de los centros hospitalarios.
La tasa de complicaciones descrita es muy variable, oscilando entre el 0,1 y el 5%1,2 , con una mortalidad media del 0,03%1 , por lo que en muchos centros se realiza con ingreso hospitalario. En el estudio de Piccinino et al3 , estas complicaciones aparecieron durante las primeras 2 h en el 60% de los pacientes y en las primeras 6 h en el 82%.
Por este motivo, y con la apertura en nuestro hospital de la Unidad de Día de Hepatología a principios del año 2000, iniciamos la realización de punción biopsia hepática ambulatoria (PBHA).
Los objetivos de este trabajo son describir la técnica, valorar los resultados, las complicaciones y los costes de las PBHA —es decir, sin ingreso hospitalario—, siguiendo un protocolo propio, y compararlos con los resultados de las PBH realizadas con ingreso hospitalario.
MATERIAL Y MÉTODOSEl estudio abarca desde enero de 2000 hasta enero de 2002 en un solo centro hospitalario, en donde hemos realizado 320 biopsias hepáticas: 250 practicadas de forma ambulatoria y 70 con ingreso hospitalario, todas ellas con control ecográfico.
Todos los pacientes a los que se les ha realizado una PBHA, deben cumplir una serie de condiciones de salud y sociales mínimas, extraídas de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Gastroenterología4 . En caso contrario, la biopsia se ha hecho con ingreso hospitalario. Estas recomendaciones son:
1. Condiciones de salud:
–Ausencia de descompensaciones de la hepatopatía, como as-citis, ictericia y encefalopatía.–Ausencia de lesiones potencialmente sangrantes, como laenfermedad de Rendu-Osler y las coagulopatías.
–Hemoglobina > 10 g/l.
–Plaquetas > 100.000.
–Tiempo de protrombina <1,16 (> 70%).
–No indicada en enfermos mentales, diabéticos dependientesde la insulina, y portadores de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. Condiciones sociales:
–Actitud positiva del paciente y familiares.–Adulto responsable en las primeras 24-48 h.
–Accesibilidad telefónica.
–Inexistencia de barreras arquitectónicas en el domicilio del paciente y distancia del domicilio al hospital de menos de 1 h.
Los días previos a la realización de la biopsia, se entrega a los pacientes un documento de consentimiento informado, explicando el porqué de la biopsia y las posibles complicaciones, documentando previamente una historia clínica y una analítica completa, con los parámetros de la coagulación.
El paciente acude al hospital el mismo día del procedimiento, en ayunas. Media hora antes de la biopsia se controla la presión arterial y el pulso basal, se coloca una vía intravenosa periférica y se administra una premedicación con midazolam oral (7,5 mg) y media ampolla de atropina intramuscular.
La biopsia hepática se practica por vía intercostal/línea axilar media o anterior; en todos los casos se realiza una ecografía previa, en donde se decide la mejor vía de acceso, evitando estructuras vasculares o biliares y lesiones de la superficie hepática. También se valora en dicha ecografía la profundidad del hígado respecto a la piel, de forma que la aguja se introduce aproximadamente 2 cm más que la distancia existente entre la piel y la superficie hepática. La piel se desinfecta localmente con povidona yodada y se administra anestesia local con lidocaína al 2% o mepivacaína al 2% en línea axilar media o anterior, y posteriormente se practica una pequeña incisión con bisturí del número 11. Para la biopsia hepática hemos utilizado una aguja trucut manual centrimetrada del 14G (Tru-cut(, Alleguiance Health Corporation, EE.UU.) o una aguja trucut automática centrimetrada del 16G (ACN), MediTech. Gainsville, EE.UU.).
La biopsia la realiza un radiólogo con experiencia o el residente avanzado con la supervisión del adjunto responsable, con la obtención de una muestra de una longitud de 1-3 cm y un diámetro de 1-2 mm. La muestra se considera como suficientemente buena para el patólogo si al menos contiene de seis a ocho tríadas portales.
Una vez realizada la biopsia, se coloca al paciente en decúbito lateral derecho y se le traslada a la Unidad de Hepatología, en donde se realiza una serie de controles: toma de constantes inmediatamente después de realizar la biopsia, a los 30 min, 60 min y cada hora durante las 4 h posteriores. El último control de constantes se toma a las 4 h de la biopsia en bipedestación. Si no existen problemas adicionales, remitimos al paciente a su domicilio 8 h después de la biopsia con una hoja de recomendaciones escritas, pautando analgesia suave para el control del dolor (paracetamol). Recomendamos específicamente al paciente que, en caso de dolor intenso abdominal, vómitos o sensación lipotímica, contacte con la Unidad de Hepatología o con el Área de Urgencias. De todas formas, contactamos telefónicamente siempre con el paciente a las 24 h para interesarnos por su estado y aclarar dudas.
Se han calculado los costes económicos de cada procedimiento que incluye el material utilizado ya descrito, medicación, 30 min de tiempo de personal (un radiólogo, un técnico especialista en radiología), 30 min de ocupación de sala y 8 h de estancia en Hospital de Día de Hepatología (en el caso de PBHA) o dos días de ingreso hospitalario (en el caso de PBH ingresada).
RESULTADOSSe han practicado 320 biopsias hepáticas: 250 (78%) ambulatorias, 164 en varones y 86 en mujeres, con una edad media de 46 años, y 70 (22%) con ingreso hospitalario, 50 en varones y 20 en mujeres, con una edad media de 48 años.
Las indicaciones para las 320 biopsias se resumen en la tabla 1.
De todas las biopsias hepáticas, 191 se han realizado con aguja manual del 14G y 129 con aguja automática del 16G, y sólo en una ocasión se ha obtenido una muestra insuficiente.
De las 250 PBHA realizadas, en 160 (64%) pacientes no han existido complicaciones. En los pacientes restantes, ha existido dolor controlado con medicación en 78 (31%), cuadro vagal en ocho (3,2%) y dos (0,8%) pacientes han requerido ingreso hospitalario, uno por un cuadro vagal prolongado y otro por no cumplir los requisitos del protocolo establecido previamente. Se han presentado dos complicaciones graves, dos (0,8%) hematomas subcapsulares que no han precisado cirugía (fig. 1). Las indicaciones para PBHA en estos dos pacientes eran cirrosis biliar primaria (CBP) y hepatopatía alcohólica.
TABLA 1 INDICACIONES PARA BIOPSIA HEPÁTICA INGRESADA Y AMBULATORIA
En el grupo de las 70 PBH con ingreso hospitalario, un paciente murió por hemoperitoneo secundario y han existido tres complicaciones graves: dos hemoperitoneos resueltos con cirugía e ingreso en la UCI y un hematoma subcapsular que pudo ser controlado con tratamiento médico. Las indicaciones para PBH en estos enfermos con complicaciones post-PBH con ingreso fueron: dos hepatits C, una hipertransaminasemia y un VIH positivo.
El coste unitario de la PBHA fue de 393,66 A y el de la PBH con ingreso de 528,71 €.
DISCUSIÓNLa biopsia hepática es la prueba estándar para el diagnóstico de las enfermedades hepáticas. La primera biopsia hepática la realizó Paul Ehrlich, en el año 18835 para la determinación de glucógeno en los diabéticos. Pero no fue hasta el año 1957, cuando Menghini introduce una nueva técnica de punción con aguja fina con una fase intrahepática de 1 s, mientras que hasta ese momento la fase intrahepática era de 6 a 15 min6 . A partir de ese momento, la biopsia hepática con aguja fina percutánea se empieza a utilizar como método estándar para obtener tejido hepático.
Las indicaciones de la biopsia hepática se pueden agrupar en cinco grandes categorías, siguiendo las recomendaciones realizadas por Bravo et al7 (tabla 2). En nuestro centro, la principal indicación (más el 50%) es en pacientes con sospecha clínica y analítica de hepatitis crónica activa por virus C, con la finalidad básica de estadiar la enfermedad, aportar un pronóstico y decidir el manejo terapéutico más adecuado 8,9 .
Fig. 1.—Hematoma subcapsular posbiopsia hepática ambulatoria. A) Corte ecográfico por vía intercostal en la línea axilar media, donde se muestra banda hiperecoica subcapsular hepática de 13 mm de grosor (línea oscura) correspondiente a hematoma subcapsular. B) Tomografía computarizada sin contraste 20 días después de la punción biopsia hepática ambulatoria que muestra la resolución total del hematoma.
TABLA 2 INDICACIONES PARA LA BIOPSIA HEPÁTICA EN LA HEPATOPATÍA DIFUSA
La técnica de PBH se ha venido realizando clásicamente con ingreso hospitalario por temor a las posibles complicaciones, que en una revisión de varias series (189.000 PBH) fue del 0,28%, con una mortalidad del 0,03%1 . Hay que tener en cuenta, que las complicaciones más severas, las hemorrágicas, suceden durante las primeras 2 h en el 60% de los pacientes y en las primeras 6 h en el 82%3. En la revisión de Garcia-Tsao y Boyer1 , que incluye nueve series de pacientes con 2.166 procedimientos ambulatorios, se halló una tasa de complicaciones del 2,8%, de las cuales el 1% es hemorrágica. La mayoría de estas complicaciones aparecieron en las primeras 3 h posprocedimiento. Por estos motivos, en la mayoría de los pacientes, parece suficientemente seguro realizar control durante las primeras 6 h.
En nuestra serie, cuatro (1,6%) pacientes necesitaron ingreso hospitalario. Ninguno requirió cirugía. Estos resultados son equivalentes a los de otras series publicadas, en donde de 405 pacientes con PBHA, sólo 13 (3,2%) necesitaron ingresar, aunque sin necesidad de terapias invasivas10 .
Para que estos resultados sean reproducibles, es imprescindible que se cumpla una correcta selección de los pacientes. Nosotros nos hemos basado en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Gastroenterología4 , tanto al exigir unas condiciones mínimas de salud (ausencia de coagulopatía, hepatopatía compensada, tiempo de protrombina > 70%, plaquetas > 100.000, hemoglobina > 10 g/l), así como ciertas condiciones sociales (proximidad y accesibilidad al domicilio, persona acompañante en las primeras 24-48 h, accesibilidad telefónica).
Con estas condiciones conseguimos que la mayoría de biopsias hepáticas (72,6%) en nuestro centro se realizaran de forma ambulatoria, es decir, sin necesidad de ingresar al paciente por la noche, a diferencia del estudio de Cadranel et al11 , en donde la tasa era sólo del 27%. Este trabajo es una encuesta que se llevó a cabo en Francia en 89 hospitales universitarios o de referencia e incluye un total de 2.084 PBH. Se trata de una población equivalente a la nuestra en cuanto a demografía e indicaciones de biopsia hepática, y las principales diferencias respecto a nuestra práctica son: la utilización mayoritaria de agujas Menghini; que sólo utilizan control ecográfico en el 56% de los pacientes, y que sólo el 11% son realizadas por radiólogos. Estos autores concluyen que se debe extender el uso de la ecografía para reducir las complicaciones y que se deben incrementar las biopsias sin ingreso hospitalario. Existen varios estudios dirigidos a valorar los benemás coste-efectiva. Algunas complicaciones, como la perforación de la vesícula biliar, se evitarían con control ecográfico1 .
Las diferencias existentes en nuestro estudio en el número de complicaciones de las PBHA respecto a las ingresadas, se pueden atribuir a un sesgo de selección de los pacientes: los enfermos ingresados estaban en peores condiciones clínicas y los requisitos de coagulabilidad fueron menores (50.000 plaquetas, tiempo de Quick > 50%). El grupo de ingresados incluye a todos los pacientes con VIH y la mayoría de enfermos con linfoma, pero no existe relación entre el motivo de la biopsia hepática y el número de complicaciones.
Otra ventaja de la PBHA respecto a la PBH con ingreso es su mayor aceptabilidad por parte de los pacientes11 . Su permanencia en el hospital (8 h) es mucho más corta que en la PBH con ingreso (48 h). Hay que tener en cuenta que la mayoría de estos pacientes están en edad laboral (edad media, 46 años), y con este procedimiento pierden menos jornadas de trabajo.
Todas las biopsias hepáticas en nuestro centro antes del año 2000 eran con ingreso hospitalario. Ello comportaba con relativa frecuencia la anulación de la prueba por falta de camas, con el consiguiente perjuicio para el paciente y trastornos y retrasos en la programación de las agendas ecográficas. A ningún paciente se le ha anulado la PBHA desde principios del año 2000.
También hemos calculado los precios para cada una de las pruebas, siendo las diferencias muy notorias: 393 A la PBHA frente a 528 A la PBH con ingreso. En tiempos de contención de gasto sanitario, este dato constituye un buen argumento para los gestores sanitarios.
En resumen, después de casi tres años de experiencia, creemos que la PBHA, si se siguen unas precauciones mínimas, es una prueba segura. Con ella se evitan ingresos hospitalarios innecesarios, lo que se traduce en una mejor aceptabilidad de la prueba por parte del paciente, que se siente más confortable. Asimismo, existe un ahorro económico y un mejor aprovechamiento de los recursos sanitarios.
AGRADECIMIENTOSA las Sras. Lourdes Sánchez, Inés Artacho, Angelina Dosal y Ester Prior por su abnegada colaboración en todos y cada uno de los procedimientos y en el cuidado de los pacientes.
Correspondencia:
JORDI PUIG. UDIAT-CD. Corporació Sanitària Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona. España. Servicio de Radiología. Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid. jpuig@cspt.esjosé urbano.
Recibido : 29-III-2004.
Aceptado : 1-VI-2004.
