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Imágenes <span class="elsevierStyleItalic">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">D Flow</span>. A) Las líneas de flujo «streamlines» dan una perspectiva 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D del movimiento de la sangre en las estructuras vasculares. B) Los trazadores de partículas «pathlines» dan información de la trayectoria, la velocidad, la dirección y la evolución de los patrones de flujo sanguíneo en cada fase del ciclo cardíaco. C<span class="elsevierStyleBold">)</span> Los gráficos de vectores muestran la magnitud de la velocidad y la dirección para cada partícula dentro del fluido en un plano 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. En la imagen se presentan la aorta y el tronco pulmonar. D) Representación del perfil de velocidad de la sangre en la aorta ascendente y descendente mediante dos mallas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Pineda Zapata, J.A. Delgado de Bedout, S. Rascovsky Ramírez, C. Bustamante, S. Mesa, V.D. Calvo Betancur" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Pineda Zapata" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Delgado de Bedout" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Rascovsky Ramírez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Bustamante" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Mesa" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "V.D." 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El ensayo HIP, que empezó en Nueva York en diciembre de 1963, se centró en mujeres usuarias de una aseguradora con edades comprendidas entre los 40 y los 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Las participantes fueron aleatorizadas en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos: a unas se les hacía una exploración física y mamografía anualmente, mientras que las otras quedaban como grupo control. Diez años después se demostró que la mortalidad por cáncer de mama había disminuido un 30% en el grupo de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Swedish Two-County</span> la mortalidad disminuyó de un modo similar al HIP, y así se ha mantenido 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>décadas después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Artículos recientes basados en diferentes cribados europeos han presentado una reducción de mortalidad que oscilan entre el 26 y el 36%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evaluar los ensayos aleatorizados, los PPDPCM comenzaron a finales de los años ochenta, invitando a participar a toda la población femenina de una comunidad comprendida en un rango de edad, de la que se excluían las pacientes que previamente hubieran padecido cáncer de mama. En muchos países el cribado es oportunista, es decir, la mamografía se hace cuando lo demandan la mujer o su médico, y los criterios para solicitarla, las edades de inclusión o los periodos entre exploraciones son muy heterogéneos, con escasa o nula monitorización de los resultados. El cribado oportunista puede interferir con el cribado poblacional.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España el primer PPDPCM comenzó en 1990 en Navarra. Desde entonces, todas las comunidades autónomas tienen programas de este tipo, gestionados por cada comunidad, y aunque las edades de inicio (45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) y de finalización (65-70) son variables y han cambiado en el tiempo (la tendencia es a finalizar a los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), coinciden en cuestiones como el intervalo entre exploraciones (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) o la doble proyección. Todos estos datos pueden ser consultados en la página web de los programas de detección de cáncer de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La irrupción —hace unos 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años— de la mamografía digital y sus desarrollos, como los sistemas de diagnóstico asistido por ordenador, han mejorado la detección en mamas densas y mujeres perimenopáusicas menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y de carcinomas intraductales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo mostramos el estado actual de los PPDPCM y sus criterios de calidad, la polémica sobre los resultados de los programas, y ofrecemos nuestra visión sobre su futuro.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Criterios de calidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de un PPDPCM es reducir la mortalidad por cáncer de mama en la población. Para ello es necesario que la participación sea alta (mínimo del 70% y deseable ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%) y que la calidad en todo el proceso sea elevada, tal y como se recoge en la Guía Europea de Garantía de Calidad en Cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El radiólogo tiene un papel primordial, ya que es responsable de la calidad de la imagen y de interpretarla. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los indicadores más importantes de los criterios de calidad necesarios y deseables para que el cribado sea efectivo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un PPDPCM útil y bien concebido debe monitorizarse permanentemente desde el punto de vista epidemiológico, pero también hay otros aspectos de gran interés, como la formación y la capacitación de los radiólogos lectores y su participación e implicación permanente en los comités multidisciplinares de cáncer de mama de los hospitales de referencia. Es especialmente relevante realizar un análisis sistemático de los cánceres de intervalo, clasificándolos según sus principales causas, tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe radiológico de cribado debe realizarse según el sistema universal BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, asignando a cada paciente su correspondiente categoría (0-5, en función del grado de sospecha). El informe debe recoger también el grado de densidad mamaria, clasificada en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles, según el mismo sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es también muy importante la formación de los técnicos de radiología, no solamente para que la calidad mamográfica sea excelente sino también para que identifiquen signos o síntomas de sospecha (telorrea/telorragia, eccema del pezón o lesiones palpables en mamas o axilas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Orientados hacia futuras perspectivas diseñadas de modo específico para distintos niveles de riesgo, es igualmente fundamental recoger información de antecedentes familiares de cáncer de mama y de factores de riesgo personales de padecer cáncer de mama.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Controversias y críticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década han crecido las dudas y controversias sobre los PPDPCM, que afectan a casi todos los aspectos esenciales. Entre los autores críticos destaca Gøtzsche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–19</span></a>. Algunas de estas críticas no han pasado desapercibidas para los medios de comunicación, que se han hecho eco de ellas y han generado dudas en la opinión pública sobre la eficacia del cribado. Las críticas y controversias de mayor calado son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducción de la mortalidad</span>. A pesar de que la mayoría de autores consideran probado que el cribado disminuye la mortalidad por cáncer de mama entre el 26 y el 36%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, los críticos creen que cifras alrededor del 12% son más apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Algunos autores han descrito incluso que la mortalidad disminuye más en la población no cribada que en la sometida al cribado, lo que pone en entredicho el resultado de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los argumentos más destacados en contra del cribado son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aleatorización de las participantes no se ha realizado correctamente en varios de los ensayos clínicos. Curiosamente son estos programas los que encuentran una mayor disminución de la mortalidad. Sin embargo, cuando se aleatorizó adecuadamente, la mortalidad no disminuyó significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de los PPDPCM ha aumentado la detección de tumores precoces, pero no ha disminuido significativamente la tasa de cánceres localmente avanzados. Si continúan detectándose cánceres con metástasis es difícil justificar una disminución de la mortalidad por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos adyuvantes son claramente efectivos y pueden tener que ver con la reducción global de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Falsos positivos</span>. Cuando el estudio mamográfico es positivo o hay una lesión dudosa se debe re-citar a la paciente para hacer pruebas complementarias. El resultado final será casi siempre benigno. Se estima que la probabilidad de obtener un resultado falso positivo en el cribado mamográfico varía entre el 8 y el 21% para pacientes de edades comprendidas entre los 50-69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y que se someten a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rondas bienales. Y el riesgo de ser sometida a una biopsia percutánea con resultado benigno se encuentra entre el 1,8 y el 6,3%. El riesgo de intervenir quirúrgicamente una lesión benigna es muy inferior, solo del 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Pero es evidente que un porcentaje excesivamente bajo de re-citaciones puede disminuir significativamente la sensibilidad del cribado, sobre todo en mamas densas. Existe un compromiso claro entre el porcentaje de segundas llamadas, las tasas de detección y la proporción de cánceres de intervalo, y es necesario establecer el mejor punto de encuentro para conseguir una buena sensibilidad sin comprometer excesivamente la especificidad. Además, los falsos positivos pueden causar ansiedad y las pacientes pueden llegar a abandonar el PPDPCM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobrediagnóstico y sobretratamiento</span>. Se entiende por sobrediagnóstico el detectar con el cribado cánceres que no se habrían diagnosticado clínicamente durante la vida de la paciente, bien por su baja agresividad o bien porque la paciente hubiera fallecido por otra enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El sobrediagnóstico implica también un sobretratamiento, con los perjuicios psicológicos y físicos que acarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Durante años se ha considerado que el aumento de la tasa de detección de carcinomas in situ, de hasta el 25-30%, era un gran avance del cribado mamográfico. Pero no hay evidencia clínica de que esto suponga una disminución de la mortalidad. Además, el aumento de carcinomas in situ también es responsable de un importante número de mastectomías, algunas de las cuales pueden ser innecesarias. Ambos factores —sobrediagnóstico y sobretratamiento— son efectos adversos muy importantes de los PPDPCM. En Europa se estima que la tasa de sobrediagnóstico oscila entre el 1 y el 10% de los cánceres detectados por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edades de inclusión y periodicidad del cribado</span>. La discusión sobre el comienzo del cribado y su periodicidad es antigua. La tendencia en Europa es comenzar a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y terminar a los 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con periodicidad bienal. Sin embargo, tal y como expone Warner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, diversas asociaciones norteamericanas vienen preconizando el cribado desde los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, e incluso antes en caso de agrupación familiar de casos, y con periodicidad anual. Sin embargo, la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Task Force</span> cambió su recomendación de cribado en las pacientes de 40 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de «moderada evidencia» a «decisión individualizada según las características de la paciente», además de proponer el cribado bienal en vez de anual para todas las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span>. Las pacientes de alto riesgo genético de padecer un cáncer de mama (riesgo superior al 20-25% a lo largo de la vida) no se benefician de un cribado mamográfico convencional, sino que está ya bien establecida la necesidad de que el cribado incluya la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Más compleja es la gestión de pacientes con lesiones histológicas de riesgo (sobre todo la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma lobulillar in situ), que tienen una probabilidad menor del 20-25% de desarrollar cáncer y cuyo control evolutivo con técnicas de imagen no está claramente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mamas densas</span>. Es bien conocido que en las mamas densas disminuye la sensibilidad de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pero además se ha sugerido que las mamas densas son un factor de riesgo intrínseco de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La ecografía es en estos casos la técnica adjunta de mayor interés, pero usarla excesivamente entorpece el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La recién introducida tomosíntesis puede ayudar a mejorar la sensibilidad de la mamografía en mamas densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La falsa seguridad que puede producir el cribado</span>. La seguridad que el cribado periódico puede producir en las mujeres participantes —e incluso en los médicos— hace que el hecho de que la paciente se palpe un nódulo entre exploraciones pueda ser minusvalorado, confiando en la seguridad del cribado periódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Los organismos administrativos y sanitarios deberán recalcar la importancia de acudir a servicios sanitarios especializados en caso de percibir un nódulo palpable, incluso aunque la mamografía se hubiese hecho poco tiempo atrás.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El cáncer radioinducido</span>. Aunque no está claro que la dosis de radiación de la mamografía de cribado sea capaz de inducir cánceres de mama, está ya establecido que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2 son más susceptibles al efecto nocivo de la radiación, por lo que en ellas las mamografías deben limitarse, especialmente en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Futuro del cribado poblacional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de luces y sombras, consideramos indudable el balance positivo de los PPDPCM. Todos los autores encuentran una disminución de la mortalidad por cáncer de mama; la mayoría de ellos la cifran entre el 26 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>, y solo los más críticos la disminuyen al 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por lo tanto, consideramos plenamente probado el efecto beneficioso de los PPDPCM, que además son un modelo de monitorización para otras áreas de la medicina. Pero hay que aceptar con respeto las críticas, que suponen un estímulo para mejorar. En concreto, no podemos sentirnos satisfechos mientras existan cánceres de intervalo y mientras la tasa de cánceres avanzados no disminuya drásticamente. Es, por tanto, necesario buscar nuevas estrategias. La mamografía analógica ha llegado al límite de su rendimiento, y nada más se puede esperar de ella. La mamografía digital ha mejorado algo los resultados, especialmente en las mamas densas, pero sigue teniendo limitaciones. La tomosíntesis puede mejorar la sensibilidad y la especificidad de la mamografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. También se tiene una amplia experiencia con la ecografía, pero no es posible usarla en el cribado poblacional, aunque sí en algunos subgrupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. No obstante, las nuevas técnicas ecográficas de adquisición automática podrían tener un cierto papel complementario. También sabemos que las técnicas funcionales, como la resonancia magnética, son claramente superiores en sensibilidad a las morfológicas, y de hecho ya está ampliamente aceptado el cribado con RM para las pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En cuanto a los falsos positivos de todas estas técnicas, la biopsia percutánea, comparada con la biopsia quirúrgica tradicional, minimiza las molestias. Respecto a las críticas vertidas sobre el exceso de mastectomías, cabe recordar que existen nuevas técnicas quirúrgicas oncoplásticas que en algunos casos pueden ser una alternativa a la mastectomía.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, creemos que es necesario contemplar algunos cambios en los PPDPCM, incorporando nuevas técnicas de detección y, por otra parte, evaluar más individualizadamente el riesgo de cada mujer basándonos en los antecedentes personales y familiares que influyan en el riesgo de padecer un cáncer de mama, y también en la densidad mamaria. Todos estos factores se traducirían en recomendaciones personalizadas, como la edad de comienzo del cribado, el intervalo entre revisiones y las técnicas de detección adecuadas en cada caso. Definitivamente, no es razonable lo que hasta ahora venimos haciendo: recomendar el mismo programa e intervalo de revisiones a una mujer de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con mamas adiposas y sin antecedentes familiares, que a una mujer premenopáusica de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con mamas densas y antecedentes familiares de cáncer de mama. Y sin necesidad de aplicar modelos matemáticos complejos a toda la población, la clasificación de todas las mujeres participantes en diferentes niveles de riesgo —aunque inicialmente fuera de un modo grosero— no debería ser un problema insalvable en esta era de desarrollo y florecimiento de la informática.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de la mortalidad por cáncer de mama conseguida por los PPDPCM es el argumento fundamental para justificarlos, y claramente supera los posibles perjuicios (sobrediagnóstico, falsos positivos, etc.). No obstante, en nuestra opinión es hora de concebir, establecer y validar nuevos PPDPCM que contemplen varios programas de revisiones diferentes, distintos en cuanto a la edad de comienzo, la periodicidad entre las revisiones y las técnicas radiológicas a emplear (mamografía, tomosíntesis, ecografía, resonancia magnética). La adscripción de cada mujer a uno u otro grupo se fundamentaría básicamente en una evaluación individualizada del riesgo personal (historia personal y familiar) y en las características particulares de sus mamas (densidad).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Autoría</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: LP, LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: LP, LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: LP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: LP, LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: No procede.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: LP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: LP, LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: LA, LP.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846834" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841660" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846835" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841661" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y aspectos históricos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Criterios de calidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Controversias y críticas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Futuro del cribado poblacional" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" 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Aunque la mayoría de autores consideran que estos programas han disminuido la mortalidad por cáncer de mama aproximadamente un 30%, no faltan voces críticas. Algunos autores sostienen que la reducción de la mortalidad es inferior, aproximadamente del 12%, por errores en la aleatorización de pacientes, porque la tasa de tumores avanzados apenas ha disminuido y porque los tratamientos adyuvantes también mejoran la supervivencia. Otras críticas se centran también en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Creemos que a pesar del indudable valor del cribado mamográfico, debemos estar abiertos a ciertos cambios, como la estratificación de las pacientes por nivel de riesgo y la introducción de técnicas complementarias a la mamografía, como la tomosíntesis, la ecografía y la resonancia magnética en casos seleccionados.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Population-based breast cancer screening programs based on mammography must maintain a high level of quality, so the results must be constantly monitored. Although most authors consider that these programs have decreased the mortality due to breast cancer by about 30%, others claim that the mortality has decreased by only about 12% due to errors in the randomization of patients, because the rate of advanced tumors has hardly decreased and because adjuvant treatment also improves survival. Other criticisms focus on overdiagnosis and overtreatment. We believe that despite the unquestionable value of mammographic screening, we should be open to certain changes such as the stratification of patients by their level of risk and the introduction of complementary techniques like tomosynthesis, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in selected cases.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De Rosselli del Turco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar deseado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de participación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de repetición técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de detección ronda inicial/tasa de incidencia de detección prevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de detección ronda subsiguiente/tasa de incidencia de detección prevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de re-citación durante la exploración inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de re-citación durante la exploración subsiguiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proporción biopsias benignas/malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1:2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1:4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de cánceres diagnosticados percutáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de biopsias percutáneas con resultado insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de cánceres invasivos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en primera ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de cánceres invasivos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en rondas sucesivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proporción de carcinomas ductales in situ/todos los cánceres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cánceres N0/total de cánceres invasivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de cánceres de intervalo/Tasa de incidencia 0-11 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de cánceres de intervalo/Tasa de incidencia 12-23 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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"<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De Rosselli del Turco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mamografía de cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mamografía de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verdadero intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos mínimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínimos signos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínimos signos o positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falso negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Error de lectura<br>Error técnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo<br>Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positivo<br>Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inclasificable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oculto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429625.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de los cánceres de intervalo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Results of mass screening for breast cancer in 50,000 examinations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. 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