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Están representadas en rojo las anastomosis entre ambos pares (el color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo).</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NPSM: nervio petroso superficial mayor. NPPM: nervio petroso profundo mmayor. NPPm: nervio petroso profundo menor. NAT: nervio auriculotemporal. nCT: nervio cuerda del tímpano. PP: ganglio pterigopalatino. NEP: nervio esfenopalatino. Anastomosis (línea triple) entre el NEP y la rama lacrimal de V1.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Brea Álvarez, M. Tuñón Gómez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Brea Álvarez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Su importancia clínica ha sido establecida para el cáncer de mama, ya que es un factor pronóstico independiente muy asociado con la incidencia de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Al tratarse de microvasos de formación muy rápida, la porosidad es elevada, y al inyectar medios de contraste intravenosos difunden al líquido intersticial de la masa tumoral, que realza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello, desde los años 1980 se han ido desarrollando técnicas cuyo objetivo es explorar la angiogénesis tumoral empleando medios de contraste, como la angiografía mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la resonancia magnética (RM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La RM es la que mayor implantación e importancia clínica ha tenido y se considera actualmente como el método de diagnóstico por imagen más sensible para detectar y estudiar el cáncer de mama. Sin embargo la RM tiene varios inconvenientes, el principal su elevado coste económico, aunque también su limitación en pacientes claustrofóbicos, excesivamente obesos, o con determinado tipo de prótesis extramamarias, marcapasos, o cuerpos extraños, entre otros. Por estos motivos, numerosas pacientes no tienen acceso a ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el nuevo milenio se ha ido implantando rápidamente la radiología digital, que tiene muchas ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Una de las principales es que permite posprocesar las imágenes con aplicaciones informáticas destinadas a mejorar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Una de estas aplicaciones informáticas es la mamografía con realce de contraste yodado. Varios estudios han demostrado que es una alternativa más barata que la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9–12</span></a>. Pero también una alternativa a la mamografía convencional para evitar biopsias innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, como técnica adjunta a la mamografía convencional y a la ecografía para mejorar el diagnóstico de las lesiones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9–12</span></a>, e incluso mejor que la RM para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, la técnica es aún reciente y ningún autor ha establecido claramente qué papel representa en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad mamaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos años la técnica ha ido desarrollándose paralelamente en 2 modalidades. La primera, más parecida a una angiografía convencional, se denomina mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción temporal (TCEM, <span class="elsevierStyleItalic">temporal contrast-enhanced mammography</span>). La segunda, basada en la adquisición de imágenes a diferentes energías, se denomina mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual) (CESM, <span class="elsevierStyleItalic">contrast-enhanced spectral mammography</span>). En ambos casos se ha de inyectar a la paciente un medio de contraste yodado por vía intravenosa (iv) con un inyector automático para asegurar un flujo constante. Durante estos primeros 10 años de vida se han realizado estudios que indican que ambas son prometedoras porque mejoran la especificidad y la sensibilidad para diagnosticar lesiones mamarias. No obstante, los resultados indican que la TCEM tiene algunas limitaciones técnicas importantes que aún no se han subsanado y el rendimiento clínico de la CESM puede ser mejor. Por ello, en este artículo nos centramos principalmente en la técnica de energía dual, no sin antes argumentar, en el siguiente apartado, las principales características, ventajas y limitaciones de la TCEM.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción temporal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal característica de esta modalidad es que, además de realzar la imagen de aquellas lesiones que captan el medio de contraste, obtiene información sobre el patrón temporal de captación y el posterior lavado del contraste yodado. Por ello, es la más parecida de las 2 técnicas a la RM. Aunque existe cierta controversia, la información que proporcionan las curvas de captación de las lesiones mamarias puede ser muy relevante, porque parece que las lesiones que captan más lentamente son habitualmente benignas mientras que un patrón rápido de captación se relaciona con un mayor grado de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Para poder estudiar este patrón por mamografía digital se toman imágenes en varios momentos. En primer lugar ha de tomarse una imagen antes de inyectar el contraste con la mama comprimida («máscara»). Posteriormente, y sin dejar de comprimir la mama, se inyecta contraste y se van adquiriendo imágenes secuenciales (habitualmente una imagen cada minuto) durante un tiempo variable (4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) en función del patrón que se quiera explorar (captación o captación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lavado). Para mejorar la visión de las lesiones se sustrae después la «máscara» de las imágenes obtenidas con el contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,7,14</span></a>. Una de las principales limitaciones es que las pacientes toleran mal un tiempo tan largo de compresión (hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, por lo que habitualmente se producen numerosos artefactos de movimiento, y las imágenes no son completamente superponibles. Por ello, se ha de disponer de un software específico que permita compensar las distorsiones que produce el movimiento. Otra limitación importante es que con esta técnica solo se estudia una mama y con una única proyección, lo que la limita a confirmar lesiones previamente diagnosticadas clínica o radiológicamente. Si se pretendiera estudiar ambas mamas, como habitualmente se hace por mamografía convencional, los tiempos y dosis de contraste se multiplicarían por el número de proyecciones que se quieran obtener. Por tanto, si bien la dosis de radiación para obtener cada imagen individual es similar a la de la mamografía rutinaria (1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mGy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la dosis total dependerá del número de imágenes que se obtengan. Varios estudios realizados hasta el momento han puesto de manifiesto que, cuando se obtienen imágenes libres de artefactos, la TECM es más sensible y específica que la mamografía convencional para diagnosticar el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,10,11,15</span></a>. Sin embargo, la principal ventaja teórica de esta técnica con respecto a la CESM, el estudio del patrón de captación/lavado, parece no relacionarse tan bien como en el caso de la RM con la malignidad/benignidad de las lesiones. De hecho, en una investigación reciente, la captación gradual del contraste fue lo más frecuente en 20 lesiones malignas estudiadas (80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esto fue atribuido al hecho de que la compresión de la mama probablemente altera el patrón de circulación local de la mama durante el estudio. Por todas estas razones, al menos hasta ahora, la CESM está desarrollándose e implantándose más que la TECM en los servicios de radiología, porque su capacidad diagnóstica es similar, y es más rápida, más sencilla de realizar y mucho mejor tolerada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> mostramos una comparación de las características de una y otra técnicas de mamografía digital con contraste. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> presentamos un resumen de los principales trabajos de investigación que han evaluado el rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de contraste (tanto TCEM como CESM).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mamografía con realce de contraste espectral</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Características</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica está basada en la atenuación de la radiación cuando atraviesa materiales distintos, en este caso el yodo y los tejidos blandos. Así, tras inyectar contraste yodado se realizan las proyecciones mamográficas habituales, con la diferencia de que se obtienen 2 imágenes consecutivas por cada proyección: una de baja y otra de alta energía. Los criterios para seleccionar el rango de kVp y mAs para cada imagen han sido definidos en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Para la imagen de alta energía se requiere una adaptación del equipo de mamografía digital, ya que se necesita un sistema de compresión de la mama modificado para permitir el uso de un filtro adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La imagen de baja energía se obtiene mediante una exposición técnicamente similar a la de la mamografía convencional (26-31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp). De esta manera, el yodo no se ve aunque esté ya presente porque el kilovoltaje está por debajo del límite de K de absorción de energía del yodo (33,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Inmediatamente después se adquiere automáticamente una segunda imagen de la mama con un kilovoltaje de 45-49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kVp, que, al estar por encima del límite de K de absorción de energía del yodo, obtiene la información de la captación del contraste por la lesión. Para la exposición de baja energía se utilizan ánodo y filtro de molibdeno (Mo) o rodio (Rh), y, para la de alta energía, uno de aluminio o cobre, que permitirá absorber la radiación blanda innecesaria y conservar los fotones alrededor de la energía de absorción del yodo. El posprocesamiento permite obtener una imagen combinada en la que se verán realzadas las áreas de captación del contraste y se suprimen las áreas de tejido normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Hasta ahora, solo está comercializado un programa informático que combina imágenes (Senobright®, General Electric Healthcare™, Buckinghamshire, Reino Unido), lo que es una limitación para implantar la técnica en muchos servicios de radiología.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en alrededor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se adquiere una combinación de imágenes de baja y alta energía por mama y proyección (cráneo-caudal y oblicua medio-lateral). De esta forma se obtiene en el mismo proceso la imagen convencional de la mamografía (obtenida a baja energía) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y la imagen combinada (tras aplicar el algoritmo de sustracción), que permite ver únicamente las áreas de captación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En la CESM el artefacto de movimiento no es un problema y la paciente lo tolera muy bien (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y además se estudian ambas mamas en el mismo procedimiento y con una única inyección de contraste. Sin embargo, la CESM no permite estudiar el patrón de captación y lavado y se estima que la dosis final de radiación es un 20-54% mayor como promedio que la dosis de una proyección rutinaria de mamografía digital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales estudios clínicos han comparado el diagnóstico de lesiones malignas de mama con CESM y con la mamografía digital convencional, sola o en combinación con ecografía mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Estos trabajos demostraron que la CESM era mejor para diagnosticar lesiones malignas (93 y 78%), y que también era superior para diagnosticar lesiones malignas adicionales (sensibilidad), sin que aumentaran los falsos positivos (especificidad). Según estos trabajos, la sensibilidad y especificidad de la CESM para diagnosticar las lesiones malignas de mama serían equivalentes a las de la mamografía convencional combinada con ecografía. De hecho, con un radiólogo experimentado, la capacidad diagnóstica de la CESM puede llegar a ser incluso hasta un 40% superior a la de la mamografía convencional combinada con ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CESM y la RM pueden considerarse equivalentes para detectar tumores primarios, si bien para detectar lesiones adicionales la RM es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sin embargo, el número de falsos positivos de la RM fue mayor (mayor especificidad de la CESM) y el valor predictivo para el carcinoma era significativamente superior con la CESM (97 y 85%). Además, la CESM puede ser mejor que la RM para estimar el tamaño del tumor y para estadificarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resumimos las principales ventajas y desventajas de la CESM en este momento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protocolo de examen</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material necesario es una bomba de inyección automática de contraste, un equipo de mamografía digital equipado con sistema de compresión mamaria con filtro de aluminio o cobre y una estación de trabajo con la aplicación Senobright® (General Electric Healthcare™, Buckinghamshire, Reino Unido). En cuanto a recursos humanos, es necesario un enfermero para la inyección iv y el control durante el proceso, y un técnico especialista en radiodiagnóstico con experiencia en mamografía. No es necesaria la presencia física del radiólogo. Hay que obtener el consentimiento informado de la paciente, en el cual debe recogerse que no hay antecedentes de alergia al contraste ni enfermedad renal que contraindique el estudio, y se procederá como en el resto de las técnicas radiológicas que utilizan contraste yodado iv. También se explicará cuál es la dosis de radiación que puede recibir y se descartará la posibilidad de embarazo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran de forma gráfica los pasos a seguir durante la realización de un estudio CESM. Una vez acomodada la paciente (relajada y preferiblemente sentada), se administra el contraste yodado (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv, a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s). Dos minutos después de inyectarlo se comienza la adquisición de imágenes siguiendo un procedimiento que implica la menor cantidad de manipulaciones del mamógrafo para mayor comodidad de la paciente. En nuestro servicio se comienza a estudiar la mama no sospechosa en proyecciones medio-lateral oblicua y cráneo-caudal, por este orden. A continuación se estudia la mama anormal en el orden inverso. Aunque el orden no parece influir en el resultado final del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>, es recomendable que una vez establecido el protocolo que se va a seguir, este no cambie. La adquisición de todas las imágenes se efectúa en un periodo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como máximo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio comenzamos con la CESM en enero de 2013 y, desde entonces, hemos estudiado a 136 pacientes (edad media: 49,1 años; rango de edad: 32-83 años). Las pacientes se realizaron el estudio, la mayoría, por una sospecha previa (67%), por control mamográfico de rutina (22%), por imposibilidad para hacer la RM (7%) y para controlar la respuesta al tratamiento neoadyuvante (4%). En total se han estudiado por esta técnica 187 lesiones (114 malignas y 73 benignas).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principales aplicaciones clínicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Diagnóstico de lesiones palpables</span>. Debido a que la CESM también incluye una imagen equivalente a la mamografía convencional, tiene las mismas aplicaciones clínicas, con la ventaja adicional de que la imagen combinada puede hacer que la capacidad diagnóstica sea similar a la del uso combinado de mamografía y ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Diagnóstico de lesiones de baja sospecha de malignidad</span>. Cuando los signos en la mamografía convencional o ecografía no son concluyentes, la Sociedad Europea de Imagen de la Mama ha determinado que la RM, por su elevado valor predictivo negativo, permite descartar prácticamente el cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los estudios realizados hasta el momento han demostrado que el rendimiento de la CESM es similar al de la RM en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, si bien las series de pacientes son todavía relativamente pequeñas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Estudio complementario de lesiones malignas de reciente diagnóstico</span>. Cuando se diagnostica clínica o radiológicamente un cáncer de mama, la CESM puede ser muy útil para detectar lesiones multicéntricas, multifocales y contralaterales, que se suelen ver en las imágenes combinadas y que pueden no ser evidentes en la mamografía convencional. Igualmente, la CESM puede ayudar en la ecografía de las lesiones múltiples, para decidir cuáles de ellas requieren biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Valoración de la respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante y seguimiento posquirúrgico</span>. La CESM es potencialmente una buena sustituta de la RM para evaluar la respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>, aunque todavía hacen falta estudios sólidos que lo demuestren científicamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Por otro lado, la CESM también es una técnica potencialmente útil para distinguir entre remodelación mamaria posquirúrgica y recurrencia del cáncer, porque permitiría diferenciar el tejido fibrótico, que está muy poco vascularizado, de la neoformación tumoral, cuyo realce por captación del contraste es equivalente al de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Pacientes no aptas para estudio por RM.</span> La CESM es una buen sustituta de la RM cuando esta técnica está contraindicada absoluta o relativamente, o porque existan limitaciones físicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Principales limitaciones de la mamografía con realce de contraste espectral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Falsos negativos.</span> A pesar de que en los estudios clínicos realizados hasta el momento los porcentajes de falsos negativos han sido bastante bajos, se han descrito algunos, principalmente relacionados con tumores poco vascularizados. También tiene limitaciones diagnósticas en tumores profundos o axilares, y, aunque el rendimiento clínico es mejor que el de la mamografía convencional, en estos casos también es recomendable la ecografía como técnica complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito su limitación con microcalcificaciones malignas en las que no exista masa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. De hecho, nuestros falsos negativos se han relacionado precisamente con ello; se ven en la imagen de baja energía pero no captan en la imagen combinada. En estos casos, el resultado de la biopsia fue de malignidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Si bien en algunos estudios este tipo de pacientes han sido excluidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, nosotros las hemos estudiado porque la imagen de baja energía aporta información y, en ocasiones, la imagen combinada presenta áreas de captación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Esto demuestra que aún son necesarias series más largas de pacientes para poder afirmar categóricamente que esta es una limitación absoluta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Falsos positivos.</span> En nuestras pacientes también hemos encontrado un patrón de captación intensa en el caso de 2 lesiones benignas (fibroadenomas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) de un total de 114 lesiones (1,7%), cifra que es claramente inferior a la de nuestros estudios de RM. Porcentajes similares han sido publicados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. No obstante, las publicaciones son todavía escasas para estimar con fiabilidad cuál es el porcentaje de falsos positivos de la CESM.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">- Otras limitaciones.</span> En nuestra experiencia, una limitación importante son los siliconomas por inyección directa de silicona líquida en la mama (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>A). Aunque el efecto de estos implantes no se describe en la bibliografía, en nuestro servicio los vemos con cierta frecuencia. Por las características de este material la imagen combinada de la CESM es inservible con fines diagnósticos. No obstante, tampoco el resto de técnicas de diagnóstico por imagen son útiles en estos casos. Por otro lado, las pacientes que llevan implantes quirúrgicos de silicona también son habitualmente calificadas como no aptas para diagnóstico por CESM (comunicación verbal por parte de General Electric Healthcare™). En las 8 pacientes de este tipo estudiadas en nuestro servicio solo se ha podido diagnosticar el cáncer por CESM en el 50% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitación es la interpretación de los ganglios y adenopatías, ya que la mayoría no tienen características específicas que permitan diferenciar benignidad de malignidad. No obstante, esto es lo que ocurre también con la RM de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, probablemente por la escasa experiencia con esta técnica y la poca bibliografía al respecto, encontramos aún con cierta frecuencia patrones de captación en las imágenes combinadas que son difíciles de explicar e interpretar y que pueden estar justificados por el momento del ciclo hormonal y el patrón mamario de la paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). Evidentemente son necesarias series más largas de pacientes y más casos para poder valorar correctamente el rendimiento clínico de la técnica en todo el espectro de la enfermedad mamaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CESM es, a la vez, el estudio mamográfico rutinario y la imagen contrastada que detecta la angiogénesis. Se trata de una técnica rápida, fácil de realizar, reproducible y sencilla de interpretar. Es bien tolerada por los pacientes y sus signos son superponibles a los de la RM, con las ventajas de su menor coste y que se puede hacer en las pacientes en las que la RM está contraindicada. Permite además diagnosticar correctamente la afectación multifocal, multicéntrica y bilateral, y monitorizar con precisión la respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante. Dado que se estudian ambas mamas con la misma dosis de contraste y en el mismo procedimiento, puede recomendarse como prueba de imagen diagnóstica de inicio (sobre todo en las pacientes de alto riesgo). En cualquier caso, es interesante como prueba complementaria a la mamografía y ecografía en todas las pacientes. No obstante, la experiencia es aún limitada y son necesarios más estudios, con series más grandes de pacientes, para establecer correctamente el rendimiento clínico, la sensibilidad y la especificidad de esta nueva técnica.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protección de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autorías</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: MMTA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span 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Por ello, las técnicas de diagnóstico por imagen que estudian funcionalmente las lesiones han cobrado mucha relevancia en los últimos años. La mamografía con medio de contraste y energía dual es una técnica de reciente aparición, aparentemente prometedora en el cáncer de mama, que informa del grado de vascularización de la lesión junto con la información morfológica habitual. El propósito de este artículo es presentar el estado actual de esta nueva técnica de imagen. Basándonos en una experiencia de 15 meses, ilustramos esta revisión con casos clínicos que nos permiten presentar también sus ventajas y limitaciones.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The degree of vascularization in breast lesions is related to their malignancy. For this reason, functional diagnostic imaging techniques have become important in recent years. Dual-energy contrast-enhanced mammography is a new, apparently promising technique in breast cancer that provides information about the degree of vascularization of the lesion in addition to the morphological information provided by conventional mammography. This article describes the state of the art for dual-energy contrast-enhanced mammography. 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Dos minutos después de la inyección del medio de contraste intravenoso se adquieren las imágenes de baja y alta energía siguiendo el siguiente orden: (a) medio-lateral oblicua mama no sospechosa; (b) cráneo-caudal mama no sospechosa; (c) cráneo-caudal mama sospechosa; (d) medio-lateral oblicua mama sospechosa.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 697 "Ancho" => 1900 "Tamanyo" => 119454 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesión palpable en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda que en la ecografía corresponde con una lesión sólida sospechosa. B) CESM de baja energía y C) combinada, en la que se observa una lesión con captación en anillo grueso irregular, sospechosa de malignidad. Resultado final: carcinoma coloide. 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Se realiza estudio donde CEMS (A) imagen de baja energía y (B) combinada. Se aprecia una afectación multifocal en la que la CEMS permitió delimitarla con mayor precisión y dirigir la biopsia con la ecografía.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 818 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 125594 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con tratamiento neoadyuvante de carcinoma ductal infiltrante. Imagen combinada de CESM A) antes y B) después de finalizar el tratamiento quimioterápico. Remisión completa. RM y CESM son superponibles. No se observa realce.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 723 "Ancho" => 1330 "Tamanyo" => 117038 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con microcalcificaciones malignas en cuadrante ínferointerno de la mama derecha, que presenta además varios nódulos en la zona extensa de microcalcificaciones. (A) Imagen de baja energía y (B) combinada en la que realza solo la zona que coincide con la masa subyacente. La zona intermedia sin hallazgos ecográficos no presenta captación. Resultado final: carcinoma intraductal infiltrante.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 754 "Tamanyo" => 49292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 70 años con carcinoma intraductal en la mama izquierda a la que se le diagnosticó una lesión sospechosa de malignidad en la mama contralateral (región retroareolar de la mama derecha), que resultó ser un fibroadenoma.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 894 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 136579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Paciente de 50 años con siliconomas por inyección de silicona líquida en ambas mamas. Imagen combinada cráneo--caudal de la mama izquierda. (B) Paciente de 41 años diagnosticada por CESM de carcinoma lobular en presencia de implantes protésicos mamarios.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 973 "Ancho" => 1299 "Tamanyo" => 113691 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio CESM que muestra múltiples captaciones difusas y bilaterales difíciles de interpretar en una paciente con densidad mamaria elevada (BI-RADS 3). (A) proyección cráneo-caudal de la mama derecha; (B) proyección cráneo-caudal de la mama izquierda.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción temporal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TCEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CESM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde el principio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administración del contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máscara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se necesita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se necesita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplitud del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una mama-una proyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos mamas-2 proyecciones c/u \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tolerancia por la paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información que proporciona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obtenemos la imagen contrastada y las curvas de captación y lavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obtenemos el diagnóstico mamográfico rutinario y la imagen contrastada. No se obtienen curvas de captación/lavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha diagnóstica previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiación recibida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equivalente a la de una mamografía convencional multiplicada por las proyecciones que se obtengan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-50% superior a la de una mamografía convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artefactos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muchos (movimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569898.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de las características de la TECM y la CESM</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de sustracción temporal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autores y referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TECM</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 benignas, 10 malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diekmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 benignas, 30 malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CESM</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lewin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 benignas, 10 malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 benignas, 80 malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dromain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 benignas, 84 malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jochelson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los principales estudios que han evaluado el rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de contraste</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor dosis de radiación que la mamografía convencional (20-50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil de reproducir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe realizarse en ayunas (se debe programar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácil de interpretar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se puede realizar en pacientes con alergia al yodo sin premedicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Económica (comparada con la RM), aunque implica aproximadamente un 20% más de gastos que una mamografía convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se puede realizar a pacientes con insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien tolerada por las pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede dar algún caso de reacción alérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aporta en el mismo proceso el estudio rutinario y la imagen con contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoy por hoy solo una casa comercial posee la patente del software necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudia las 2 mamas en el mismo proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El rendimiento diagnóstico en las prótesis mamarias es menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede hacer a pacientes con marcapasos y material metálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No sirve para el estudio de los siliconomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible en pacientes con claustrofobia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasos estudios clínicos hasta el momento actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales ventajas y desventajas de la CESM</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contrast enhanced mammography: Techniques, current results, and potential indications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.B. 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