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A) Diáfisis proximal del fémur, justo anterior al septo intermuscular lateral (LIS) (azul). Evitar el abordaje anterior que fue realizado, a través del ms recto anterior y vasto intermedio (afortunadamente se trató de un linfoma folicular de bajo grado). Vía de abordaje recomendada (flecha amarilla) para un TPB que se localizara en el compartimento medial, posterior al paquete vasculonervioso. B) Fémur distal, directamente en el cóndilo afectado, por detrás del retináculo patelofemoral. Si se localiza ligeramente proximal, se realiza a través del margen posterior del vasto lateral o medial. Histiocitoma fibroso maligno. C) En la pierna, el abordaje se realiza directamente a través de la piel y el tejido graso subcutáneo en el extremo distal de la tibia y el peroné. Tumor de células gigantes. En la diáfisis peronea, se realiza justo anterior al septo intermuscular posterior (PIS) (azul), a través del ms peroneo largo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Á. Bueno Horcajadas, J. Martel Villagrán" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Á." "apellidos" => "Bueno Horcajadas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Aplanamiento progresivo de la pendiente de primer paso y disminución de volumen de la masa tumoral en los sucesivos controles de un paciente tratado por sarcoma de Ewing, como índice de respuesta a la quimioterapia; ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) se ha constituido como una técnica de gran valor para el diagnóstico de las lesiones tumorales y seudotumorales del sistema musculoesquelético (M-E), lo que en la mayoría de las ocasiones se consigue gracias a su elevada resolución para diferenciar tejidos. Mediante el empleo de gadolinio (Gd) quelado hidrosoluble como contraste intravenoso, puede mejorarse aún más su utilidad al aumentar la capacidad para detectar y delimitar la lesión frente al tejido blando circundante. La obtención del clásico realce «estático» en una fase avanzada tras la administración de contraste muestra una imagen tardía del tumor, en la que la concentración de Gd extracelular se iguala a la del plasma, haciendo imposible la diferenciación entre tejidos en función de sus distintos perfiles de captación en el tiempo. La mayor resolución temporal que ofrece la secuencia de imágenes ultrarrápidas de la resonancia magnética contrastada dinámica (RMD), permite conocer el fenómeno fisiológico de la distribución del contraste mediante una curva de intensidad de señal-tiempo (TIC o <span class="elsevierStyleItalic">time intensity curve</span>), de cuyo análisis puede deducirse información relevante sobre la vascularización y la perfusión tisular, la permeabilidad capilar y el espacio intersticial del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clásicamente ha existido consenso sobre la utilidad de dichos estudios para la monitorización de la respuesta a la quimioterapia y para la delimitación de los márgenes del tumor frente al edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, aunque las mayores expectativas se han orientado hacia el empleo de la técnica para determinar la malignidad tumoral histológica, basándose en el mayor grado de vascularización que suele acompañar a aquella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el presente trabajo se analizarán los principios básicos y las áreas de aplicación clínica de la RMD para el diagnóstico de la patología tumoral y seudotumoral del sistema M-E.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiología del paso de contraste</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su rápida aparición en la circulación sistémica, el Gd alcanza la red capilar de los distintos tejidos, desde donde difunde hacia el espacio extracelular, debido al elevado gradiente de concentración entre este y el espacio intravascular. Durante el tiempo que dura la primera embolada de contraste («primer paso»), aproximadamente el 50% del Gd difunde desde la sangre hacia el espacio intersticial, tras lo que se observa una progresiva dilución en el torrente sanguíneo. Con cada pulsación cardíaca, la concentración en el espacio extracelular seguirá aumentando, tendiendo progresivamente a igualarse entre ambos compartimentos, hasta que, una vez alcanzada la fase de equilibrio, y gracias a la excreción renal, el gradiente se invierte y comienza el proceso de desaparición del intersticio o «lavado de contraste».</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que influyen en la velocidad de aparición del contraste en el intersticio se relacionan con el flujo de la inyección, la frecuencia cardíaca y la resistencia local capilar. El ritmo de incremento de la señal durante el primer paso dependerá de la resistencia y de la permeabilidad local capilar. El tiempo de aparición del estado de equilibrio aumentará de forma directamente proporcional al volumen del espacio intersticial, pudiendo oscilar entre los 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en las lesiones neoformativas muy hipercelulares con escaso volumen intersticial, hasta los 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la patología inflamatoria, en la que el espacio extracelular suele ser mucho más amplio, lo que se traduce en una demora del proceso de desaparición desde el intersticio o «lavado» de contraste. El objetivo fundamental de la RMD es el de determinar el grado de vascularización y el volumen de intersticio de la lesión y, en función de aquellos, inferir su probable naturaleza.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos técnicos de adquisición de la imagen</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien dichos estudios pueden realizarse indistintamente mediante tomografía computarizada (TC) o RM, la necesidad de repetir múltiples adquisiciones sobre una determinada región anatómica relega a la TC a un segundo término por su carácter ionizante, y ha propuesto clásicamente a la RM como la técnica idónea. Desde sus inicios, la RMD se ha realizado mediante series de eco de gradiente T1 ultrarrápidas repetidas cíclicamente sobre el área a explorar durante los primeros 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administración de contraste, en los que acaece el fenómeno fisiológico de la captación. Plasmando en una gráfica la evolución de los valores de intensidad de señal en el tiempo, obtendremos una curva TIC, de cuyo análisis se podrá determinar el perfil temporal de captación de la lesión. Dado que el barrido de un segmento anatómico extenso aumenta el tiempo de adquisición de la serie, el estudio dinámico de un volumen amplio de tejido se penaliza con una menor resolución temporal de la curva, al ser menor el número posible de repeticiones obtenidas durante la fase crítica inicial, en la que se determina el patrón de captación de la misma. Puesto que, para delinear con fiabilidad la pendiente de ascenso de la curva durante el fenómeno de primer paso de contraste se necesitan al menos 3 o 4 adquisiciones, es recomendable el empleo de series con un tiempo de adquisición no superior a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, por lo que en los albores de la técnica se preferían protocolos de corte único frente a las secuencias más largas de corte múltiple. Las espectaculares mejoras en la tecnología de la RM experimentadas en los últimos años, permiten en la actualidad la obtención de series de imágenes con una cobertura lesional amplia en tiempos cercanos a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, lo que facilita habitualmente el estudio completo de una lesión neoformativa sin déficits significativos en la resolución temporal ni gráfica. Se recomienda al lector el artículo de actualización de Martí Bonmatí et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, donde se revisan en profundidad los aspectos técnicos asociados a las distintas formas de estudio dinámico de perfusión mediante RM.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, el gran tamaño de una lesión puede dificultar la inclusión completa de la misma en el segmento anatómico seleccionado para la RMD. En esos casos, una selección inadecuada del corte o segmento tumoral estudiado conlleva el riesgo de realizar una interpretación errónea de los resultados, por lo que resulta imprescindible la valoración detallada de las series T1 y T2 precontraste, de cara a determinar un sector representativo de la lesión, que incluya la mayor extensión posible de tejido sólido presuntamente vascularizado. Es preferible la orientación axial del plano de adquisición, pues el disponer de un vaso arterial en la imagen puede ayudarnos a determinar el tipo de aferencia vascular de la lesión, en función del intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición del contraste en la arteria y el inicio de la captación tumoral. Para un correcto análisis de la curva, resulta imprescindible disponer de una imagen basal, por lo que las primeras adquisiciones deben realizarse previamente al inicio del primer paso, lo que se consigue al coordinar el lanzamiento de la secuencia dinámica con el inicio de la perfusión del contraste intravenoso. La reproducibilidad de la exploración queda asegurada al administrar rutinariamente el contraste siguiendo un protocolo predeterminado, que permitirá el empleo de dichos estudios como herramienta para monitorizar la respuesta a la quimioterapia. Se recomienda una dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/kg de peso y la perfusión mediante bomba inyectora, preferentemente en la vena antecubital del brazo derecho (lo que facilita una menor dilución del contraste que en el contralateral por su mayor cercanía al corazón), pautando un flujo no inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s, y finalizando con un bolo de al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino. Debido a la fisiología del paso de contraste, la serie dinámica no necesita un tiempo de exploración superior a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, por lo que si se emplea en sustitución de alguna de las habituales 3 series T1 post-Gd, puede obtenerse una información funcional de gran valor, con mínima repercusión en la duración global de la exploración.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posproceso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las progresivas mejoras tecnológicas en la adquisición de imagen han evolucionado en paralelo con el desarrollo de 2 formas distintas de cuantificar la captación del contraste. La primera y más universalmente empleada se basa en la obtención de parámetros semicuantitativos extraídos a partir de la curva TIC («método heurístico»), mientras que la segunda y más reciente («método farmacocinético») se fundamenta en el cálculo de parámetros cuantitativos de permeabilidad vascular como el <span class="elsevierStyleItalic">«k-trans»</span>, que destacan frente a los primeros por su mayor objetividad, al no verse influidos por las condiciones variables de adquisición de la imagen que caracterizan al método clásico. Pese a ello, dichos parámetros se obtienen mediante complejas ecuaciones y técnicas que aún no han sido consensuadas por los distintos investigadores, por lo que actualmente siguen siendo una herramienta con escasa repercusión en la aplicación práctica, para la que se continúan empleando mayoritariamente los métodos heurísticos, que son los que serán descritos a continuación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez adquiridas las imágenes de la serie dinámica, el método más comúnmente empleado para obtener la curva TIC se basa en la determinación de un área lesional de interés o ROI <span class="elsevierStyleItalic">(«Region of interest»)</span>, a partir de la cual se extraerán los datos con los que se fabricará la curva de evolución de la señal en el tiempo. La ROI debe configurarse como el área de mayor tamaño posible que abarque la región tumoral donde se constate una captación más marcada y más precoz, al presuponerse como la más representativa del estroma tumoral. Es importante excluir del área de medición tumoral los vasos arteriales principales y aquellas regiones que por su hipovascularización (áreas necrohemorrágicas), pudieran falsear la interpretación de los resultados. Una opción altamente recomendable para determinar el sitio idóneo donde establecer la ROI es la realización previa de un proceso de sustracción sobre las imágenes originales de la serie dinámica, que anulará la intensidad de señal basal del tejido estacionario, y resaltará con mayor nitidez las áreas de captación más temprana e intensa del corte seleccionado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las estaciones de trabajo, así como muchos programas estandarizados de visualización DICOM, permiten practicar sustracción y obtener curvas TIC, sobre las que puede realizarse un análisis cualitativo, aunque no son muchas las que ofrecen herramientas capaces de realizar una valoración cuantitativa de la curva mediante parámetros que faciliten la comparación objetiva entre las distintas lesiones (método heurístico). Una forma alternativa de conseguirlo la ofrece el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de distribución libre Osiris<span class="elsevierStyleSup">®</span> v.4.19 (Geneve, Switzerland); <a href="http://www.dim.hcuge.ch/osiris/">http://www.dim.hcuge.ch/osiris/</a>, que facilita una relación numérica con los valores promedio de intensidad de señal (IS) de cada una de las imágenes de la serie dinámica, a partir de los cuales puede realizarse el cálculo de cuantos parámetros cuantitativos se deseen mediante cualquier programa comercial de hoja de cálculo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dato más habitualmente analizado en la mayoría de los trabajos publicados sobre RMD es la pendiente inicial de subida o «pendiente de primer paso», que se establece como el porcentaje de incremento de intensidad de señal (IS) sobre la línea de base por unidad de tiempo:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determina la IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span> como la basal existente previamente a la perfusión de contraste, IS<span class="elsevierStyleInf">final</span> la que marca el final del primer paso de contraste (que se corresponde gráficamente con el primer punto de inflexión de la curva, tras su ascenso inicial), y T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span> el tiempo transcurrido entre el inicio de la captación hasta la IS<span class="elsevierStyleInf">final</span>. Un segundo aspecto de singular importancia, que debe valorarse sistemáticamente, es la existencia o no de «lavado precoz de contraste», considerándolo como positivo en aquellos casos en los que la IS obtenida al finalizar los aproximadamente 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min que debe durar la serie dinámica, es inferior a la observada en el «tiempo hasta el pico» (T<span class="elsevierStyleInf">max</span>), o momento temporal en que la curva alcanza la máxima intensidad de señal (IS<span class="elsevierStyleInf">max</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otros parámetros semicuantitativos interesantes que pueden extraerse de la curva son el «tiempo inicial de captación» (tiempo transcurrido desde la inyección del contraste hasta el primer atisbo de aumento de intensidad de señal en el tejido) y el «área inicial bajo la curva» (cantidad de contraste que capta el tejido, descrito mediante un cálculo integral).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un análisis de cada pixel <span class="elsevierStyleItalic">(«pixel by pixel analysis»)</span>, pueden representarse los resultados cuantificados a modo de mapas coloreados, que al superponerse a la imagen original de RM, aportan una visión global muy intuitiva sobre la captación global en el corte. El más empleado es la «imagen de primer paso», una herramienta de posproceso que ofrecen numerosas estaciones de trabajo, y que, a diferencia de la curva TIC, no es operador dependiente, al no necesitar el establecimiento manual de una ROI donde centrar el análisis. En ella, el cálculo se realiza de forma automática sobre todos los pixeles de la imagen dinámica, en cada uno de los cuales se calcula el parámetro de pendiente máxima mediante la fórmula (IS<span class="elsevierStyleInf">final</span>–IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100/(IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span>). A diferencia de la pendiente de primer paso, el tiempo T<span class="elsevierStyleInf">f-i</span> se corresponde con el intervalo transcurrido entre 2 imágenes consecutivas (o dicho de otra forma, con la resolución temporal de la serie dinámica), y la IS<span class="elsevierStyleInf">final</span> e IS<span class="elsevierStyleInf">inicio</span> se determinan sobre aquellas imágenes sucesivas en las que el cambio de intensidad ha sido más marcado en el pixel. Dicho parámetro se expresa gráficamente mediante una escala de grises o de colores, obteniéndose con ello una «imagen paramétrica» del fenómeno de primer paso, que aporta simultáneamente información de tipo cualitativo y cuantitativo, aunque como inconveniente, adolece de la información visual más intuitiva sobre la farmacocinética de la captación inicial del contraste, que sí ofrece la TIC.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales inconvenientes del modelo heurístico se basan en la inevitable variabilidad asociada al sistema de medida (distintas tecnologías de RM y secuencias, factores de ganancia y escala, etc.), al protocolo de administración de contraste (flujo, dosis, volumen, etc.), y a la idiosincrasia de los distintos pacientes (gasto cardíaco, vía de administración, etc.). Todo ello justifica la escasa reproducibilidad de las medidas obtenidas entre distintos centros e investigadores, si bien, la realización a nivel local de dichos estudios mediante un protocolo sistemático estricto que minimice la variabilidad de los factores de confusión, asegurará en gran medida la eficacia de dichos estudios para realizar valoraciones comparativas entre las distintas lesiones, y más aún, en el seguimiento particularizado de una determinada lesión en un mismo paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretación diagnóstica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas aportaciones del análisis de las curvas TIC en el campo del diagnóstico de la lesión tumoral y seudotumoral del sistema M-E, se pueden subdividir en los siguientes aspectos:</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinación del perfil histológico (benignidad vs malignidad)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo que la pendiente de la TIC aumenta de forma proporcional al grado de vascularización y de permeabilidad capilar, y que la aparición del estado de equilibrio será tanto más precoz cuanto menor sea el volumen del espacio intersticial del tejido (habitualmente disminuido en las lesiones hipercelulares), resulta previsible que la habitual hipervascularización e hipercelularidad de las lesiones malignas debería dibujar curvas de elevada pendiente con lavado precoz de contraste, mientras que el tejido sano y las lesiones benignas habrían de mostrar curvas planas con lavado tardío del Gd. Con esa premisa, y desde la aparición a finales de la década de los 80 de las primeras comunicaciones que proponían el empleo de la RMD como herramienta diagnóstica, han sido múltiples los autores que han puesto a prueba dichas secuencias, a la búsqueda de una solución definitiva para confirmar la malignidad histológica de las tumoraciones del sistema M-E, lo que habitualmente es difícil basándose exclusivamente en la semiología radiológica convencional, por la similitud que puede existir en las formas de presentación de las lesiones benignas y malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En su mayoría, predominan los trabajos basados en una metodología de valoración morfológica cualitativa de las curvas, siendo la más habitual la establecida por Daniel et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, que establece 5 patrones distintos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los perfiles tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (plano) y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (baja pendiente), son clásicamente considerados como predictores de benignidad histológica, mientras que la asociación de una acusada pendiente de primer paso con un lavado precoz de contraste (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), sería considerado como un marcador de probable malignidad. Más inespecíficos son los perfiles de pendiente elevada con realce mantenido tardío (tipo <span class="elsevierStyleMonospace"><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span></span>), o con posterior fase de meseta (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1998 van der Woude et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describieron índices de sensibilidad del 86% y especificidad del 81% en la determinación de malignidad histológica basada en el análisis de las curvas de 175 pacientes, habiendo sido también otros muchos los autores que encontraron significación estadística en cuanto a la capacidad de los estudios dinámicos como herramienta de apoyo al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,10</span></a>. Al igual que aquellos, nuestra experiencia en el empleo de parámetros cuantitativos nos ha permitido corroborar la existencia de una diferencia significativa en los valores de pendiente de primer paso entre las lesiones neoformativas benignas o seudotumorales y las de malignidad histológica probada, apareciendo claramente aumentada en estas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). De igual manera, al realizar una comparación selectiva entre los distintos grupos establecidos al clasificar las lesiones de nuestra serie por su grado de malignidad aplicando los criterios de la FNCLCC <span class="elsevierStyleItalic">(French Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer)</span>, también hemos constatado significación estadística en el aumento de la pendiente, de forma proporcional al grado histológico de malignidad (1 al 3). Desafortunadamente, y al igual que en la mayoría de las comunicaciones de la literatura radiológica, también hemos advertido la existencia de numerosos «falsos positivos y negativos» que plantean un déficit en la sensibilidad y especificidad de la prueba, al no ser infrecuente el hallazgo de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en las lesiones benignas muy hipervasculares y/o hipercelulares (como el glomangioma, la hiperplasia endotelial papilar, el nidus del osteoma osteoide, el condroblastoma, el tumor de células granulares y el tumor de células gigantes), y de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en tumores malignos que comienzan con niveles anormalmente bajos de pendiente (como el condrosarcoma de bajo grado y el osteosarcoma parostal). Si a ello añadimos la sistemática inespecificidad observada en las curvas de perfil intermedio tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>, que pueden aparecer en lesiones de alto grado de malignidad (como el sarcoma de Ewing y el histiocitoma fibroso maligno), en tumores benignos hipercelulares (como la fibromatosis tipo desmoide y el elastofibroma), e incluso en entidades paratumorales que cursan con una permeabilidad capilar muy elevada (como las patologías de origen inflamatorio o traumático), se plantean serias dudas sobre la utilidad de la prueba como marcador estricto de malignidad histológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracterización lesional</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero aún asumiendo el déficit de especificidad del análisis de la curva como marcador fiable de malignidad o benignidad histológica, la utilidad de la RMD para la caracterización lesional ha sido comunicada en repetidas ocasiones por numerosos autores, existiendo una gran cantidad de trabajos centrados selectivamente en el comportamiento dinámico de ciertos grupos de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, que aseguran variaciones significativas al comparar selectivamente entre sí las formas malignas y benignas de determinadas estirpes histológicas tumorales. Ello lo hemos constatado en nuestra serie, en la que hemos advertido claras variaciones en la pendiente de captación de los tumores condroides benignos con respecto a los condrosarcomas, y del lipoma atípico frente al liposarcoma de alto grado (aumentando a su vez en ambas estirpes la pendiente, de forma correlativa al grado de malignidad), así como del schwannoma frente al tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, lo que sugiere una probable utilidad de los estudios dinámicos de captación como herramienta predictora de malignidad en tumoraciones cuya naturaleza condroide, adipocítica o neural, haya sido previamente sospechada mediante otras pruebas de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un patrón típico de captación con posible aplicación práctica para la caracterización lesional ha sido descrito en el osteoma osteoide (OO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>. Nuestra experiencia coincide con la de dichos autores, que encontraron curvas con pendiente muy elevada y lavado precoz del contraste al centrar la ROI sobre el nidus, a diferencia del perfil demostrado por la curva obtenida sobre el edema reactivo intramedular subyacente, típicamente más plano y sin lavado. Aunque dicho hallazgo no cuestiona la idoneidad de la Radiología convencional y/o la TC para el diagnóstico del OO, plantea una perspectiva interesante para la detección de restos tumorales o recidiva en el seno de una tumoración previamente termoablacionada, en los que la TC genera frecuentes dudas diagnósticas que podrían ser aclaradas mediante RMD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quizás el único patrón de curva patognomónico para la caracterización lesional es el que se asocia a la patología isquémica del sistema M-E. La ausencia completa de vascularización que caracteriza a las áreas necróticas genera curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> al centrar la ROI sobre el área infartada, lo que se hace evidente tanto en infartos óseos medulares, como en segmentos musculares afectos de mionecrosis. Ello puede resultar de gran valor para confirmar la sospecha de infarto medular y descartar recidiva local en pacientes irradiados por una tumoración ósea previa, y para detectar precozmente la mionecrosis en pacientes diabéticos o traumáticos, en los que puede resultar difícil el diagnóstico diferencial con otras miopatías de naturaleza inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificación local</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicación clásica de dichos estudios se basa en la capacidad para delimitar el tumor del edema peritumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, al mostrar este habitualmente un perfil plano tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, que se distingue con facilidad de la curva de pendiente elevada de los tumores malignos o benignos muy hipercelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Para ello resulta de gran valor aumentar el número de determinaciones de ROI por la periferia del tumor, lo que permite una delimitación más exacta del área de edema.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración de la respuesta a la quimioterapia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es, sin lugar a dudas, el campo donde mayor aceptación ha tenido la RMD, como herramienta de gran valor en la monitorización de la respuesta al tratamiento quimioterápico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,18–31</span></a>. También en nuestra serie hemos comprobado un descenso sistemático de la pendiente de primer paso en los controles de pacientes con respuesta documentada al tratamiento, siendo el grado de aplanamiento proporcional al porcentaje de necrosis posquimioterapia comunicado tras la valoración anatomopatológica de la lesión extirpada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Esta valoración precoz del grado de respuesta a la quimioterapia puede monitorizarse desde los primeros ciclos de administración, lo que supone una gran ventaja frente a la clásica determinación posquirúrgica del grado de necrosis, al permitir cambios tempranos en la pauta farmacológica en aquellos casos de escasa respuesta, o incluso, facilitar la toma de decisiones quirúrgicas en casos dudosos entre cirugía conservadora o amputación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico precoz de recurrencia tumoral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto en íntima relación con el apartado anterior es la posibilidad que ofrecen estos estudios de detectar la recidiva tumoral en el seno de los cambios postinflamatorios tras la cirugía y/o la radioterapia, lo que puede llegar a ser de gran dificultad durante los 6 primeros meses. La obtención de una curva dinámica puede facilitar en gran medida el diagnóstico de la recidiva por su mayor pendiente de captación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, frente a la habitual curva plana que caracteriza a los cambios posterapéuticos (siendo dicha diferenciación aún más fácil si ya era conocido el perfil de curva demostrado por el tumor en un estudio obtenido previamente al tratamiento).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificación de biopsia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo la frecuente correlación del grado de malignidad histológica con la pendiente de la curva de primer paso y, dada la frecuente heterogeneidad estructural de muchos tumores, en los que pueden coexistir distintos grados de malignidad, parece indudable la necesidad de orientar el área de biopsia de la tumoración hacia aquellas regiones del estroma que presentan una captación más marcada y precoz, de cara a determinar con la máxima fiabilidad el grado máximo de desdiferenciación tumoral, parámetro fundamental para establecer una pauta adecuada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, nuestros resultados coinciden con numerosas comunicaciones de la literatura, sobre la probable existencia de un perfil propio de TIC para muchas de las distintas entidades patológicas, perfil que variará en función de su arquitectura tisular (grado y tipo de vascularización, permeabilidad capilar, celularidad y arquitectura estromal), y no necesariamente en función de su malignidad histológica. Pese a ello, para poder incorporar de rutina el análisis del perfil de realce dentro del conjunto de datos semiológicos que habitualmente son empleados para caracterizar una lesión ocupante de espacio, se necesitarán series más amplias de casos, que permitan definir con mayor contundencia su perfil habitual de captación, aplicando diseños metodológicos que analicen las características de las curvas mediante parámetros cuantitativos, matizando los resultados según los distintos grados de malignidad histológica del tumor, y realizando una correlación anatomopatológica que permita conocer las peculiaridades estructurales que ayuden a comprender su patrón de captación. En ese transcurso, y aún asumiendo sus déficits en sensibilidad y especificidad, la RMD se constituye como una herramienta que interpretada con las debidas reservas, puede resultar de gran valor para apoyar a los restantes aspectos del diagnóstico de la patología tumoral del sistema M-E, aumentando el grado de certeza de determinadas sospechas radiológicas, o ayudando a acotar ciertos diagnósticos diferenciales.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de una curva de pendiente elevada con lavado precoz de contraste en una lesión ocupante de espacio aumenta sensiblemente la posibilidad de malignidad histológica, aunque dado que la densidad vascular, la celularidad tumoral y la arquitectura del estroma intercelular se constituyen frecuentemente como parámetros independientes de aquella, no es raro el hallazgo de curvas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en lesiones histológicamente benignas y de forma inversa, de curvas de perfil plano en tumores de reconocida malignidad. A pesar de todo, los estudios dinámicos de captación pueden aportar información de gran interés en el proceso de caracterización de las lesiones neoformativas, ayudando a los restantes datos semiológicos habituales a diferenciar las formas malignas de las benignas en las tumoraciones de estirpe adipocítica, condroide o neural, confirmando dudas diagnósticas en determinadas lesiones benignas como el osteoma osteoide y la patología isquémica osteomuscular, determinando con precisión el grado de respuesta a la quimioterapia, detectando precozmente la recidiva en el lecho de la tumoración tratada, delimitando con mayor exactitud los márgenes del tumor frente al edema peritumoral, y ayudando a la planificación diagnóstica al determinar las áreas más vascularizadas, y por tanto, más probablemente malignas del tumor.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: A Cano Rodríguez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: B. Sobrino Guijarro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: JM Morales Pérez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: A Cano Rodríguez, B Sobrino Guijarro, M Martínez Moya, V Encinas Tobajas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: JM Morales Pérez</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123944" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111226" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123945" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111227" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiología del paso de contraste" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aspectos técnicos de adquisición de la imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Posproceso" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Interpretación diagnóstica" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Determinación del perfil histológico (benignidad vs malignidad)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caracterización lesional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estadificación local" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Valoración de la respuesta a la quimioterapia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico precoz de recurrencia tumoral" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Planificación de biopsia" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Autorías" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-01-25" "fechaAceptado" => "2012-06-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111226" "palabras" => array:5 [ 0 => "Resonancia magnética" 1 => "Realce por contraste" 2 => "Estudio dinámico" 3 => "Tumor óseo" 4 => "Tumor de partes blandas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111227" "palabras" => array:5 [ 0 => "Magnetic resonance" 1 => "Contrast enhancement" 2 => "Dynamic study" 3 => "Dynamic magnetic resonance imaging Bone tumor" 4 => "Soft tissue tumor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayor resolución temporal que ofrece la secuencia de imágenes ultrarrápidas de la resonancia magnética contrastada dinámica (RMD), permite conocer el fenómeno fisiológico de la distribución del contraste mediante una curva de intensidad de señal-tiempo (TIC), de cuyo análisis puede deducirse información relevante sobre la vascularización y perfusión tisular, la permeabilidad capilar y el espacio intersticial del tumor. El hallazgo de una curva de pendiente elevada con lavado precoz de contraste en una lesión ocupante de espacio aumenta sensiblemente la posibilidad de malignidad histológica, aunque no es raro el hallazgo de curvas de este tipo en lesiones histológicamente benignas y de curvas de perfil relativamente plano en tumores de reconocida malignidad. A pesar de todo, los estudios dinámicos de captación pueden aportar información de gran interés en el proceso de caracterización de las lesiones neoformativas, ayudando a los restantes datos semiológicos habituales a diferenciar las formas malignas de las benignas en las tumoraciones de estirpe adipocítica, condroide o neural, confirmando dudas diagnósticas en determinadas lesiones benignas como el osteoma osteoide y la patología isquémica osteomuscular, permitiendo determinar con precisión el grado de respuesta a la quimioterapia, detectando con precocidad la recidiva en el seno del tumor tratado, delimitando con mayor exactitud los márgenes del tumor frente al edema peritumoral y ayudando a la planificación diagnóstica al determinar las áreas más vascularizadas y, por tanto, más probablemente malignas del tumor.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The greater temporal resolution provided in ultrafast dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging sequences makes it possible to know the physiological phenomenon of the distribution of the contrast material through a time-signal intensity curve. Analyzing these curves enables us to deduce information relevant to the vascularization and perfusion of tissues, capillary permeability, and the interstitial space in the tumor. A steep curve with early washout in a space-occupying lesion greatly increases the possibility of histological malignancy, although this type of curve is not rare in benign lesions and relatively flat curves are not rare in malignant tumors. Nevertheless, dynamic studies of the uptake of contrast material provide important information for the characterization of neoplasms that, together with the usual signs, can help to differentiate between benign and malignant tumors of adipocyte, chondroid, or neural lineage, clearing up diagnostic uncertainty in certain benign lesions such as osteoid osteoma and ischemic musculoskeletal disease. Furthermore, it enables the accurate determination of the response to chemotherapy, detecting recurrence within the treated tumor early, delimiting more precisely the margins between the tumor and peritumoral edema, and helping in diagnostic planning by determining the most vascularized areas of the tumor, which are more likely to be malignant.</p>" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3278 "Ancho" => 3035 "Tamanyo" => 514307 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores que determinan la curva de captación. En el gráfico se representa de forma esquemática la secuencia temporal que ocurre en el tejido durante el paso de contraste y los factores que determinan el período de tiempo entre la inyección del bolo intravenoso, su llegada al lecho capilar, la pendiente de ascenso durante el primer paso de contraste, la llegada al punto de equilibrio y, el lavado de contraste desde el espacio intersticial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 368 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 27429 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distintos perfiles de curva<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: plana, sin realce. Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: incremento gradual de baja pendiente. 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Lesión ósea tibial de presentación agresiva, con hipercaptación heterogénea del contraste y múltiples niveles hemáticos en su interior, que muestra una curva con perfil tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> (ascenso rápido con lavado de contraste). B) Hemangioma en relación con la musculatura tricipital (axial T2-FSE). 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B) Osteosarcoma parostal invasivo (axial T1 saturación grasa con contraste). Capta el contraste de forma difusa, con extensas calcificaciones intratumorales de patrón osteogénico, y muestra un perfil de curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (ascenso progresivo sin lavado precoz); ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3035 "Ancho" => 3062 "Tamanyo" => 829491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variaciones en la pendiente de primer paso según el grado de malignidad de una misma estirpe tumoral. A) Schwannoma (axial T2 FSE). Lesión sólida de aspecto no agresivo en la pantorrilla, con cambios quísticos en su interior. Curva con perfil tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (ascenso progresivo sin lavado de contraste). B) Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (axial T2 FSE saturación grasa). Lesión de gran tamaño y mayor heterogeneidad con cambios quísticos, en pared torácica. Perfil de curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> (ascenso rápido sin lavado de contraste). C) Liposarcoma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (coronal T1 saturación grasa con contraste). Voluminosa tumoración de partes blandas en el muslo, con septos gruesos intratumorales que captan gadolinio. Curva con perfil tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. D) Liposarcoma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (coronal T1 saturación grasa con contraste)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Infiltra la musculatura gemelar y su aspecto es más heterogéneo, con septos y nódulos tumorales hipercaptantes y, pendiente de primer paso mucho más marcada. Curva tipo V. E) Encondroma (coronal FSE T1 con contraste)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Lesión centromedular femoral no agresiva de apariencia condroide. Curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. F) Condrosarcoma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (axial T1 saturación grasa con contraste)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Lesión de origen escapular con patrón periférico de captación condroide. Curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. G) Condrosarcoma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (axial T1 saturación grasa con contraste)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Tumoración ilíaca con patrón periférico de captación condroide. Curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. H) Condrosarcoma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (axial T1 saturación grasa con contraste)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Tumoración tibial con patrón periférico de captación condroide. Curva tipo V; ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1403 "Ancho" => 2194 "Tamanyo" => 174459 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva TIC del osteoma osteoide<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La ROI centrada sobre el nidus (ROI 1) de un osteoma osteoide de tibia presenta una curva de elevada pendiente de primer paso y lavado muy precoz del contraste (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), a diferencia del perfil de captación tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> del edema medular subyacente (ROI 2); ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1757 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 265734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas TIC en la patología isquémica M-E. A) Curva plana tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en infarto muscular traumático del músculo extensor largo, con hiperemia inflamatoria en el músculo tibial anterior por complicación (piomiositis). B) Paciente con antecedentes de linfoma óseo pélvico con terapia corticoidea. La curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> sobre la lesión supraacetabular descarta recidiva local y confirma la sospecha de infarto óseo bilateral; ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 2389 "Tamanyo" => 242852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Delimitación del tumor frente al edema peritumoral mediante curva TIC. La ROI centrada sobre la masa tumoral de un condroblastoma dibuja una curva tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, claramente diferenciada del perfil tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la curva obtenida sobre el área de edema retroacetabular.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 3201 "Tamanyo" => 319314 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A-D). Aplanamiento progresivo de la pendiente de primer paso y disminución de volumen de la masa tumoral en los sucesivos controles de un paciente tratado por sarcoma de Ewing, como índice de respuesta a la quimioterapia; ppp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pendiente de primer paso.</p>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Pendiente de primer paso=(ISfinal−ISinicio)×100/(ISinicio×Tf-i)" "Fichero" => "si1.jpeg" "Tamanyo" => 2832 "Alto" => 13 "Ancho" => 354 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Benign and malignant musculoskeletal lesions: dynamic contrast-enhanced MR imaging–parametric “first-pass” images depict tissue vascularization and perfusion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.L. 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